(MMP-9) DENGAN DERAJAT DESTRUKSI TULANG PADA PENDERITA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
TIPE BAHAYA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Tesis
Oleh :
Sadri Yulius
PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Hubungan Ekspresi Matriks Metalloproteinase-9 (MMP-9) Dengan Derajat Destruksi Tulang Pada Penderita Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya
di RSUP H. Adam Malik Medan
Tesis
Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dan Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister Dalam Bidang Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Oleh :
Sadri Yulius
PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
HUBUNGAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 (MMP-9)
DENGAN DERAJAT DESTRUKSI TULANG PADA PENDERITA OMSK TIPE BAHAYA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Telah disetujui dan diterima baik oleh Komisi Pembimbing Ketua
dr. Harry A. Asroel, M.ked, Sp.T.H.T.K.L(K) NIP: 19700812199903 1 002
Anggota
Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L(K) NIP: 19460305197503 1 001
Diketahui oleh
Ketua Departemen T.H.T.K.L Plt. Ketua Program Studi T.H.T.K.L
Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L NIP: 197906202002122003
dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L(K) NIP: 196007171987101001 Dekan Program Magister Kedokteran Klinik
Ketua Program Studi
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP: 196605241992031002
Dr.dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) NIP: 197604172005012001
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah, saya panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis saya yang berjudul
“Hubungan Ekspresi Matriks Metalloproteinase-9 (MMP-9) Dengan Derajat Destruksi Tulang Pada Penderita OMSK Tipe Bahaya Di RSUP H. Adam Malik Medan” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik, konsentrasi Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan telah selesainya tesis ini, maka dengan hati yang tulus dan penuh rasa syukur, terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya saya ucapkan kepada :
Yang terhormat dr. Harry Agustaf Asroel, M.Ked, Sp.T.H.T.K.L(K), sebagai Ketua Pembimbing saya yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dengan penuh kesabaran dan perhatian, memperluas wawasan dan pengetahuan, sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Beliau telah banyak memberikan kesempatan, dukungan dan selalu memotivasi secara terus-menerus, tidak hanya pada bidang keilmuan, tapi pada semua aspek kehidupan dan bagaimana menjalani hidup serta berperilaku. Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada beliau.
Yang terhormat Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L(K), atas kesediaannya menjadi Anggota Pembimbing yang telah memberikan waktu, tenaga, pikiran untuk memotivasi dan memberikan pengarahan, memperluas keilmuan serta memberikan dukungan moril, sehingga tesis ini dapat terselesaikan.
Yang terhormat Bapak Fotarisman Zaluchu, SKM, MPH, sebagai Pembimbing Ahli yang banyak memberikan bantuan, bimbingan dan masukan dalam bidang metodologi penelitian dan statistik.
yang telah bersedia memberikan penilaian dan masukan demi sempurnanya tesis ini.
Dengan telah berakhirnya masa pendidikan magister saya, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik, konsentrasi Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik, konsentrasi Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.
Yang terhormat Ketua Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr.
Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L. dan yang terhormat Pelaksana tugas Ketua Program Studi Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L(K) yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu kepada saya dalam mengikuti Program Pendidikan Magister, konsentrasi Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sampai selesai.
Yang terhormat seluruh supervisor di jajaran Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Ramsi Lutan, Sp.T.H.T.K.L(K), dr. Yuritna Haryono, Sp.T.H.T.K.L(K), Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L(K),
Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L(K), dr. Mangain Hasibuan, Sp.T.H.T.K.L, Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L(K), dr.
Linda Irwani Adenin, Sp.T.H.T.K.L, dr. Ida Sjailandrawati Harahap, Sp.T.H.T.K.L, dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L(K), dr. Rizalina Arwinati Asnir, Sp.T.H.T.K.L(K), FICS, dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L(K), dr. Andrina Yunita Murni Rambe, Sp.T.H.T.K.L(K), dr. Harry Agustaf Asroel, M.Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K), Dr. dr. Farhat, M.Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K), FICS, Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L, dr. Aliandri, Sp.T.H.T.K.L, dr. Ashri Yudhistira, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L, FICS, Dr. dr. Devira Zahara, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K), Dr. dr. H. Raden Yusa Herwanto, M.Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K), dr. M. Pahala Hanafi Harahap, Sp.T.H.T.K.L, dr. Ferryan Sofyan, M.Kes, Sp.T.H.T.K.L, dr. Ramlan Sitompul, Sp.T.H.T.K.L, dr. Indri Adriztina, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L, dr. Yuliani Mardiati Lubis, Sp.T.H.T.K.L dan dr. Vive Kananda, Sp.T.H.T.K.L beserta yang terhormat seluruh supervisor rumah sakit jejaring yang telah banyak memberikan bimbingan dalam ilmu dan pengetahuan, baik secara teori maupun keterampilan, yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari kelak.
Sembah sujud, terima kasih dan hormat tidak terhingga serta cinta yang tak terukur saya kepada kedua orang tua Ayahanda H. Bagindo Zakirman dan Ibunda Hj. Suwarni yang dengan penuh kasih sayang membesarkan dan dengan penuh perjuangan memberikan pendidikan serta senantiasa memanjatkan doa yang tulus bagi keberhasilan saya.
Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada mereka.
Yang terhormat kedua mertua saya (Alm) H. Nasrun dan Hj. Husna yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya sehingga pendidikan ini dapat selesai.
Kepada istri tercinta dr. Mahdalena serta ketiga anak saya yang sangat saya sayangi M. Rafa Maulana Al Aziz, M. Attar Maulana Al Fathir dan Satria Maulana Oktovano Leandro, tiada kata yang lebih indah yang
ketabahan, pengertian dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya dan doa kepada ayahanda sehingga dengan penyertaan Allah Subhanahu Wa Ta’ala akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.
Kepada kakanda H. Rayendra Mayson, Hj. Azna Yuniarti, SKM, dan adinda Ufrianto Fetra, ipar saya Rina, Toni Harapan, Lina, H. Harmen, Entia Nova, Albert, Yulvina, Pepi Arianto, Emelia Dewi, dan dr. Suci Ananda. Saya mengucapkan terima kasih atas limpahan kasih sayang dan tak henti-hentinya memberikan dorongan serta doa kepada saya.
Terima kasih pada teman-teman terbaik, keluarga disaat senang dan susah, serta berjuang bersama dalam mencapai cita-cita, dr. Sarah Masita, dr. Ana Maria Manurung, dr. Agustinus HW Purba, dr. Ribka Ginting, dr. M. Budi Caecarian Lubis, dr. Jerry Tobing dan teman-teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu, baik langsung maupun tidak langsung, handai taulan dan para sejawat yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, hanya Allah Subhanahu Wa Ta’ala yang mampu memberikan balasan terbaik.
Semoga tesis ini dapat memberi sumbangan yang berharga bagi perkembangan dunia ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi orang banyak. Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberi rahmat dan hidayahNya kepada kita semua. Aamiin. Wabillahi taufiq walhidayah, wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh.
Medan, Juli 2017 Penulis
Sadri Yulius
Abstrak
Latar Belakang : Kolesteatoma merupakan suatu kista yang dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat yang berisi deskuamasi epitel keratin.
Kekambuhan berulang dan destruksi tulang merupakan gambaran yang relevan pada patofisiologi kolesteatoma, yang membuat kolesteatoma menjadi berbahaya dan sulit diobati. Studi terbaru menunjukkan bahwa variasi dalam sistem seluler terhadap produksi matriks metalloproteinase- 9 (MMP-9) berkontribusi terhadap patofisiologi kolesteatoma terutama dalam proses terjadinya erosi tulang.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan MMP-9 terhadap derajat destruksi tulang pada penderita OMSK tipe bahaya.
Metode : Penelitian bersifat analitik dengan desain cross sectional dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap sampel 40 kolesteatoma pasien untuk menilai tingkat ekspresi MMP-9 serta hubungannya dengan derajat destruksi tulang dan komplikasi.
Hasil : Dari 40 sampel kolesteatoma yang diperiksa didapatkan; proporsi terbanyak berdasarkan jenis kelamin adalah laki-laki sebanyak 27 orang (67,5%); umur 6-24 tahun sebanyak 23 penderita (57,5%); komplikasi intratemporal sebanyak 35 penderita (87,5%); destruksi derajat sedang sebanyak 19 penderita (47,5,%); ekspresi MMP-9 terbanyak adalah overekspresi (85%).
Kesimpulan : Terdapat hubungan signifikan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada OMSK tipe bahaya (p=0,000).
Kata kunci : OMSK tipe bahaya, MMP-9, imunohistokimia, destruksi tulang.
Introduction: Cholesteatoma is a cyst which is lined by stratified squamous epithelium containing keratin epithelial desquamation.
Recurrency and bone destruction is a relevant features in cholesteatoma pathophysiology, which is make cholesteatoma tend to be dangerous and difficult to treated. Recent studies have shown that variations in cellular systems of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) production contribute to the pathophysiology of cholesteatoma, especially in of bone erosion.
Objective: The aim of this study is to determine correlation between MMP-9 with bone destruction in CSOM with cholesteatoma patients.
Materials and Methods: Analytic with cross sectional design study by immunohistochemical examination of 40 samples of patient cholesteatomas to assess the level of expression of MMP-9 and its correlation with level of bone destruction.
Results: From 40 samples of cholesteatoma were examined; male found as predominan gender in 23 (67,5%) patients, ages 6-24 years old in 23 (57,5%) patients; intratemporal complication in 35 (87,5%); moderate level bone destruction in 19 (47,5,%) patients; overexpression MMP-9 in 34 (85%) patients.
Conclusion: Correlation of MMP-9 expression with bone destruction was statistically significant (p =0.000)
Keywords : CSOM with cholesteatoma, MMP-9, Immunohistochemistry, Bone Destruction.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
DAFTAR ISI ... vii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Perumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 4
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Otitis Media Supuratif Kronik ... 5
2.1.1 Etiologi OMSK ... 5
2.1.2 Klasifikasi OMSK ... 6
2.1.3 Patogenesis ... 6
2.1.4 Diagnosis ... 7
2.2 OMSK Tipe Bahaya ... 8
2.2.1 Kekerapan ... 9
2.2.2 Etiologi ... 10
2.2.3 Patogenesis Kolesteatoma ... 13
2.2.4 Stadium OMSK dengan Kolesteatoma ... 15
2.3.1 Radical Mastoidectomy ... 16
2.3.2 Modified Radical Mastoidectomy ... 25
2.3.3 Atikotomi ... 17
2.4 Matrix Metalloproteinase ... 18
2.4.1 Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) pada OMSK tipe bahaya ... 20
2.5 Anatomi Telinga Tengah ... 21
2.5.1 Membran Timpani ... 21
2.5.2 Kavum Timpani ... 22
2.5.3 Tuba Eustachius ... 22
2.5.4 Prosesus Mastoid ... 23
2.5.5 Vaskularisasi Kavum Timpani ... 23
2.6 Pemeriksaan Imunohistokimia ... 24
2.6.1 Metode Pewarnaan imunohistokimia ... 24
2.7 Kerangka Konsep/Teori ... 27
BAB III METODE PENELITIAN ... 29
3.1 Jenis Penelitian ... 29
3.2 Waktu Dan Tempat Penelitian ... 29
3.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel ... 29
3.3.1 Populasi ... 29
3.3.2 Sampel ... 29
3.3.3 Besar Sampel ... 29
3.4 Teknik Pengabilan Sampel ... 30
3.5 Variabel Penelitian ... 30
3.6 Prosedur Lengkap, Alat dan Bahan Penelitian ... 30
3.6.1 Prosedur Lengkap ... 30
3.6.2 Alat Penelitian ... 32
3.6.3 Bahan Penelitian ... 33
3.7 Teknik Pengumpuan Data ... 33
3.8 Analisis Data ... 33
3.9 Manajemen Data ... 33
3.10 Definisi Operasional ... 34
3.10.1 Umur ... 34
3.10.2 Jenis Kelamin ... 34
3.10.3 OMSK Tipe Bahaya ... 35
3.10.4 Kolesteatoma ... 35
3.10.5 Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) ... 35
3.10.6 Derajat Destruksi Tulang ... 36
3.10.7 Komplikasi OMSK Tipe Bahaya ... 37
3.11 Etika Penelitian ... 37
3.12 Kerangka Kerja ... 38
3.13 Jadwal Penelitian ... 39
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 40
4.1 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan jenis kelamin dan umur... 40
4.3 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan derajat
destruksi tulang ... 41
4.4 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan ekspresi MMP-9 ... 42
4.5 Hubungan Ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada OMSK tipe bahaya ... 42
4.6 Hubungan Ekspresi MMP-9 dengan komplikasi ... 43
BAB V PEMBAHASAN ... 44
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 53
6.1 Kesimpulan ... 53
6.2 Saran ... 53
DAFTAR PUSTAKA ... 55
LAMPIRAN ... 62
DAFTAR SINGKATAN ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR TABEL ... xiii
DAFTAR LAMPIRAN ... .xiv
DAFTAR SINGKATAN
CK Citokeratin
CT Computed Tomography
EGFR Epidermal Growth Factor Receptor
FGF Fibroblas Growth factor
HAM Haji Adam Malik
ICAM Intercelluler Adhesion Molecule
IL Interleukin
LPS Lypopolysaccharide
MCSF Macrophage Colony Stimulating
MMP Matrix Metalloproteinase
MRI Magnetic Resonance Imaging
OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
OPG Osteoprotegrin
RANK Receptor Activator Nuclear Kappa β
RANKL Receptor Activator Nuclear Kappa β Ligand
RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
RSUP Rumah Sakit Umum Pusat
TIMP Tissue Inhibitor of Metalloproteinase
TNF Tumor Necrosis Factor
TGF Tumor Growth Factor
UI Universitas Indonesia
WHO World Health Organization
Gambar 2.1 Tulang temporal bayi baru lahir ... 11
Gambar 2.2 Teori Invaginasi ... 12
Gambar 2.3 Teori Hiperplasia sel basal ... 12
Gambar 2.4 Teori invasi epitel ... 13
Gambar 5.1 Gambaran imunohistokimia ekspresi MMP-9 ... 48
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Grup MMP ... 18 Tabel 3.2 Jadwal Penelitian ... 39 Tabel 4.1 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan jenis
Kelamin dan umur ... 41 Tabel 4.2 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan
komplikasi ... 42 Tabel 4.3 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan derajat
Destruksi Tulang ... 42 Tabel 4.4 Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan ekspresi
MMP-9 ... 43 Tabel 4.5 Hubungan Ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang
pada OMSK tipe bahaya ... 43
Lampiran 1. Status Penelitian ... 62
Lampiran 2. Ethical Clearance ... 65
Lampiran 3. Data Mentah ... 66
Lampiran 4. Data Output ... 68
Lampiran 5. Personalia Penelitian ... 77
Abstrak
Latar Belakang : Kolesteatoma merupakan suatu kista yang dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat yang berisi deskuamasi epitel keratin.
Kekambuhan berulang dan destruksi tulang merupakan gambaran yang relevan pada patofisiologi kolesteatoma, yang membuat kolesteatoma menjadi berbahaya dan sulit diobati. Studi terbaru menunjukkan bahwa variasi dalam sistem seluler terhadap produksi matriks metalloproteinase- 9 (MMP-9) berkontribusi terhadap patofisiologi kolesteatoma terutama dalam proses terjadinya erosi tulang.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan MMP-9 terhadap derajat destruksi tulang pada penderita OMSK tipe bahaya.
Metode : Penelitian bersifat analitik dengan desain cross sectional dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap sampel 40 kolesteatoma pasien untuk menilai tingkat ekspresi MMP-9 serta hubungannya dengan derajat destruksi tulang dan komplikasi.
Hasil : Dari 40 sampel kolesteatoma yang diperiksa didapatkan; proporsi terbanyak berdasarkan jenis kelamin adalah laki-laki sebanyak 27 orang (67,5%); umur 6-24 tahun sebanyak 23 penderita (57,5%); komplikasi intratemporal sebanyak 35 penderita (87,5%); destruksi derajat sedang sebanyak 19 penderita (47,5,%); ekspresi MMP-9 terbanyak adalah overekspresi (85%).
Kesimpulan : Terdapat hubungan signifikan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada OMSK tipe bahaya (p=0,000).
Kata kunci : OMSK tipe bahaya, MMP-9, imunohistokimia, destruksi tulang.
Introduction: Cholesteatoma is a cyst which is lined by stratified squamous epithelium containing keratin epithelial desquamation.
Recurrency and bone destruction is a relevant features in cholesteatoma pathophysiology, which is make cholesteatoma tend to be dangerous and difficult to treated. Recent studies have shown that variations in cellular systems of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) production contribute to the pathophysiology of cholesteatoma, especially in of bone erosion.
Objective: The aim of this study is to determine correlation between MMP-9 with bone destruction in CSOM with cholesteatoma patients.
Materials and Methods: Analytic with cross sectional design study by immunohistochemical examination of 40 samples of patient cholesteatomas to assess the level of expression of MMP-9 and its correlation with level of bone destruction.
Results: From 40 samples of cholesteatoma were examined; male found as predominan gender in 23 (67,5%) patients, ages 6-24 years old in 23 (57,5%) patients; intratemporal complication in 35 (87,5%); moderate level bone destruction in 19 (47,5,%) patients; overexpression MMP-9 in 34 (85%) patients.
Conclusion: Correlation of MMP-9 expression with bone destruction was statistically significant (p =0.000)
Keywords : CSOM with cholesteatoma, MMP-9, Immunohistochemistry, Bone Destruction.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan penyakit yang sering dijumpai pada bagian penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok.
Penanganan OMSK memerlukan biaya yang tidak sedikit, meskipun di era antibiotik yang kuat saat ini. Penyakit ini umumnya dijumpai pada penderita dengan sosio ekonomi yang rendah serta di lingkungan kumuh (Memon et al, 2008; Deb & Ray, 2012).
Penyakit OMSK merupakan suatu hasil dari episode otitis media akut yang ditandai dengan keluarnya cairan terus-menerus dari telinga tengah melalui perforasi timpani dimana hal ini merupakan penyebab penting dari gangguan pendengaran (WHO, 2004). OMSK dengan atau tanpa kolesteatoma menjadi masalah kesehatan utama diseluruh dunia dan menjadi beban khususnya dinegara-negara berkembang (WHO, 2004;
Thornton et al, 2011).
Sebelumnya tingkat morbiditas dan mortalitas OMSK tinggi akibat kurangnya perhatian yang serius terhadap penyakit ini. Akan tetapi meskipun saat ini frekuensi komplikasi dari penyakit ini telah mengalami penurunan signifikan akibat efektifitas pengobatan yang diberikan, tetap saja komplikasi erosi tulang akibat penyebaran kolesteatoma dapat menyebabkan komplikasi yang fatal. OMSK dengan kolesteatoma dapat menyebar melalui telinga tengah dan mengakibatkan komplikasi intrakranial dan ekstrakranial (Baig et al, 2011).
Kolesteatoma adalah salah satu komplikasi dari OMSK yang merupakan suatu lesi non-neoplastik dari jaringan keratin (Frickmann &
Zautner, 2012). Kolesteatoma merupakan suatu epitel keratinizing stratified squamous yang dihasilkan dari pengelupasan atau deskuamasi
epitel skuamosa (Maru & Pop, 2006). Asal pembentukan awal kolesteatoma tidak dapat diketahui dengan pasti, namun kolesteatoma merupakan penyakit yang berkembang secara lambat namun pasti serta memiliki progresifitas destruktif yang tinggi sehingga dapat mendestruksi jaringan keras maupun lunak yang berada disekitarnya (Yousuf et al, 2011).
Kekambuhan berulang dan destruksi tulang merupakan gambaran yang relevan pada patofisiologi kolesteatoma, yang membuat kolesteatoma menjadi berbahaya dan sulit diobati (Maniu et al, 2014).
Kolesteatoma mungkin melibatkan osikel, pembuluh darah, saraf wajah, dan bahkan menyerang telinga bagian dalam dan intrakranial.
Kolesteatoma juga dapat menyebabkan timbulnya gangguan pendengaran, tinnitus, vertigo, kehilangan keseimbangan, dan komplikasi berat lainnya seperti meningitis, trombosis sinus sigmoid, kelumpuhan wajah, dan abses otak (Rezende et al, 2012).
Perkembangan dan proliferasi dari kolesteatoma terbentuk secara simultan dan terus menerus. Ini mungkin merupakan induksi dari pelepasan faktor-faktor dari matriks kolesteatoma oleh suatu stimulasi autokrin melalui sel-sel inflamasi dari connecting tissue (Sudhoff et al, 2000). Studi terbaru menunjukkan bahwa variasi dalam sistem seluler terhadap produksi matriks metalloproteinase (MMP) dan penghambat spesifik Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) berkontribusi terhadap patofisiologi kolesteatoma terutama dalam proses terjadinya erosi tulang (Maniu et al, 2014). Keseimbangan antara MMP dan TIMP sangat penting dalam menentukan integritas dari matriks ekstraselular (Rezende et al, 2012).
Bernal Sprekelsen dkk (2001) mencatat bahwa metalloproteinases dan fibroblast basic growth factor dapat menjelaskan aktivitas proliferasi dan sifat destruktif kolesteatoma. MMP merupakan zinc dan calsium- dependent yang disintesis endopeptidase oleh berbagai jenis sel seperti fibroblas, keratinosit, makrofag, dan sel endotel. Peningkatan kadar MMP-9, MMP-2, MMP-1, MMP-8 dan MMP-13 pada kolesteatoma telah
3
dilaporkan. MMP-9 (92 kDa) secara spesifik dapat terlihat pada area dengan infiltrasi sel inflamasi (Rezende et al, 2012).
Sampai saat ini belum ada literatur yang khusus membahas mengenai MMP-9 pada pasien OMSK tipe bahaya di rumah sakit di Indonesia. Di RSUP H. Adam Malik Medan telah dilakukan beberapa penelitian tentang ekspresi beberapa sitokin serta hubungannya dengan derajat destruksi tulang maupun terhadap komplikasi yang diakibatkan oleh kolesteatoma.
Aruan (2014) pada penelitiannnya tentang TNF-α melaporkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara eksprespi TNF-α dengan derajat destruksi tulang. Sementara itu, Novita (2014) menemukan adanya hubungan yang bermakna antara ekspresi Ki-67 terhadap derajat derajat destruksi tulang namun tidak bermakna terhadap keberadaan komplikasi.
Yarisman (2015) juga menemukan ada hubungan antara ekspresi receptor activator NF-ķβ ligand (RANKL) dengan derajat destruksi tulang dan komplikasi akibat kolesteatoma. Sampai saat ini, belum dijumpai penelitian tentang hubungan ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang dan komplikasi pada pasien dengan OMSK tipe bahaya di RSUP H.
Adam Malik Medan, sehingga peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang dan komplikasi pada pasien OMSK tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah penelitian ini yaitu: bagaimanakah hubungan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada kolesteatoma penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui hubungan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada kolesteatoma penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui karakteristik penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan jenis kelamin.
2. Untuk mengetahui karakteristik penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan umur.
3. Untuk mengetahui komplikasi pada penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
4. Untuk mengetahui derajat destruksi tulang penderita pada Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
5. Untuk mengetahui tingkat ekspresi MMP-9 pada penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
6. Untuk mengetahui apakah peningkatan ekspresi MMP-9 meningkatkan derajat destruksi tulang pada penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
7. Untuk mengetahui apakah peningkatan ekspresi MMP-9 meningkatkan komplikasi pada penderita Otitis Media Supuratif Kronik tipe bahaya di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4. Manfaat Penelitian
Penelitian ini bermanfaat antara lain:
1.4.1. Untuk memulai penelitian menjadikan ekspresi MMP-9 sebagai marker faktor prognostik kolesteatoma.
1.4.2. Dapat memberikan informasi tentang peran MMP-9 terhadap destruksi tulang pada OMSK tipe bahaya.
1.4.3. Dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya sehingga dapat ditemukan peran obat–obatan yang dapat menghambat ekspresi MMP-9 dalam penatalaksanaan OMSK tipe bahaya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea), baik terus menerus atau hilang timbul lebih dari 2 bulan. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (Helmi, 2005). WHO (2004) menentukan batasan waktu 2 minggu, sedangkan beberapa penulis lain seperti Chole & Nason (2009) serta Deb
& Ray (2012) memberikan batasan waktu lebih dari 3 bulan.
Insidens OMSK tinggi di negara berkembang, karena lingkungan yang padat, pelayanan kesehatan yang tidak memadai, higiene yang buruk, dan infeksi saluran pernafasan atas yang rekuren, nutrisi yang kurang dan polusi (WHO, 2004; Chole & Nason 2009). Prevalensi OMSK di seluruh dunia menunjukkan, beban dunia akibat penyakit ini berkisar antara 65- 330 juta penderita, 60% (39-200 juta) diantaranya mengalami gangguan pendengaran yang signifikan (WHO, 2004). Prevalensi OMSK di indonesia adalah 2,1% -5,2% (Edward, 2013; Ghanie A, 2013).
2.1.1. Etiologi OMSK
Faktor risiko pada otitis media adalah disfungsi tuba eustachius (misalnya rinosinusitis, hipertrofi adenoid, atau karsinoma nasofaring), imunodefisiensi (primer atau didapat), gangguan fungsi silia, anomali midfasial kongenital (cleft palate atau Down syndrome), dan refluks gastroesofageal. Faktor risiko yang menonjol pada OMSK adalah infeksi otitis media yang berulang dan orang tua dengan riwayat otitis media kronis dengan perawatan yang tidak baik (WHO, 2004; Chole & Nason, 2009).
Kuman yang terdapat di telinga tengah dapat masuk dari liang telinga luar melalui perforasi membran timpani ataupun melalui nasofaring.
Streptococcus pneumoniae merupakan bakteri yang terbanyak dijumpai pada otitis media akut. Pada isolasi dari otitis media kronis, kuman aerobik dan anaerobik juga terlibat pada sebagian kasus. Kuman aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (Akyıldız et al, 2013), basil gram negatif seperti Escherichia coli, Proteus species, dan Klebsiella species. Kuman anaerob yang paling sering dijumpai adalah Bacteroides spp. dan Fusobacterium spp. (WHO, 2004;
Chole & Sudhoff, 2005; Wright & Valentine, 2008; Chole & Nason, 2009).
Jamur dapat pula dijumpai pada otitis media kronis khususnya Aspergillus spp. dan Candida spp. (Chole & Nason 2009).
2.1.2. Klasifikasi OMSK
Secara umum, OMSK dapat dibagi menjadi 2 kelompok (Aboet, 2008;
Djaafar et al, 2007; Ghanie, 2013; Dhingra, 2014) :
1. OMSK tipe jinak, tipe benigna, tubo timpanal ditandai dengan perforasi membran timpani dibagian sentral.
2. OMSK tipe bahaya, tipe tulang, atau atikoantral dimana perforasi membran timpani terletak dibagian marginal terutama dibagian posterosuperior. Biasanya OMSK tipe ini disertai pertumbuhan kolesteatoma dan mengakibatkan komplikasi yang serius.
2.1.3. Patogenesis
OMSK ditandai dengan keadaan patologis yaitu inflamasi yang yang terjadi pada telinga tengah dan mastoid. Disfungsi tuba Eustachius memegang peranan penting pada otitis media akut dan otitis media kronis.
Kontraksi muskulus veli palatini menyebabkan tuba Eustachius membuka selama proses menelan dan pada kondisi fisiologik tertentu, mengalirkan sekret dari telinga tengah ke nasofaring, mencegah sekret dari nasofaring masuk ke telinga tengah dan menyeimbangkan tekanan antara telinga tengah dengan lingkungan luar (Chole & Nason, 2009).
Ada dua mekanisme perforasi kronis yang dapat menyebabkan infeksi telinga tengah yang berlanjut atau berulang: (1) Bakteri dapat mengkontaminasi telinga tengah secara langsung dari telinga luar karena efek proteksi barier fisikal membran timpani telah hilang. (2) Membran
7
timpani yang utuh secara normal menghasilkan bantalan gas, yang menolong untuk mencegah refluks sekresi nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba Eustachius. Hilangnya mekanisme protektif ini menyebabkan terpaparnya telinga tengah terhadap bakteri patogen dari nasofaring (Yates & Anari, 2008).
Bila bakteri memasuki telinga tengah melalui nasofaring atau defek membran timpani, terjadi replikasi bakteri di dalam efusi serosa. Hal ini diikuti oleh pelepasan mediator inflamasi ke dalam ruang telinga tengah.
Hiperemia dan leukosit polimorfonuklear yang mendominasi fase inflamasi akut memberi jalan pada fase kronis, ditandai dengan mediator selular mononuklear (makrofag, sel plasma dan limfosit), edema persisten dan jaringan granulasi. Selanjutnya dapat terjadi metaplasia epitel telinga tengah, dimana terjadi perubahan epitel kuboidal menjadi epitel kolumnar pseudostratified yang mampu meningkatkan sekret mukoid. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrotik, kadang-kadang membentuk adhesi terhadap struktur penting di telinga tengah. Hal ini akan mengganggu aerasi antrum dan mastoid dengan mengurangi ruang antara osikel dan mukosa yang memisahkan telinga tengah dari antrum. Obstruksi kronis menyebabkan perubahan yang ireversibel di dalam tulang dan mukosa (Chole & Nason 2009).
2.1.4 Diagnosis
Diagnosa dari OMSK dapat ditegakkan melalui anamnesa yang tepat, pemeriksaan otoskopi, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan audiologi serta pemeriksaan mikrobiologi. Gejala klinis meliputi tuli, otorhea, otalgia, obstruksi hidung, tinitus dan vertigo. Tuli dan otorea merupakan gejala yang paling umum terjadi (Chole & Nason, 2009).
OMSK ditandai oleh otorhea yang banyak dan intermiten, bila disertai dengan kolesteatoma maka menimbulkan bau busuk. Nyeri dapat terjadi sebagai tanda komplikasi intrakranial dari kolesteatoma. Gejala lainnya adalah adanya vertigo, paralisis nervus fasialis atau gejala neurologis akibat penyebaran intrakranial. Jaringan granulasi sering dijumpai pada
otitis media kronis disebabkan oleh reaksi inflamasi (Yates & Anari, 2008;
Chole & Nason, 2009).
Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk melihat perluasan penyakit dan untuk mengidentifikasi ada tidaknya kolesteatoma. Foto polos proyeksi Schuller perlu untuk melihat perkembangan pneumatisasi sel mastoid dan perluasan penyakit (Helmi, 2005), sedangkan pemeriksaan CT-Scan lebih efektif untuk menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma. Computed Tomography (CT) dianggap merupakan ”gold standard” untuk mendiagnosis kolesteatoma, namun spesifitasnya kurang untuk membedakan kolesteatoma dengan jaringan granulasi atau edema.
Pada CT-Scan, kolesteatoma terlihat sebagai lesi yang halus dan berbatas tajam, umumnya CT-Scan dilakukan tanpa kontras (Wright &
Valentine, 2008; Chole & Nason, 2009).
Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) pada kolesteatoma sangat berguna bila disangkakan terjadi komplikasi intrakranial karena keunggulannya dalam visualisasi densitas jaringan lunak. MRI juga efektif untuk mendiagnosis penyakit yang menyebar ke apeks petrosa.
Sementara itu pemeriksaan sekret telinga penting untuk menentukan jenis kuman dan menentukan pemilihan antibiotik yang tepat (Wright &
Valentine, 2008; Chole & Nason, 2009).
2.2. OMSK Tipe Bahaya
Kasus kolesteatoma telinga tengah ditemukan pertama kalinya pada tahun 1683 oleh Du Verney (Maru et al, 2006). Kata “kolesteatoma”
pertama kali perkenalkan oleh Johannes Mueller pada tahun 1838 (Maru et al, 2006; Zarandy & Rutka, 2010).
Kolesteatoma didefinisikan sebagai kista epitelial yang dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat yang berisi deskuamasi epitel keratin (Meyer et al, 2014). Dibandingkan dengan tumor, sifat epitel kolesteatoma lebih menyerupai proses penyembuhan luka. Akumulasi sel-sel debris dan keratinosit dari kolesteatoma melibatkan sistem imun seperti sel Langerhans, sel T dan makrofag (Frickmann & Zautner, 2012).
9
Secara histologi, epitel kolesteatoma memiliki lapisan yang sama dengan epitel epidermis kulit normal, yang terdiri dari empat lapisan epitel (stratum germitativum, stratum spinosum, stratum granulosum dan stratum corneum). Epitel kolesteatoma dikenal sebaga matriks kolesteatoma, yang tersusun atas epitel keratinizing stratified squamous dan lapisan perimatriks yang mengandung jaringan sub epitel penghubung longgar serta serat kolagen, fibroblas dan sel inflamasi (Alves & Ribeiro, 2004).
Sprekelsen et al (2001) sebagaimana dikutip oleh Maru & Pop (2006) menyatakan bahwa matriks dan perimatriks dibentuk oleh kolagen tipe IV, tenascin, fibronectin, b-FGF dan metalloproteinase.
2.2.1. Kekerapan
Angka pasti dari prevalensi tidak diketahui, angka kolesteatoma didapat berkisar 10% dari penderita OMSK. Secara umum, angka kejadian kolesteatoma tergolong rendah, Chole & Nason (2009) menyebutkan insiden kolesteatoma berkisar antara 3-12 kasus per 100.000 populasi.
Chole & Sudhoff (2005) menemukan insiden tahunan pada anak-anak sebesar 3 per 100.000 sedangkan pada dewasa 12,6 per 100.000. Jenis kelamin lebih didominanasi laki- laki dibanding perempuan. Baig et al (2011) menemukan sebanyak 10,6% kasus OMSK merupakan tipe bahaya dan sebanyak 30% memiliki komplikasi ke ekstrakranial dan 4%
memiliki komplikasi ke intrakranial. Rout et al (2014) menemukan sebanyak 210 penderita OMSK dengan perforasi sentral ternyata 7 diantaranya memiliki kolesteatoma. Gailardin et al (2012) menemukan sebanyak 113 penderita OMSK dengan kolesteatoma ternyata 53 pasien memiliki kolesteatoma yang berada didaerah medial atik, 7 pasien didaerah lateral atik, 43 pasien berada didaerah retrotimpanum dan 10 pasien didaerah cavum timpani epidermois (Chole & Sudhoff, 2005; Chole
& Nason, 2009; Baig et al 2011; Rout et al., 2014).
Di Indonesia tepatnya di RSUD Soetomo Surabaya, penelitian yang dilakukan oleh Wisnusubroto (2003) menemukan bahwa sebanyak 298 (56,1%) penderita OMSK dengan kolesteatoma telah dilakukan operasi mastoidektomi radikal. Masih di tahun yang sama, penelitian yang
dilakukan oleh Suryanti menemukan 331 penderita OMSK yang berobat di RSUD Soetomo Surabaya periode Januari - Desember 2002.
Di RSUP H. Adam Malik Medan, Nora (2011) menemukan penderita OMSK dengan kolesteatoma yang berkunjung di departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan periode 1 Januari 2009 – 31 Desember 2009 adalah sebanyak 47 penderita. Siregar (2013) menemukan sebanyak 119 pasien OMSK dengan kolesteatoma Departemen THT-KL RSUP. H. Adam Malik Medan periode 1 Januari 2006 - 31 Desember 2010.
2.2.2. Etiologi
Etiologi kolesteatoma masih belum diketahui secara pasti dan masih menjadi perdebatan (Dhingra, 2014).
Secara umum kolesteatoma dapat dibagi menjadi : 1. Kolesteatoma Kongenital
Kolesteatoma kongenital pertama kali ditemukan oleh Darlacki dan Clemis sebagai suatu sisa dari jaringan epitel embrionik didalam telinga tanpa perforasi membran timpani dan tanpa riwayat infeksi telinga tengah sebelumnya (Chole & Nason 2009; Dhingra, 2014; Meyer et al, 2014).
Patogenesis kolesteatoma kongenital masih belum diketahui secara pasti dan masih menjadi perdebatan. Ada beberapa teori patogenesis kolesteatoma kongenital :
a. Teori Migrasi
Aimi (1983) mengemukakan bahwa anulus timpanikus mempunyai peranan yang penting dalam mengatur proliferasi dan migrasi dari kulit liang telinga selama masa perkembangan janin. Hilangnya barrier yaitu jaringan ikat dari anulus timpanikus menyebabkan lapisan ektodermal bermigrasi dari liang telinga ke telinga tengah dan membentuk kolesteatoma (Persaud et al, 2007; Fukuda et al, 2011).
b. Teori Kontaminasi Cairan Amnion
Northrop et al (1986) menyatakan bahwa kolesteatoma kongenital berkembang dari inokulasi telinga tengah dengan sel-sel epidermal yang ada di cairan amnion, yang memasuki anterosuperior
11
mesotimpanum melalui tuba Eustachius (Persaud et al, 2007; Maniu et al, 2014).
Gambar 2.1. Tulang temporal bayi baru lahir, menunjukkan cavum timpani terisi oleh cairan amnion (Maniu et al, 2014)
c. Teori Inklusi
Tos (2000) menyatakan bahwa pada kondisi inflamasi yang berulang, terdapat peningkatan risiko terjadinya retraksi, perlekatan dan pelepasan membran timpani dari tulang-tulang pendengaran. Pada proses pelepasan membran timpani, beberapa sel dari membran timpani menjadi terperangkap pada kavum timpani dan membentuk kolesteatoma (Persaud et al, 2007).
d. Teori Pembentukan Epidermoid
Teed (1936) menyatakan penebalan lapisan ektodermal epitel berkembang di dekat ganglion genikulatum, di arah medial dari leher maleus. Massa epitel ini segera mengalami involusi menjadi lapisan telinga tengah yang matur. Jika gagal mengalami involusi, epitel ini menjadi sumber dari kolesteatoma kongenital (Persaud et al, 2007;
Maniu et al, 2014).
2. Kolesteatoma di dapat / Acquired Cholestatoma
Kolesteatoma telinga tengah yang didapat bisa terbentuk dari dua mekanisme; retraction pocket dan kolesteatoma sekunder. Kolesteatoma yang terbentuk dari retraction pocket dikenal dengan primary acquired cholesteatoma.
Beberapa teori telah mengemukakan patofisiologi dari kolesteatoma primer atau attic retraction kolesteatoma ini, termasuk teori invaginasi dari pars flaksida, basal sel hiperplasia, otitis media efusi, dan perforasi pars flaksida disertai dengan pertumbuhan epitel (Meyer et al, 2014).
a. Kolesteatoma Didapat Primer 1. Teori Invaginasi
Teori ini didukung oleh penelitian dari Aschof pada tahun 1897 dan Wittmack pada tahun 1933. menyatakan invaginasi membran timpani dari atik atau pars tensa regio posterosuperior membentuk retraction pocket. Kemudian pada tempat ini terbentuk matriks dari kolesteatoma berupa sel-sel epitel yang tertumpuk pada tempat tersebut (Meyer, 2006; Fukuda et al, 2011; Dhingra, 2014)
Gambar 2.2. Teori invaginasi (Dhingra, 2014) 2. Teori Hiperplasia Sel Basal (Teori Ruedi)
Terdapat hiperplasia pada lapisan sel basal pars flaksida yang dipicu oleh infeksi telinga tengah pada masa anak-anak. Perluasan kolesteatoma kemudian menembus pars flaksida yang membentuk perforasi attik (Karnik, 2011; Dhingra, 2014; Meyer et al, 2014).
Gambar 2.3. Teori Hiperplasia sel basal (Dhingra, 2014) 3. Teori Otitis Media Efusi
Bluestone dan Klein (1990) menyatakan bahwa pada anak dengan retraksi di regio atik, tuba eustachius lebih sering berkontraksi daripada dilatasi ketika menelan. Tekanan negatif di kavum timpani yang disebabkan oleh disfungsi tuba eustachius dapat menyebabkan retraksi dari pars flasida dan menyebabkan penumpukan debris (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
13
4. Teori Invasi Epitel
Epitel skuamosa pada kulit liang telinga luar dan membran timpani bagian luar bermigrasi ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
Gambar 2.4. Teori invasi epitel (Dhingra, 2014).
b. Kolesteatoma Didapat Sekunder 1. Migrasi Epitel Skuamosa
Epitel skuamosa berkeratinisasi pada liang telinga luar bermigrasi ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani. Sehingga terjadi penumpukan debris-debris sel epitel yang akan menjadi kolesteatoma (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
2. Teori Metaplasia Skuamosa
Epitel dari bagian attic mengalami metaplasia keratinizing skuamosa diakibatkan oleh infeksi. Infeksi kronik diketahui menjadi penyebab dari terjadinya metaplasia. Metaplasia juga ditunjukkan pada kasus otitis media efusi (Meyer, 2006; Fukuda et al, 2011; Dhingra, 2014).
3. Implantasi
Kolesteatoma terjadi akibatimplantasi iatrogenik dari kulit ke telinga tengah atau membran timpani akibat operasi, benda asing atau trauma ledakan (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
2.2.3. Patogenesis Kolesteatoma
Meskipun epitel keratinizing stratified squamous telah diketahui sebagai substrat patologis pada kolesteatoma, pemahaman tentang patogenesis kolesteatoma masih sangat terbatas. Berbagai macam model binatang percobaan telah dipakai sejauh ini sebagai dasar untuk mengetahui proses dasar dari patogenesis penyakit ini (Frickmann &
Zautner, 2012).
Studi dan penelitian yang dipubilkasikan akhir – akhir ini menunjukkan banyak data tentang biologi kolesteatoma. Namun masih banyak pertanyaan yang belum terjawab. Meskipun kolesteatoma merupakan proses hiperproliferatif, namun tidak menunjukkan sifat seperti neoplasia dimana tidak dijumpai metastase dan perubahan genetik (Maniu et al, 2014).
Albino et al (2006) sebagaimana yang dikutip oleh Morales et al (2007) menyimpulkan bahwa: (1) Terbentuknya kolesteatoma tidak berhubungan dengan faktor genetik, yang menjadikannya berbeda dengan keganasan. (2) Induksi terhadap hiperproliferasi sel pada basal epidermis dari kolesteatoma mengimplikasikan suatu respon idiopatik yang potensial, yang berasal rangsangan baik dari dalam maupun luar, melalui produksi sitokin oleh sel-sel pro inflamasi. (3) Bakteri dapat memicu proses terbentuknya kolesteatoma. (4) Sejauh ini, tidak dijumpai perbedaan komposisi molekular maupun selular pada jenis kolesteatoma yang berbeda, baik pada kolesteatoma kongenital, primer, sekunder maupun kolesteatoma rekuren.
Beberapa peneliti telah mempelajari kolesteatoma untuk menemukan etiopatogenesis penyakit yang tetap masih kontroversial ini. Banyak studi yang menggunakan metode imunohistokimia untuk menganalisis sitokin dan perannya dalam etiopatogenesis dari kolesteatoma (Alves & Ribeiro, 2004). Alves et al (2012) meneliti tentang ekspresi EGFR pada 50 pasien dengan kolestatoma dan menemukan peningkatan ekspresi EGFR pada 44 pasien dengan kolesteatoma. Shudoff dkk (2010) menemukan peningkatan ekspresi VEGF pada kolesteatoma dibandingkan dengan kulit liang telinga normal.
Inflamasi merupakan suatu bentuk respon imun tubuh terhadap luka ataupun iritasi. Hal yang sangat berperan terhadap proses ini adalah mediator inflamasi seperti protein, peptida, glikoprotein, sitokin, asam arakidonat, dan nitrit oksida (Jung et al, 2002). Sitokin merupakan suatu protein yang diproduksi oleh berbagai sel sebagai respon terhadap proses inflamasi dimana sel inflamasi yang terbanyak dijumpai adalah limfosit dan
15
makrofag. Sitokin diproduksi oleh banyak sel pada tubuh kecuali eritrosit, sebagai bentuk inisial respon imun yang dapat menstimulasi respon tubuh terhadap inflamasi termasuk penyembuhan luka dan proses remodeling jaringan (Alves & Ribeiro, 2004).
Inflamasi menyebabkan proliferasi sel dan berhubungan dengan terjadinya peningkatan ekspresi dari enzim litik dan sitokin, termasuk asam arakidonat, Intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand (RANKL), Interleukin-1,-2,dan -6 (IL-1, IL-2, IL-6), Matriks Metalloproteinase -2 dan -9 (MMP-2, MMP-9) dan juga Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α) (Juhn et al, 2008;
Frickmann & Zautner, 2012). Interleukin-1 (IL1) diproduksi terutama oleh makrofag. IL-1 menstimulasi terjadinya resorbsi tulang melalui peningkatan sel prekusor osteoklas. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) yang juga dikenal sebagai cachectin, juga diproduksi oleh makrofag dan dapat menginduksi produksi kolagenase dan prostaglandin serta bersifat kemotaktik terhadap sel inflamasi. Epidermal growth factor (EGF), merupakan polipeptida yang dapat memicu proliferasi sel,fibroblas dan angiogenesis. Sitokin lain yang juga dapat dijumpai adalah Transforming Growth Factor-Alpha (TGF-α) dan Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β) (Juhn et al, 2008).
2.2.4. Stadium OMSK Tipe Bahaya
Menurut Japan Otological Society (JOS) seperti yang dikutip oleh Hashimoto-Ikehara et al. (2011), kolesteatoma memiliki stadium :
• Stadium I : Kolesteatoma tidak meluas melebihi daerah atik
• Stadium II : Kolesteatoma meluas melebihi daerah atik
• Stadium III : Sejumlah kolesteatoma yang menyebabkan sedikitnya satu komplikasi di bawah ini:
1. Kelumpuhan saraf fasialis 2. Komplikasi intrakranial 3. Fistel labirin
4. Defek luas pada liang telinga luar
5. Ganguan pendengaran sensorineural berat 6. Adhesi total pada membran timpani
Kuczkowski et al. (2011) membagi derajat destruksi tulang akibat kolesteatoma menjadi :
a. Ringan : erosi skutum dan osikel.
b. Sedang : destruksi tegmen dan seluruh osikel.
c. Berat : destruksi seluruh osikel, tulang labirin, kanalis fasialis dan liang telinga luar.
Derajat invasi kolesteatoma dan jaringan granulasi dibagi atas:
1. Meliputi 1 area: epitimpanum atau mesotimpanum
2. Meliputi 2 area: epitimpanum atau mesotimpanum dan antrum 3. Meliputi 3 area: mesotimpanum, epitimpanum dan antrum.
2.2.5. Komplikasi Akibat Kolesteatoma
Secara garis besar, komplikasi dari kolesteatoma dibagi menjadi komplikasi intratemporal dan intrakranial :
A. Infeksi intra temporal :
1. Konduktif dan sensorineural hearing loss 2. Paralisis nervus fasialis
3. Fistel labirin 4. Petrositis 5. Mastoiditis B. Infeksi intra kranial :
1. Meningitis 2. Epidural abses 3. Abses otak
4. Empyema subdural 5. Trombosis sinus sigmoid 6. Hidrosefalus otitis
2.3. Penatalaksanaan OMSK Tipe Bahaya 2.3.1. Radical Mastoidectomy
Operasi ini ditujukan untuk eradikasi penyakit sebaik-baiknya. Pada cara ini dilakukan pembersihan total sel-sel mastoid di sudut sino dura, di daerah segitiga Trautmann, disekitar kanalis fasialis, di sekitar liang telinga yaitu prosesus zigomatikus, juga di prosesus mastoideus sampai
17
ke ujung mastoid, kemudian membuang inkus dan maleus, hanya stapes atau sisa stapes yang dipertahankan, sehingga membentuk kavitas yang merupakan gabungan rongga mastoid, kavum timpani dan liang telinga.
Mukosa kavum timpani juga dibuang seluruhnya, muara tuba eustachius ditutup dengan tandur jaringan lunak. Kerugian cara ini adalah kesulitan rekonstruksi membran timpani, sehingga terdapat kesulitan dalam usaha memperbaiki pendengaran penderita namun dengan teknik ini dapat dicapai suatu safe ear. Untuk kasus kolesteatoma yang lebih lanjut dengan perluasan yang hebat, mastoidektomi radikal perlu dipertimbangkan tanpa melihat kemungkinan mempertahankan fungsi pendengaran (Chole & Nason, 2009).
2.3.2. Modified Radical Mastoidectomy
Modified Radical Mastoidectomy adalah operasi untuk eradikasi penyakit sehingga epitimpani, antrum mastoid dan liang telinga menjadi suatu rongga yang berhubungan langsung dengan dunia luar melalui meatus akustikus eksternus. Tindakan ini seperti mastoidektomi radikal, kecuali tetap mempertahankan osikel dan membran timpani yang ada untuk mempertahankan fungsi transformasi suara. Teknik operasi ini adalah dengan membersihkan seluruh rongga mastoid, merendahkan dinding posterior liang telinga, dan diikuti dengan tindakan timpanoplasti.
Dengan operasi ini fungsi pendengaran dapat dipertahankan. Indikasi operasi ini adalah adanya kolesteatoma di atik dan antrum dengan mesotimpanum normal dan defek hanya pada pars flaksida (Chole &
Nason, 2009).
2.3.3. Atikotomi
Kolesteatoma yang terbatas hanya pada regio atik dapat di angkat dengan prosedur atikotomi. Atikotomi dikenal juga sebagai epitimpanotomi atau timpanotomi anterior adalah tindakan membuka atap kavum timpani dengan tetap menjaga keutuhan dinding liang telinga dan daerah skutum serta tulang-tulang pendengaran (Helmi, 2005; Chole & Nason, 2009).
2.4. Matriks metalloproteinase (MMP)
Matriks metalloproteinase (MMP) pertama kali diidentifikasi pada vertebra oleh Jerome Gross dan Charles M. Laepiere pada tahun 1962 yang meneliti degradasi kolagen tripel-helical selama metamorfose kecebong (Krizkova et al, 2011).
Matrix metalloproteinase (MMP), yang juga dikenal dengan matrixin, adalah keluarga dari Zn-dependent endopeptidase, yang pada pH normal, bertanggung jawab terhadap proses degradasi berbagai jenis protein seperti kolagen, elastin, gelatin, matriks glikoprotein dan proteoglikan pada matriks intraseluler dan membran basal (Verma & Hansch, 2007).
MMP disekresikan oleh bermacam connective tissue dan sel pro inflamasi termasuk sel fibroblas, osteoblas, keratinosit, makrofag, neutrofil, limfosit dan sel endotel (Khasigov et al, 2001; Verma & Hansch, 2007; Maniu et al, 2014).
Sejauh ini, terdapat 26 jenis MMP berbeda yang berhasil diidentifikasi pada manusia termasuk data dan struktur primer masing-masing (Amalinei et al, 2007). Berdasarkan struktur primer, spesifikasi substrat dan lokasi sel, enzym- enzym ini dapat dibagi setidaknya menjadi 6 sub famili sebagaimana yang dapat dilihat pada tabel 1:
Enzim MMP
Kolagenase - Kolagenase-1 - Kolagenase-2 - Kolagenase-3
MMP-1 MMP-2 MMP-13 Gelatinase
- Gelatinase-A - Gelatinase-B
MMP-2 MMP-9 Stromelysin
- Stromelysin–1 (progelatinase) - Stromelysin–2
- Stromelysin–3
MMP-3 MMP-10 MMP-11 Matrilysin
- Matrilysin–1 (uterine matrilysin) - Matrilysin–2 (endometase)
MMP–7 MMP–26 Membrane-type MMPs Transmembrane
- MT1–MMP - MT2–MMP
MMP–14 MMP–15
19
- MT3–MMP - MT5–MMP - MT4–MMP
- MT6–MMP (leukolysin)
MMP–16 MMP–24 MMP–17 MMP–25 MMP Lainnya
- Macrophage elastase - RASI–1
- Enamelysin
- XMMP (Xenopus)/Cy–MMP (Cynops)
- Femalysin - CA–MMP - CMMP (Gallus) - Epilysin
MMP–12 MMP–19 (MMP–18)
MMP–20 MMP–21 (MMP–23A)
MMP–22 (MMP–23B)
MMP–23 MMP–27 MMP–28 Tabel 2.1. Grup MMP ( Amilinei et al, 2007)
Secara fisiologis, enzym tersebut berperan pada remodelling jaringan seperti pada perkembangan embrio, angiogenesis, ovulasi, pertumbuhan payudara dan pada proses penyembuhan luka (Amilinei, 2007; Decock et al, 2008). Dalam keadaan normal, aktifits MMP dikendalikan oleh sel endogen spesifik Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs).
Hilangnya kontrol terhadap regulasi tersebut dapat menimbulkan berbagai keadaan seperti artritis, arterosklerosis, aneurisma, nefritis, radang jaringan lunak, dan fibrosis (Bode et al, 1999). Pada kondisi fisiologis maupun patologis, ekspresi MMP akan cepat terangsang ketika remodelling jaringan diperlukan (Decock et al, 2008).
Pada penyakit keganasan, MMP telah diketahui memiliki peranan penting terhadap proliferasi, migrasi, invasi dan metastasis berbagai jenis kanker pada manusia karena MMP juga dapat diproduksi oleh sel tumor dan/atau sel stroma disekitar sel tumor tersebut (Stark et al, 2007; Decock et al, 2008).
Aktivitas MMP diatur pada tiga tahap yaitu transkripsi, aktivasi zimogen prekursor dan inhibisi oleh inhibitor terutama Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) (Amalinei, 2007). TIMP terdiri dari empat anggota dan berperan kuat dalam mengatur mekanisme aktivasi dan fungsi MMP. TIMP-1 dapat menghambat kolagenase MMP-3 dan
gelatinase. TIMP-2 mengikat MMP-2 dan juga menghambat aktivitas MMP-1, MMP-3, MMP-7 dan MMP-9 (Chen et al, 2011).
2.4.1. Matriks metalloproteinase-9 (MMP-9) pada OMSK tipe bahaya MMP-9 (92-kDa gelatinase) pertama kali disaring dari makrofag manusia (Vasala, 2008). Dari keseluruhan jenis MMP yang telah ditemukan sampai saat ini, jenis gelatinase dalam hal ini MMP-2 dan MMP-9 merupakan enzim yang utama dalam perannya sebagai enzim yang mendegradasi kolagen tipe IV, V, VII, X, XI dan XIV, gelatin dan elastin (Khasigov et al, 2001; Amalinei 2007; Chen et al, 2011).
MMP-2 dan MMP-9 adalah enzim yang paling banyak diteliti karena sangat berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan sel kanker (Decock et al, 2008). Ekspresi MMP-2 dan MMP-9 mempunyai peranan dalam karakter invasi sel melalui kemampuannya untuk mendegradasi kolagen tipe IV yang merupakan komponen utama membran basal (Yoshizaki et al, 1998).
OMSK dengan kolesteatoma memiliki karakteristik berupa terjadinya destruksi struktur telinga tengah maupun dalam melalui resorbsi tulang secara terus menerus yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan berbagai komplikasi lainnya. saat ini telah disepakati bahwa resorbsi dan destruksi tulang disebabkan oleh aktifitas lokal dari osteoklas (Juhasz et al, 2009). Pada tahun 1969, Abramson melaporkan keterlibatan kolagenolisis pada kolesteatoma untuk pertama kalinya (Schonermark et al, 1996). Pada kolesteatoma, beberapa studi menerangkan bahwa ketidakseimbangan fungsi pengaturan MMP dan peningkatan ekspresi MMP secara keseluruhan dan berkurangnya inhibisi dari TIMP menyebabkan kerusakan pada matriks ekstraseluler (Maniu et al, 2014).
Isoenzym spesifik pada kolesteatoma (MMP-2, MMP-3 dan MMP-9) pertama kali diidentifikasi pada tahun 1996 melalui pemeriksaan imunohistokimia. Bernal et al (2001) menyatakan bahwa MMP dan fibroblast basic growth factor dapat menjelaskan sifat destruksi dan proliferasi kolesteatoma. Zhu et al (2001) mempublikasikan studi yang
21
melibatkan kolesteatoma dan kanker telinga tengah. Mereka berpendapat bahwa perubahan antara metalloproteinase dan inhibitornya menjadi alasan dibalik aktifitas resobsi tulang pada kolesteatoma dan kanker telinga tengah. Jazionek et al (2008) menemukan tingkat aktifitas yang signifikan pada MMP-9 (92-kDa) dibanding pada kulit liang telinga normal dengan pemeriksaan zymography. Schmidt et al (2001) juga menemukan peningkatan ekspresi MMP-9 dibandingkan dengan kulit liang telinga normal.
Pada kolesteatoma, gelatinase memainkan perannya melalui pembersihan pada bagian osteoid pada permukaan tulang sehingga memicu aktivasi dari osteoklas (Schmidt et al, 2001).
2.5. Anatomi Telinga Tengah
Secara anatomi telinga dibagi atas 3 yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam (Dhingra, 2014). Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani dengan badan kapsul dari labirin pada daerah petrosa dari tulang temporal yang dimana terdapat rantai tulang pendengaran. Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba eustachius, dan prosesus mastoid. (Wright & Valentine, 2008; Gacek 2009; Dhingra, 2014) .
2.5.1. Membran timpani
Membran timpani membentuk dinding lateral kavum timpani dan memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Membran timpani berbentuk bulat dan mempunyai ukuran vertikal kira-kira 9-10 mm, horizontal 8-9 mm, tebal ± 0,1 mm (Wright & Valentine 2008; Dhingra, 2014).
Membran timpani secara anatomi terdiri dari 2 bagian yaitu pars tensa terletak di bagian bawah, tegang dan lebih luas, serta pars flaksida (membran Shrapnell) di bagian atas yang lebih tipis karena mengandung sedikit lapisan fibrosa (Gacek, 2009).
Secara histologis membran timpani terdiri dari tiga lapisan, yaitu (Gulya, 2003; Menner, 2003; Wright & Valentine 2008; Dhingra 2014) :
1. Lapisan luar (stratum kutaneum) yaitu: lapisan epitel yang berasal dari liang telinga luar.
2. Lapisan mukosa (stratum mukosum) yang berasal dari mukosa telinga tengah.
3. Lapisan fibrosa (lamina propria) terletak diantara stratum kutaneum dan stratum mukosum.
2.5.2. Kavum timpani
Kavum timpani merupakan suatu ruang yang terletak diantara membran timpani dan telinga dalam. Kavum timpani adalah suatu ruang bikonkaf dengan diameter vertikal dan antero-posteriornya sekitar 15 mm dan diameter transversal 2-6 mm, yang mempunyai 6 dinding, yang dibatasi oleh (Helmi 2005; Wright & Valentine 2008; Lee, 2008). :
1. Dinding atas, dibatasi oleh tulang yang tipis yang disebut tegmen timpani, kadang-kadang mengalami dehisensi.
2. Dinding bawah, dibentuk oleh tulang tipis yang membatasi kavum timpani dari bulbus vena jugularis.
3. Dinding lateral, dibentuk terutama oleh membran timpani.
4. Dinding anterior, berhubungan dengan m. tensor timpani, ostium tuba Eustachius, dan dinding dari karotis.
5. Dinding medial, memisahkan kavum timpani dari telinga dalam.
Pada dinding medial terdapat promontorium yang merupakan lingkaran basal koklea. Pada bagian belakang bawah dinding media ini terdapat fenestra koklea (rotundum), dan pada bagian belakang atas terdapat fenestra ovale.
6. Dinding posterior, bagian atas berhubungan dengan sellulae mastoideus melalui aditus ad antrum.
Dalam kavum timpani terdapat tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain terdiri dari maleus, inkus dan stapes yang menghubungkan membran timpani dengan foramen ovale (Helmi 2005;
Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
2.5.3. Tuba Eustachius
Tuba Eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah, yang bertanggung jawab dalam mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan atmosfir
23
(Poe & Gopen, 2009). Kestabilannya oleh karena adanya kontraksi muskulus tensor veli palatini dan muskulus levator veli palatini pada saat mengunyah dan menguap. Tiga perempat medial merupakan tulang rawan yang dikelilingi oleh jaringan lunak, jaringan adiposa dan epitel saluran nafas (Menner, 2003; Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
Tuba Eusthacius memiliki ukuran 17-18 mm pada bayi baru lahir serta tumbuh menjadi 35 mm pada saat dewasa. Tuba Eusthacius memiliki tekanan 200-300 mmH2O (Gulya, 2003; Lee, 2008).
2.5.4. Prosesus mastoid
Pneumatisasi mastoid ternyata saling berhubungan dan drainasenya menuju aditus ad antrum. Terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik atau selular, diploik dan sklerotik atau aselular (Dhingra, 2014). Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi, pada tipe sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali, sedangkan pada tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal (Wright & Valentine 2008; Gacek 2009;
Dhingra, 2014).
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid yang terletak tepat di belakang epitimpani. Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum dengan epitimpani. Lempeng dura merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih keras dari tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan duramater, sedangkan yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis disebut lempeng sinus. Sudut sinodura dapat ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya sel pneumatisasi mastoid di bagian superior inferior lempeng dura dan posterior superior lempeng sinus (Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
2.5.5. Vaskularisasi kavum timpani
Telinga tengah dan mastoid diperdarahi oleh kumpulan cabang ateri yang berbeda dari sistem karotis eksterna. Cabang arteri ke ruang telinga tengah adalah cabang timpani anterior dari arteri maksilaris interna, yang
masuk melalui fisura petrotimpani dan berjalan sepanjang tuba Eustachius dan kanalis semisirkularis menuju tensor timpani. Arteri meningea media bercabang menjadi arteri petrosus superfisialis yang berjalan bersama nervus petrosus superfisialis mayor dan memasuki kanalis fasialis di hiatus. Anastomosis pembuluh darah ini dengan cabang arteri aurikularis posterior, arteri stilomastoideus, yang memasuki kanalis fasialis di bagian inferior melalui foramen stilomastoideus. Cabang arteri stilomastoideus meninggalkan kanalis Fallopian dan berjalan melalui kanalikulus bersama nervus korda timpani untuk memasuki telinga tengah. Akhirnya, arteri timpani inferior, cabang dari arteri faringeal asenden, memasuki telinga tengah melalui kanalikulus timpani di dalam hipotimpani dengan cabang timpani dari nervus ke sembilan (Helmi, 2005; Gacek, 2009).
2.6. Pemeriksaan Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia dapat memberi informasi mengenai kandungan berbagai unsur molekul di dalam sel normal maupun sel neoplastik. Dasar dari pemeriksaan ini adalah pengikatan antigen (yang terkandung dalam sel) dengan antibodi spesifiknya yang diberi label chromogen. Teknik ini diawali dengan prosedur histoteknik yaitu prosedur pembuatan irisan jaringan (histologi) untuk diamati di bawah mikroskop.
Irisan jaringan yang didapat kemudian memasuki prosedur imunohistokimia (Hardjolukito & Endang 2005).
Imunohistokimia menjadi teknik pilihan untuk menentukan petanda- petanda biologik tersebut karena relatif mudah, murah dan dapat diterapkan pada sediaan rutin histopatologik. Namun demikian perlu diperhatikan sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, dimana pengaruh faktor-faktor tersebut dimulai dari tahap pembedahan, pengolahan jaringan hingga penilaian hasil pulasan (Hardjolukito & Endang, 2005).
2.6.1. Metode pewarnaan imunohistokimia
Prinsip dari metode imunohistokimia adalah perpaduan antara reaksi imunologi dan kimiawi, dimana reaksi imunologi ditandai adanya reaksi
25
antara antigen dengan antibodi, dan reaksi kimiawi ditandai adanya reaksi antara enzim dengan substrat (Sudiana & Ketut 2005).
Pemeriksaan imunohistokimia dimaksudkan untuk mengenali bahan spesifik tertentu didalam jaringan dengan menggunakan antibodi dan sistem deteksi yang memungkinkan untuk mengenali bahan spesifik tersebut secara visual (Sudiana & Ketut 2005).
Antibodi bereaksi terhadap determinan dari antigen yang berada dalam bahan spesifik yang diperiksa. Antibodi-antibodi ini akan berikatan dengan bahan dalam jaringan, dan antibodi-antibodi ini diketahui dengan menggunakan antibodi-antibodi lain yang dirancang untuk mengenal immunoglobulin tersebut dari spesies-spesies yang terekspos dengan bahan asli atau original (Sudiana & Ketut 2005).
Antibodi-antibodi penentu (anti-antibodi dari spesies lain) ini ditempeli (tagged) dengan beberapa molekul pelapor (reporter molecule) misalnya fluorecein atau enzim yang dapat mengkatalisa reaksi selanjutnya menuju produk yang dapat dilihat (Sudiana & Ketut 2005).
Pewarnaan imunohistokimia pada dasarnya ada dua macam metode yaitu (Sudiana & Ketut 2005):
a. Metode direct
Pada metode ini antibodi monoklonal yang digunakan untuk mendeteksi suatu marker pada sel, langsung di label dengan suatu enzim.
b. Metode indirect
Pada metode imunohistokimia indirect, antibodi monoklonal yang digunakan untuk mendeteksi suatu marker pada sel, tidak dilabel dengan suatu enzim. Antibodi ini dikenal dengan sebutan antibodi primer. Namun pada metode ini bukan berarti tidak membutuhkan antibodi yang dilabel enzim. Hal ini tetap dibutuhkan tetapi yang dilabel adalah antiimunoglobulin, dalam imunohistokimia indirect dikenal dengan sebutan antibodi sekunder. Untuk melabel antibodi sekunder dapat dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung.
Secara langsung artinya antibodi sekunder telah terlabel oleh suatu
enzim. Sedangkan secara tidak langsung artinya pelabelan antibodi sekunder dengan suatu enzim adalah menggunakan suatu bahan perantara (kombinasi) seperti : biotin-streptavidin atau biotin-avidin.
27
2.7. Kerangka Konsep / Teori
= variabel yang diperiksa
Bakteri ↑, Biofilm ↑, Granulasi Inflamasi Kronis, Hiperplasia jaringan
Respon imun seluler ↑:
T-Limfosit, Makrofag, Sel Langerhans, sel Mast
Degradasi matriks ekstra seluler tulang
Resorbsi tulang ↑
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya/
Kolesteatoma
Komplikasi
Intrakranial Intratemporal
Ekspresi Matrix Metalloproteinase (MMP-9) ↑
Pertumbuhan Kolesteatoma ↑ Proliferasi epitel ↑,
Angiogenesis ↑ Aktivasi osteoklas ↑
Sitokin proinflamasi ↑ : Asam Arakidonat, ICAM, RANKL,
IL-1,-2,-6, TNF-α, EGF, VEGF, TGF- α, TGF-β, Ki-67 Regulasi TIMP
Destruksi tulang ↑
Ringan Sedang Berat
Pada OMSK dengan kolesteatoma terjadi akumulasi sel debris dan keratinosit diinvasi oleh sel-sel sistem imun termasuk sel Langerhans, sel- T dan makrofag. Proses ini distimulasi oleh proliferasi epitel yang tidak seimbang, diferensiasi dan maturasi keratinosit dan pemanjangan apoptosis. Migrasi sel digantikan oleh hiperplasia dalam kondisi inflamasi.
Inflamasi yang mendorong proliferasi epitel berhubungan dengan peningkatan ekspresi enzim litik dan sitokin termasuk asam arakidonat, Intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Receptor Activator Of Nuclear Factor Kappa-β Ligand (RANKL), EGFR, VEGF, Interleukin-1, 2 dan 6 (IL- 1, IL-2, IL-6), Matriks Metalloproteinase-2 dan 9 (MMP-2, MMP-9) dan Tumor Necrosis Factor Alpha yang sebagian diinduksi oleh antigen bakterial termasuk endotoksin seperti lipopolisakarida. Sel mast banyak terdapat pada jaringan kolesteatoma dan berkontribusi terhadap inflamasi kronis. MMP-9 akan menstimulasi diferensiasi dan maturasi osteoklas atau dapat bereaksi pada matriks tulang, memaparkannya terhadap osteoklas. Hal ini akan menyebabkan degradasi matriks ekstraselular tulang, sehingga terjadi destruksi tulang yang menyebabkan komplikasi OMSK tipe bahaya.
