Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

(1)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 Bogor, 26 April 2022

Nomor : 188/SIC/Dirut/IV/2022

Perihal : Penyampaian Permohonan Pengumuman Hasil Sertifikasi Awal VLK CV Sidayu Sido Prima, Provinsi Jawa Timur

Lampiran : 1 (satu) Set

Kepada Yth,

Sekretaris Direktorat Jenderal PHL

u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan

Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Gd. Manggala Wanabhakti Blok I Lt. V, Jakarta

di

Tempat Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan Kegiatan Sertifikasi Awal VLK pada PBPHH CV Sidayu Sido Prima sebagai pemegang (1) Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor No: P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 tentang Surat Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu CV Sidayu Sido Prima. (2) Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor P2T/4/14.08/01/VI/2016 tanggal 2 Juni 2016 tentang Perubahan Jumlah Mesin IUIPHHK CV Sidayu Sido Prima. (3) Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Gresik No. 30/3525/IU/PMDN/2015 tanggal 01 Desember 2015 tentang Izin Usaha Industri Penanaman Modal Dalam Negeri CV Sidayu Sido Prima. (4) Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 dengan Kapasitas Produksi : Gergajian Kayu 5.500 m³/tahun; Moulding 4.000 m 3 /tahun dan Nilai Investasi : Rp. 10.287.985.000,-, yang berlokasi di Kabupaten Gresik, Provinsi Jawa Timur, telah selesai dilaksanakan.

Sesuai dengan Surat Edaran Nomor: SE.05/PHPL/PPHH/ HPL.3/5/2020 tanggal 28 Mei 2020, tentang Pelaksanaan Audit Jarak Jauh (Remote Audit) Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dan Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 tentang Pedoman, Standar dan/atau Tata Cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi Flegt. Lampiran 4 (4.1) II.3 huruf h. Perihal LVLK menyampaikan Keputusan Verifikasi disertai dengan resume hasil Verifikasi dilakukan melalui laman LVLK (www.sic.sarbi.co.id) dan laman Kementerian (silk.menlhk.go.id) atau media masa . Berkenaan dengan hal tersebut kami sampaikan hasil Sertifikasi Awal VLK PBPHH CV Sidayu Sido Prima, yang terdiri dari Pengumuman Hasil Audit, Keputusan Direktur Sertifikasi, Resume Hasil Audit dan Sertifikat untuk dapat dimuat dalam Website Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

(2)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

Tembusan : Kepada Yth,

1. Plt Direktur Bina Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta 2. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur, di Sidoarjo

3. Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi Wilayah VII, di Denpasar 4. Kasubdit Sertifikasi dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta

5. Direktur CV Sidayu Sido Prima, di Surabaya 6. Arsip

(3)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 PENGUMUMAN HASIL

SERTIFIKASI AWAL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) Nomor : 188/SIC/Dirut/IV/2022

LP&VI PT Sarbi International Certification, Telah melaksanakan Sertifikasi Awal Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) terhadap : a) Nama Auditee : PBPHH CV Sidayu Sido Prima

b) Alamat Lokasi : Kabupaten Gresik, Provinsi Jawa Timur

c) Alamat Kantor : Jl. Raya Desa Golokan No. 9, Kecamatan Sidayu, Kabupaten Gresik, Provinsi Jawa Timur

d) Nomor Izin : Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal,

Provinsi Jawa Timur, Nomor No:

P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 tentang Surat Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu CV Sidayu Sido Prima. Jo. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor P2T/4/14.08/01/VI/2016 tanggal 2 Juni 2016 tentang Perubahan Jumlah Mesin IUIPHHK CV Sidayu Sido Prima Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Gresik No.

30/3525/IU/PMDN/2015 tanggal 01 Desember 2015 tentang Izin Usaha Industri Penanaman Modal Dalam Negeri CV Sidayu Sido Prima.

Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 e) Kapasitas dan Produk : Gergajian Kayu 5.500 m³/tahun; Moulding 4.000 m³ /tahun f) Nilai Investasi : Rp. 10.287.985.000,-

g) Tanggal Pelaksanaan : 14 – 18 April 2022

h) Hasil Penilaian : Sertifikasi Awal VLK pada PBPHH CV Sidayu Sido Prima dinyatakan Lulus Karena dapat Memenuhi norma penilaian setiap verifier yang diterapkan sesuai standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 4 (4.1, 4.2 & 4.3) Keputusan Direktur Jenderal PHPL Nomor : SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020, sehingga diterbitkan sertifikat dengan Nomor : 218-SIC-04.02 sesuai Keputusan Direktur Sertifikasi Nomor: 009/DIRSERTF/IV/2022 tanggal 25 April 2022.

Data, Informasi dan masukan terkait dengan kegiatan tersebut diatas dapat disampaikan tertulis dan dilengkapi dengan dokumen pendukung ke :

PT Sarbi International Certification

Jalan Raya Taman Pagelaran No. 02 Lt. 2 Ciomas-Bogor Telpon : 0251-8634086, 8635464

Fax : 0251-8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id Bogor, 26 April 2022

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

(4)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 1 dari 3

KEPUTUSAN DIREKTUR SERTIFIKASI NOMOR : 009/DIRSERTF/IV/2022

Tentang

HASIL SERTIFIKASI AWAL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) PADA PBPHH CV SIDAYU SIDO PRIMA, PROVINSI JAWA TIMUR

Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor No:

P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 tentang Surat Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu CV Sidayu Sido Prima. Jo. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor P2T/4/14.08/01/VI/2016 tanggal 2

Juni 2016 tentang Perubahan Jumlah Mesin IUIPHHK CV Sidayu Sido Prima.

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Gresik No. 30/3525/IU/PMDN/2015 tanggal 01 Desember 2015 tentang Izin Usaha

Industri Penanaman Modal Dalam Negeri CV Sidayu Sido Prima.

Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977;

Kapasitas Produksi : Gergajian Kayu 5.500 m³/tahun; Moulding 4.000 m 3 /tahun; Nilai Investasi : Rp. 10.287.985.000,-:

Menimbang : 1. Hasil Pemenuhan Standar Verifikasi Legalitas Kayu pada Sertifikasi Awal VLK PBPHH CV Sidayu Sido Prima dapat memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 02 Desember 2020 Lampiran 4.1, 4.2 dan 4.3

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 Tanggal 1 April 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi

2. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. SK 6318/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/7/2019 Tanggal 16 Juli 2019 tentang kembali Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT Sarbi International Certification Sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP&VI)

3. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.

SK.941/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/3/2021 tanggal 8 Maret 2021 tentang Penetapan Perubahan Ruang lingkup Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu PT Sarbi International Certification

(5)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 2 dari 3 4. Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020, tentang Pedoman, Standard dan/atau tata cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT

5. Surat Edaran Nomor: SE.05/PHPL/PPHH/ HPL.3/5/2020 tanggal 28 Mei 2020, tentang Pelaksanaan Audit Jarak Jauh (Remote Audit) Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu 6. Pedoman Mutu PT SIC No. SIC-Mutu-01 dan Standar Operasional

Prosedur Proses Re-sertifikasi VLK No. SIC-Mutu-15.VLK

Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 003/SIC/SPK-Persh/VLK/III/2022 tanggal 16 Maret 2022

Memutuskan

Menetapkan : 1. Sertifikasi Awal VLK PBPHH CV Sidayu Sido Prima di Provinsi Jawa Timur dinyatakan LULUS karena telah Memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 02 Desember 2020 Lampiran 4.1, 4.2 dan 4.3

2. Atas dasar poin 1 maka diterbitkan sertifikat atas nama CV Sidayu Sido Prima dengan Nomor : 218-SIC-04.02 masa berlaku selama 6 (enam) Tahun dari tanggal 25 April 2022 – 24 April 2028.

3. Kegiatan penilikan berkala tetap dilaksanakan selambat-lambatnya 12 (dua belas) bulan sekali, sehingga penilikan I dilaksanakan selambat- lambatnya pada bulan Maret 2023.

4. PBPHH CV Sidayu Sido Prima harus melaporkan kepada PT Sarbi International Certification, apabila terjadi :

a. Hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayunya, termasuk perubahan pemasok dan/atau status S-LK pemasok.

b. Perubahan nama perusahaan dengan melampirkan persetujuan dari pemberi izin; dan/atau

c. Perubahan struktur atau manajemen dan/atau kepemilikan IUI/IUIPHHK

5. Apabila terdapat hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, termasuk perubahan pemasok dan/atau status S-LK pemasok, dan/atau perubahan nama perusahaan sebagaimana angka 4 di atas, PT SIC akan melakukan verifikasi lebih lanjut.

(6)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 3 dari 3 6. Resume Hasil Sertifikasi Awal VLK PBPHH CV Sidayu Sido Prima,

Provinsi Jawa Timur, seperti terlampir dalam keputusan ini.

7. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Tanggal : 25 April 2022 Mengetahui

Ir. Iin Indasah Ir. Gusdaji

Direktur Utama Direktur Sertifikasi

(7)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 1 dari 35

RESUME HASIL SERTIFIKASI AWAL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) PBPHH CV SIDAYU SIDO PRIMA, PROVINSI JAWA TIMUR

1) Identitas LP&VI :

(a) Nama Lembaga : PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION (b) Nomor Akreditasi : LVLK-007-IDN

(c) Alamat : Jl. Raya Taman Pagelaran No. 2 Lt 2 Ciomas-Bogor (d) Nomor telepon/faks/E-mail : Telp. (0251) 8635464, 8634086

Fax. (0251) 8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id (e) Direktur Utama : Ir. Iin Indasah

(f) Standar dan Pedoman : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 Tanggal 1 April 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi

Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/

SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 02 Desember 2020, tentang Pedoman, Standard dan/atau tata cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT.

Lampiran 4.1, 4.2, dan 4.3

(g) Auditor :

 Tutik Handayani, S.Hut (Lead merangkap Auditor VLK)

 Yun Afiatun, S.Hut (Auditor VLK) (h) Pengambil Keputusan :

 Ir. Gusdaji 2) Identitas Auditee :

(a) Nama Pemegang Izin : PBPHH CV Sidayu Sido Prima

(8)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 2 dari 35 (b) Nomor & Tanggal SK : Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal,

Provinsi Jawa Timur, Nomor No:

P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 tentang Surat Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu CV Sidayu Sido Prima. Jo. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor P2T/4/14.08/01/VI/2016 tanggal 2 Juni 2016 tentang Perubahan Jumlah Mesin IUIPHHK CV Sidayu Sido Prima

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Gresik No.

30/3525/IU/PMDN/2015 tanggal 01 Desember 2015 tentang Izin Usaha Industri Penanaman Modal Dalam Negeri CV Sidayu Sido Prima.

Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 (c) Jenis Izin Usaha : Industri Primer dan lanjutan dengan hasil produksi

Kayu Gergajian dan Moulding

(a) Kapasitas Produksi : Gergajian Kayu 5.500 m³/tahun; Moulding 4.000 m³ /tahun

(b) Nilai Investasi : Rp. 10.287.985.000,-:

(c) Alamat Lokasi : Jl. Raya Desa Golokan No. 9, Kecamatan Sidayu, Kabupaten Gresik, Provinsi Jawa Timur

(d) Alamat Kantor : Jl. Raya Desa Golokan No. 9, Kecamatan Sidayu, Kabupaten Gresik, Provinsi Jawa Timur

(e) Pengurus :

 Direktur : Darmawan

 Persero Komanditer 1 : Lenny Tioris

 Persero Komanditer 2 : Merry Tioris (f) Nomor Sertifikat : 218-SIC-04.02

(g) Masa Berlaku Sertifikat : 25 April 2022 – 24 April 2028

3) Ringkasan Tahapan :

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Persiapan o Bogor, 01 – 05 April 2022

o Melakukan verifikasi terhadap dokumen-dokumen Auditee, mengumpulkan informasi dan melakukan komunikasi dengan Auditee

(9)

o Membuat perencanaan untuk pelaksanaan verifikasi

o Menetapkan Metodologi Sertifikasi Awal VLK

o Penyusunan Rencana Kerja Kegiatan Sertifikasi Awal VLK

Verifikasi Lapangan

Uji Jaringan  Bogor & Bandung (Auditor)

 Sidayu (Auditee) (13 April 2022)

o Penjelasan prosedur pelaksanaan Remot Audit oleh Management PT Sarbi International Certification o Percobaan jaringan di lokasi auditee

dan auditor

Penentuan layak atau tidak kegiatan tersebut dilaksanakan dengan menggunakan Remote Audit.

Pertemuan Pembukaan (Virtual)

 Bogor & Bandung (Auditor)

o Lead Auditor manyampaikan tujuan, ruang lingkup, jadwal, metodologi Audit dan memperkenalkan diri kepada Auditee.

o Auditee mengkoordinasikan karyawan dan kesiapan Audit VLK selama di lapangan.

o Auditee memberikan pengantar tentang kondisi terkini CV Sidayu Sido Prima.

o Permohonan kepada Auditee untuk Penunjukan Pendamping dalam pelaksanaan Audit verifikasi legalitas kayu.

o Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan (Opening Meeting).

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan (Virtual)

 Sidayu (Auditee) (14 - 18 April 2022)

o Menghimpun, mempelajari data dan dokumen Auditee di lapangan serta melakukan analisis untuk pemenuhan terhadap verifier-verifier untuk verifikasi legalitas kayu.

o Melakukan uji kebenaran data Auditee di lapangan melalui pengamatan, pencatatan, uji petik dan analisis;

termasuk di dalamnya melakukan validasi informasi yang diperoleh pada saat konfirmasi dengan instansi terkait.

Pertemuan Penutupan (Virtual)

o Auditor menjelaskan hasil verifikasi dan temuan lapangan.

o Penyampaian terima kasih atas dukungan Auditee dan permohonan

(10)

maaf atas hal-hal yang kurang berkenan selama verifikasi berlangsung

o Auditor menampung tanggapan dan masukan dari Auditee terkait hasil verifikasi.

o Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Penutup (Closing Meeting) dan tally sheet.

Penyusunan Laporan o Bogor,

19 – 20 April 2022

o Tim Auditor Menyusun Laporan Audit o Panel Review Laporan Hasil Sertifikasi

Awal.

Rapat Penyampaian Hasil Verifikasi

o Kantor LP&VI PT SIC, 20 April 2022

o Rapat Penyampaian Hasil Verifikasi Kepada Pengambil Keputusan

Penyempurnaan Laporan o Bogor,

21 – 24 April 2022

o Penyempurnaan Laporan Hasil rapat Pengambil Keputusan

Pengambilan Keputusan o Bogor, 25 April 2022 o Berdasarkan hasil Sertifikasi Awal PBPHH CV Sidayu Sido Prima dinyatakan Lulus karena dapat Memenuhi verifier yang diterapkan sesuai standard Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/

KUM.1/12/2020 tanggal 02 Desember 2020 Lampiran 4.1, 4.2, dan 4.3, dengan demikian diterbitkan sertifikat VLK Atas Nama PBPHH CV Sidayu Sido Prima Nomor : 218-SIC-04.02.

(11)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 5 dari 35 4) Resume Hasil Resertifikasi IUIPHHK:

PRINSIP/

KRITERIA/INDIKATOR/

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

RINGKASAN JUSTIFIKASI

P1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah.

a K1.1.Unit usaha dalam bentuk : (a) Industri memiliki izin yang sah, dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah.

1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah a. Akte pendirian

perusahaan dan / atau perubahan terakhir

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima didirikan berdasarkan Nomor 6, tanggal 7 Februari 2014 oleh Notaris Tirtayanti Karsodikromo, SH., di Gresik dan telah di sahkan dan disetujui oleh Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Gresik dengan No. 107/BH/CV/2014/PN Gs.

Tanggal 25 Maret 2014. Akte perubahan terakhir sesuai dengan Akta Nomor 01 tanggal tanggal 06 September 2021 oleh notaris Disthira Alfrieda Rosita, S.H., M.Kn., tentang Akta perubahan anggran dasar Perseroan Komanditer “CV. Sidayu Sido Prima” akta tersebut telah diterima dan terdaftar dalam sistem administrasi badan usaha sesuai dengan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor : AHU-0029038-AH.01.16 Tahun 2021 perihal Surat Keterangan Pendaftaran Perubahan CV Sidayu Sido Prima tanggal 06 September 2021. CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission).

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri.

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission). Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) UU Cipta Kerja, perizinan berusaha berbasis risiko dilakukan berdasarkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha kegiatan usaha. Sedangkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha diperoleh berdasarkan penilaian tingkat bahaya dan potensi terjadinya

(12)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 6 dari 35 PRINSIP/

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

bahaya. Pasal 6 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko (“PP 5/2021”) menyatakan bahwa penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis risiko. Selanjutnya, berkaitan dengan kegiatan usaha penjualan, berdasarkan Lampiran Peraturan Badan Pusat Statistik Nomor 2 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“Peraturan BPS 2/2020”) kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“KBLI”). Berdasarkan uraian di atas, memang benar sekarang pelaku usaha tidak membutuhkan SIUP dan TDP untuk melakukan kegiatan usahanya

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission). Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) UU Cipta Kerja, perizinan berusaha berbasis risiko dilakukan berdasarkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha kegiatan usaha. Sedangkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha diperoleh berdasarkan penilaian tingkat bahaya dan potensi terjadinya bahaya. Pasal 6 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko (“PP

5/2021”) menyatakan bahwa

penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis risiko. Selanjutnya, berkaitan dengan kegiatan usaha penjualan, berdasarkan Lampiran Peraturan Badan Pusat Statistik Nomor 2 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“Peraturan BPS 2/2020”) kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“KBLI”). Berdasarkan uraian di atas, memang benar sekarang pelaku usaha tidak membutuhkan SIUP dan TDP untuk melakukan kegiatan usahanya

(13)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

d. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 66.685.480.7-612.000 diterbitkan oleh KPP Pratama Gresik Utara.

Pada Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission) tidak tercantum informasi NPWP, akan tetapi berdasarkan dokumen lampirannya yaitu Persetujuan kesesuaian kegiatan pemanfaatan tata ruang untuk kegiatan berusaha Nomor : 17112110213525181 yang diterbitkan oleh sistem OSS berdasarkan data dari pelaku usaha dicantumkan NPWP yang tertera adalah 66.685.480.7-612.000, sehingga terdapat kesesuaian dengan NPWP yang dimiliki oleh CV Sidayu Sido Prima.

e. Izin lingkungan hidup (AMDAL/ UKL – UPL / SPPL / DPLH / SIL / DELH / dokumen lingkungan hidup lain yang setara).

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki dokumen lingkungan berupa Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) – Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) CV Sidayu Sido Prima yang sudah mendapatkan pengesahan berdasarkan surat rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik Nomor : 660/148/UKL-UPL/437.75/2014 tanggal 18 November 2014. Bukti pelaksanaan UKL- UPL berupa Laporan Pelaksanaan UKL-UPL CV Sidayu Sido Prima Periode Januari - Juni 2021 dan Juli - Desember 2021 yang mengacu pada Dokumen UKL-UPL telah dilaporkan kepada Dinas lingkungan Hidup Kabupaten Gresik yang telah dilengkapi dengan tanda terima dokumen laporan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik.

f. IUIPHHK Memenuhi CV Sidayu Sido Prima beroperasi

berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor: P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 Jo Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal, Provinsi Jawa Timur, Nomor: P2T/4/14.08/01/VI/2016 tanggal 2 Juni 2016 tentang IUIPHHK CV Sidayu Sido Prima dengan produksi berupa kayu gergajian kapasitas izin 5.500 M³/tahun. CV

(14)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission)

g. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI).

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah melaporkan RPBBI 2021 dan realisasi bulanannya.

RPBBI 2021 dilaporkan pada tanggal 2 Februari 2021 Register Nomor: 0000790083.

Realisasi pemenuhan bahan baku sampai Desember 2021 sebanyak 3.717,50 M³ (HA) + 5,55 M³ (HT), realisasi produksinya kayu gergajian 1.810 M³, dan moulding 760,77 M³.

RKOPHH 2022 dan realisasi bulanan sampai Maret 2022 telah dilaporkan pada tanggal 11 Januari 2022 dengan Nomor : 0000898968.

Sampai bulan Maret 2022 Realisasi pemenuhan bahan baku sebanyak 1.888,37 M³ (seluruhnya kayu bulat alam) dan produksi kayu gergajian sebanyak 1.038,6035 M³. seluruh RPBBI 2021 dan RKOPHH 2022 didukung kontrak suplay dari para pemasok dan dokumen angkutan kayu bulat yaitu SKSHHK-KB.

1.2 Importir kayu dan produk kayu

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Dokumen identitas importir. Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan social Kesehatan dan jaminan social ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP) P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin

keterlacakan kayu dari asalnya.

2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen jual beli dilengkapi bukti pembelian.

Memenuhi Selama periode April 2021 – Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima menerima bahan baku

(15)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set SKSHHK-KB. Penerimaan kayu bulat tersebut berasal dari 7 (tujuh) pemasok, seluruhnya dilengkapi dengan dokumen jual beli yaitu kontrak suplai dan invoice

b. Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB).

Memenuhi Selama periode selama periode April 2021 – Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima menerima bahan baku seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dan Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB). DPKB ditandatangani oleh GANIS PHPL-PKB-R CV Sidayu Sido Prima yaitu Mirna Rufianti No. Register 03883- 07/PKB-R/XVI/2019. Pada setiap batang kayu bulat terdapat Label ID Barcode yang sesuai dengan informasi pada Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB) yaitu jenis dan dimensi kayu.

c. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

Memenuhi  Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima menerima bahan baku seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB, berasal dari 7 (tujuh) pemasok^.

 Hasil uji petik menunjukkan bahwa, antara dokumen dengan fisik kayu bulat terdapat perbedaan rata-rata volume dibawah 5%, menurut Surat Edaran Direktur Jenderal PHPL Nomor:

SE.4/PHPL/IPHH/HPL-4/2/2018,

perbedaan volume kayu bulat kurang dari atau sama dengan 5% (≤ 5%) dan lebih besar atau sama dengan minus 5% (≥

5%), maka partai kayu bulat tersebut benar/sesuai dengan dokumen.

 Terdapat kesesuaian antara jumlah kayu yang masuk (fisik dan jenis) di TPK Industri pada periode bulan yang sama (April 2021 – Maret 2022) dengan jumlah penambahan Kayu Bulat pada kolom penambahan di LMKB pada periode

(16)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

bulan yang sama.

 CV Sidayu Sido Prima memiliki Tenaga Teknis PHPL yaitu :

o Ganis PKB-R Mirna Rufianti No.

Register 04200000203 berlaku sampai 2 April 2023,

o Ganis PKG-R Lenny Tioris No.

Register 06200000205 berlaku sampai 20 April 2023.

 Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima tidak menggunakan bahan baku yang berasal dari kayu lelang.

d. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas / hasil bongkaran / sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP

Jika Menggunakan Kayu Bongkaran

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima tidak menerima kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu.

Penerimaan bahan baku berupa kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB

e. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima tidak menerima bahan baku kayu yang berasal dari limbah industri.

Penerimaan bahan baku berupa kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB.

f. Dokumen S-LK/ S- PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

Memenuhi Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima menerima bahan baku menerima bahan baku seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB, berasal dari 7 pemasok yang telah memiliki dokumen S-LK. Meskipun selama periode tersebut CV Sidayu Sido Prima tidak menerima bahan baku dari pemasok yang ber-DKP tetapi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki prosedur pemeriksaan DKP dan Surat tugas personil Pengecek DKP atas nama Mirna Rufianti.

(17)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen Impor Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U). Penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dari Jawa Timur

b. Persetujuan Impor Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U). Penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dari Jawa Timur

c. Laporan Realisasi Impor Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U). Penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dari Jawa Timur

d. Bukti pembayaran bea masuk

Jika terkena bea masuk

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U). Penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dari Jawa Timur

(18)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

e. Dokumen CITES

Jika bahan baku kayu dalam daftar CITES

f. Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya

g. Panduan/pedoman/prosed ur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence) importir

h. Dokumen Jaminan legalitas asal impor bahan baku

(19)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

i. DKP impor Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U). Penerimaan bahan baku kayu bulat selama periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB dari Jawa Timur

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu a. Tally sheet penggunaan

bahan baku dan hasil produksi.

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki tally sheet produksi kayu olahan yang dapat menginformasikan ketelusuran asal usul bahan baku. Dalam tally sheet menginformasi ID barcode kayu bulat dan produksi yang dihasilkan yaitu kayu gergajian. Pada tumpukan produk hasil produksi juga diberi tally produk yang memberikan informasi jenis, volume, jumlah.

b. Laporan produksi hasil olahan.

Memenuhi Sesuai dengan dokumen LMKB dan LMKO/LMHHOK dalam periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima memproduksi kayu gergajian sebanyak 147.191 pcs (1.926,5784 m³) menggunakan bahan baku kayu bulat hutan alam sebanyak 810 batang (4.027,54 m³).

Rendemen kayu gergajian CV Sidayu Sido Prima dengan bahan baku kayu bulat hutan alam adalah sebesar 48%. Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan

Hutan Lestari No:

SK.60/PHPL/SET.5/HPL.3/12/2021/2021 tahun 2021 tentang angka rendemen kayu olahan dan turunannya, rendemen kayu gergajian asal bahan baku kayu bulat yang berasal dari hutan alam yaitu sebesar 55 - 70

%. Rendahnya rendemen yang dihasilkan dalam produksi kayu gergajian dengan bahan baku kayu bulat hutan alam disebabkan kualitas bahan baku akibat kerusakan kayu bulat seperti pecah memanjang dan berlubang (growong).

Dengan demikian terdapat hubungan logis antara input – output dan rendemen pada

(20)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

produksi kayu gergajian dan moulding CV Sidayu Sido Prima.

c. Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan.

Memenuhi Sesuai dengan izin yang diberikan yaitu berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur Nomor: P2T/119/14.02/01/VII/2015 tanggal 28 Juli 2015 CV Sidayu Sido Prima memiliki kapasitas produksi kayu gergajian sebanyak 5.500 m³/tahun, pada tahun 2021 CV Sidayu Sido Prima memproduksi kayu gergajian sebanyak 1.626,8221 m³ atau 29,58 % dari kapasitas izin (5.500 m³/tahun).

d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima selama periode April 2021 – Maret 2022 tidak menerima bahan baku dari kayu lelang. Penerimaan bahan baku periode April 2021 - Maret 2022 seluruhnya kayu bulat hutan alam sebanyak 898 batang (4.428,17 M³) dilengkapi dengan 136 set dokumen SKSHHK-KB

e. Dokumen catatan/

laporan mutasi kayu.

Memenuhi Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima telah menyusun Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB), Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO) yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu Laporan Penerimaan Kayu Bulat, Laporan Produksi, Laporan Penjualan, dokumen angkutan (SKSHHK-KB dan Nota Angkutan)

2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/

industri rumah tangga). Jika melalui penyedia jasa

a. Dokumen S-LK atau DKP Not Applicable Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima melakukan seluruh tahapan produksi mulai dari pengadaan bahan baku dan proses produksi kayu gergajian dilakukan di industri sendiri. Tidak terdapat indikasi bahwa CV Sidayu Sido Prima melakukan penjasaan untuk kegiatan produksi kayu gergajian kepada pihak lain.

b. Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Not Applicable Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima melakukan seluruh tahapan produksi mulai dari pengadaan bahan baku dan proses produksi kayu gergajian dilakukan di industri sendiri. Tidak terdapat indikasi bahwa CV Sidayu Sido Prima melakukan penjasaan untuk kegiatan produksi kayu gergajian kepada pihak lain.

(21)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

c. dokumen serah terima kayu yang dijasakan.

d. Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaanpenyedia jasa.

e. Adanya pendokumentasi an bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa.

P.3 Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.

K.3.1 Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima melakukan pemindahtanganan hasil produksi berupa kayu gergajian tujuan domestik ke Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur dan Bali sebanyak 50.152 keping dengan volume 1.362,3063 m³ yang dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKSHH-KO sebanyak 96 set dilengkapi Daftar Kayu Olahan (DKO) beserta Surat Jalan. Dokumen SKSHH-KO tersebut diterbitkan melalui SIPUHH Online oleh GANISPHPL-PKG-R An. Lenny Tioris Nomor Register: 06200000205, masa berlaku sampai 20 April 2023.

(22)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor.

3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

a. Produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) Nomor:

02.057716 tanggal 27 Juni 2016 dan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan Nomor:

9120301761977 yang berlaku sebagai hak akses kepabeanan. Selama periode April 2021 – Maret 2022 terdapat penambahan kayu gergajian sebanyak 159.710 keping (2.707,18 M³) dengan rincian sbb:

 147.191 keping (1.926,58 M³) dari hasil produksi dengan bahan baku kayu bulat.

 12.519 keping (780,60 M³) dari pembelian.

Dari seluruh total kayu gergajian yang masuk tersebut ada yang dijual dan ada yang diolah lebih lanjut menjadi moulding, dengan rincian sbb:

 130.849 keping (1.105,35 M³) diolah lebih lanjut

 50.152 keping (1.362,3063 M³) dijual Semua kayu gergajian yang dijual selama periode April 2021 s.d Maret 2022 sebanyak 50.152 keping dengan volume 1.362,3063 m³ dipindahtangankan dengan tujuan domestic (dalam negeri).

b. Dokumen Ekspor Not Applicable CV Sidayu Sido Prima memiliki Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) Nomor:

Dari seluruh total kayu gergajian yang masuk tersebut ada yang dijual dan ada yang diolah

(23)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

lebih lanjut menjadi moulding, dengan rincian sbb:

c. Dokumen Pembetulan Ekspor

Jika terdapat pembetulan ekspor

d. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

Jika terkena bea keluar

9120301761977 yang berlaku sebagai hak akses kepabeanan. Selama periode April 2021 – Maret 2022 terdapat penambahan kayu gergajian sebanyak 159.710 keping

(24)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

(2.707,18 M³) dengan rincian sbb:

e. Dokumen CITES

Jika bahan baku kayu dalam daftar CITES

(25)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

3.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal 3.3.1 Implementasi Tanda V-Legal

Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah menerapkan penggunaan tanda V-Legal yang dibubuhkan pada dokumen SKSHH-KO dengan format 94-SIC-04.02-LVLK-007-IDN dan telah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kerjasama antara antara PT Sarbi International Certification dengan CV Sidayu Sido Prima Nomor: 085/SIC/SPK- Persh/VLK_Logo/IV/2016 tanggal 22 April 2016 dan diperbaharui dengan Perjanjian Kerjasama No. 094/SIC/SPK- Persh/VLK_Logo/IV/2019 tanggal 2 April 2019 tentang Sub Lisensi Penggunaan Tanda V-Legal. Selama periode April 2021 s.d Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima hanya menerima bahan baku berupa kayu bulat yang berasal dari hutan Negara, tidak terdapat bukti/indikasi kayu bulat yang diterima berasal dari kayu lelang (sitaan, temuan, rampasan).

P.4 Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan.

K.4.1 Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

4.1.1 Pedoman/Prosedur dan implementasi K3.

a. Pedoman/prosedur K3. Memenuhi CV Sidayu Sido Prima dalam operasional industry memiliki Prosedur Keselamatan Kerja di Pabrik - CV Sidayu Sido Prima dan Standar Operasional Prosedur (SOP) COVID-19 CV Sidayu Sido Prima serta memiliki personil yang ditunjuk sebagai penanggungjawab pelaksanaan K3 yang ditunjuk melalui Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan No: No: 001/SSP- DIR/II/2020 tanggal 12 Februari 2020 dan diperbaharui dengan Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan No: 001/SSP- DIR/IV/2022 tanggal 01 Maret 2022 yang mengangkat Iran Andrian Syah sebagai Kepala Bagian Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

b. Implementasi K3. Memenuhi Implementasi K3 CV Sidayu Sido Prima adalah dengan penyediaan peralatan K3 diantaranya adalah APAR dan APD bagi karyawan. Kotak Pertolongan Pertama pada

(26)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

Kecelakaan (P3K) tersedia dengan persediaan obat yang memadai.

Berdasarkan hasil pengecekan lapangan terhadap peralatan K3 dinilai telah sesuai dengan ketentuan dan kebutuhan serta berfungsi baik. Pada lokasi-lokasi yang strategis. CV Sidayu Sido Prima memasang tanda jalur evakuasi yang menuju titik kumpul untuk mencegah dan menanggulangi kecelakaan kerja sebagai akibat situasi darurat (bahaya).

Sejak masa pandemi Covid 19, CV Sidayu Sido Prima telah menerapkan protokol kesehatan dalam mencegah terjadinya penularan Covid 19 di lingkungan pabrik, antara lain dengan :

1. Mewajibkan penggunaan masker

2. Memeriksa suhu tubuh seluruh karyawan dan tamu pada pintu masuk pabrik, 3. Menyediakan Disinfektan pada pintu

masuk untuk membersihkan/

mensterilkan karyawan dan tamu yang datang dari luar pabrik

4. Menyediakan tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun pada beberapa lokasi dan

Mengatur posisi karyawan agar dalam posisi aman mininal 1 – 2 meter (phisycal distancing) baik dalam ruangan kantor maupun areal produksi dan lokasi kerja lainnya

c. Catatan kecelakaan kerja. Memenuhi CV Sidayu Sido Prima selama periode audit April 2021 - Maret 2022 telah memiliki dokumen catatan kecelakaan kerja dan selama periode audit tersebut tidak pernah terjadi kecelakaan kerja (NIHIL). Selanjutnya untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja senantiasa dilakukan sosialisasi SOP K3 kepada karyawan, pemakaian APD pada saat bekerja di lokasi pabrik dan pemasangan spanduk himbauan K3 di lingkungan pabrik CV Sidayu Sido Prima.

(27)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

K.4.2 Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.

4.2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja Serikat pekerja atau

kebijakan perusahaan

(auditee) yang

membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima tidak terdapat serikat pekerja tetapi terdapat pernyataan tertulis mengenai kebijakan Manajemen CV Sidayu Sido Prima yang membolehkan karyawan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja yang tercantum pada Surat Pernyataan Pimpinan CV Sidayu Sido Prima tanggal 2 Maret 2021 dan Surat Pernyataan Pimpinan CV Sidayu Sido Prima tanggal 14 April 2022 yang ditandatangan Pimpinan Perusahaan CV Sidayu Sido Prima (Darmawan). Berdasarkan wawancara dengan perwakilan karyawan bagian Administrasi/Personalia, TUK, Opr. Forklift, Packing Moulding menyimpulkan bahwa terdapat kebebasan berserikat bagi pekerja CV Sidayu Sido Prima.

4.2.2 Adanya KKB atau PP yang mengatur hak- hak pekerja untuk IUIPHHK dan/atau IUI yang mempeker jakan karyawan lebih dari 10 orang.

Ketersediaan Dokumen Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak- hak pekerja

Jika mempekerjakan karyawan lebih dari 10 orang

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Peraturan Perusahaan CV Sidayu Sido Prima Tahun 2020 yang ditandatangan Direktur CV Sidayu Sido Prima tanggal 01 Januari 2020 dan telah disahkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja

Kabupataen Gresik Nomor:

KEP.26/PP/SYK/II/2020 tanggal 12 Februari 2020 berlaku 12 Februari 2020 - 11 Februari 2022. Selanjutnya terdapat Peraturan Perusahaan CV Sidayu Sido Prima Tahun 2022 yang telah ditandatangan Direktur CV Sidayu Sido Prima tanggal 01 April 2022 dan telah disampaikan kepada Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Gresik untuk disyahkan yang telah dilengkapi dengan Tanda Terima Surat Permohonan Perpanjangan Peraturan Perusahaan CV Sidayu Sido Prima Tahun 2022 dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Gresik tanggal 05 April 2022

4.2.3 Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar Ketentuan) Pekerja yang masih di

bawah umur

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki karyawan sebanyak 62 orang terdiri dari 10 orang

(28)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

karyawan Perempuan dan 52 orang karyawan Laki-Laki dan tidak ditemukan karyawan dibawah umur. Karyawan termuda pada saat dilakukan audit tercatat berusia 21 tahun, 24 hari, An. Fatma Nawaliyah, Jenis kelamin : Perempuan, Tempat/tanggal lahr:

Lamongan/25 Maret 2001, Alamat: Goso RT 002 RW 003 Desa Bogosabadan, Kec Karang Binangun, Kabupaten Lamongan, Provinsi Jawa Timur, bekerja pada bagian packing moulding sejak tanggal 01 April 2021 saat berusia 20 tahun 7 hari bekerja sebagai Packing Moulding.

5) Resume Hasil Resertifikasi IUI:

PRINSIP/

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

P1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah.

b K1.1.Unit usaha dalam bentuk : (a) Industri memiliki izin yang sah, dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah.

1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah a. Akte pendirian

perusahaan dan / atau perubahan terakhir

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima didirikan berdasarkan Nomor 6, tanggal 7 Februari 2014 oleh Notaris Tirtayanti Karsodikromo, SH., di Gresik dan telah di sahkan dan disetujui oleh Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Gresik dengan No. 107/BH/CV/2014/PN Gs.

Tanggal 25 Maret 2014. Akte perubahan terakhir sesuai dengan Akta Nomor 01 tanggal tanggal 06 September 2021 oleh notaris Disthira Alfrieda Rosita, S.H., M.Kn., tentang Akta perubahan anggran dasar Perseroan Komanditer “CV. Sidayu Sido Prima” akta tersebut telah diterima dan terdaftar dalam sistem administrasi badan usaha sesuai dengan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor:

AHU-0029038-AH.01.16 Tahun 2021 perihal Surat Keterangan Pendaftaran Perubahan CV Sidayu Sido Prima tanggal 06 September 2021

(29)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission)

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri.

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission). Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) UU Cipta Kerja, perizinan berusaha berbasis risiko dilakukan berdasarkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha kegiatan usaha. Sedangkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha diperoleh berdasarkan penilaian tingkat bahaya dan potensi terjadinya bahaya. Pasal 6 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko (“PP 5/2021”) menyatakan penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis risiko.

Selanjutnya, berkaitan dengan kegiatan usaha penjualan, berdasarkan Lampiran Peraturan Badan Pusat Statistik Nomor 2 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“Peraturan BPS 2/2020”) kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“KBLI”). Berdasarkan uraian di atas, memang pelaku usaha tidak membutuhkan SIUP dan TDP untuk melakukan kegiatan usahanya

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atau NIB

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima telah memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission). Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) UU Cipta Kerja, perizinan berusaha berbasis risiko dilakukan berdasarkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha

(30)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

kegiatan usaha. Sedangkan penetapan tingkat risiko dan peringkat skala usaha diperoleh berdasarkan penilaian tingkat bahaya dan potensi terjadinya bahaya. Pasal 6 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko (“PP

5/2021”) menyatakan bahwa

penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis risiko. Selanjutnya, berkaitan dengan kegiatan usaha penjualan, berdasarkan Lampiran Peraturan Badan Pusat Statistik Nomor 2 Tahun 2020 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“Peraturan BPS 2/2020”) kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (“KBLI”). Berdasarkan uraian di atas, memang benar sekarang pelaku usaha tidak membutuhkan SIUP dan TDP untuk melakukan kegiatan usahanya

d. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 66.685.480.7-612.000 diterbitkan oleh KPP Pratama Gresik Utara.

Pada Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 tanggal 17 Juli 2019, Perubahan ke-18 : tanggal 17 November 2021diterbitkan oleh Lembaga Penyelenggara OSS (Online Single Submission) tidak tercantum informasi NPWP, akan tetapi berdasarkan dokumen lampirannya yaitu Persetujuan kesesuaian kegiatan pemanfaatan tata ruang untuk kegiatan berusaha Nomor : 17112110213525181 yang diterbitkan oleh sistem OSS berdasarkan data dari pelaku usaha dicantumkan NPWP yang tertera adalah 66.685.480.7-612.000, sehingga terdapat kesesuaian dengan NPWP yang dimiliki oleh CV Sidayu Sido Prima.

e. Izin lingkungan hidup (AMDAL/ UKL – UPL / SPPL / DPLH / SIL / DELH / dokumen lingkungan hidup lain yang setara).

Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki dokumen lingkungan berupa Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) – Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) CV Sidayu Sido Prima yang sudah mendapatkan pengesahan berdasarkan surat rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik Nomor:

(31)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

660/148/UKL-UPL/437.75/2014 tanggal 18 November 2014. Bukti pelaksanaan UKL- UPL berupa Laporan Pelaksanaan UKL-UPL CV Sidayu Sido Prima Periode Januari - Juni 2021 dan Juli - Desember 2021 yang mengacu pada Dokumen UKL-UPL telah dilaporkan kepada Dinas lingkungan Hidup Kabupaten Gresik yang telah dilengkapi dengan tanda terima dokumen laporan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Gresik.

f. IUI dan Klasifikasi Usaha Industri

Memenuhi Izin Usaha Industri CV Sidayu Sido Prima berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu

Kabupaten Gresik Nomor:

30/3525/IU/PMDN/2015 tanggal 01 Desember 2015 dengan kapasitas ijin berupa moulding 4.000 M³ /tahun. Total investasi sebesar Rp. 10.287.985.000,- (sepuluh milyar dua ratus delapan puluh tujuh juta sembilan ratus delapan puluh lima ribu rupiah) dengan jumlah tenaga kerja sebanyak 50 orang, menurut Peraturan Menteri Perindustrian Nomor: 64/M- IND/PER/72016 tanggal 26 Juli 2016, CV Sidayu Sido Prima termasuk klasifikasi industri menengah. Dokumen IUI CV Siadyu Sido Prima sesuai dengan SIUP, TDP dan NPWP, kegiatan usaha yang dilakukan sesuai dengan izin yang diberikan yaitu industri pengolahan kayu moulding.

1.2 Importir kayu dan produk kayu

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Dokumen identitas importir. Memenuhi CV Sidayu Sido Prima memiliki Perizinan Berbasis Resiko Nomor : 91200302762977 berlaku diseluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API- U), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan social Kesehatan dan jaminan social ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP)

(32)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

1.3. Unit Usaha dalam bentuk kelompok

1.3.1. Kelompok memiliki dokumen pembentukan kelompok Dokumen pembentukan

kelompok atau akte notaris pembentukan kelompok Jika berkelompok

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima bukan merupakan usaha dalam bentuk kelompok tetapi merupakan perseroan komanditer seperti yang tercantum dalam Akte Nomor 6, tanggal 7 Februari 2014 oleh Notaris Tirtayanti Karsidokromo, SH. dan Aplikasi Permohonan S-LK kepada PT Sarbi International Certification tercantum status sertifikasi tunggal, sehingga tidak tersedia akte pembentukan kelompok di atas kertas bermaterai.

P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.

2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen jual beli dilengkapi bukti pembelian.

Not Applicable Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima tidak menerima bahan baku dari pihak luar untuk produksi industri lanjutan yaitu produk moulding. Bahan baku untuk produk kayu olahan moulding berupa kayu gergajian merupakan produksi industri primer sendiri (industri terpadu)

b. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

Not Applicable Selama periode April 2021 - Maret 2022 CV Sidayu Sido Prima tidak menerima bahan baku dari pihak luar untuk produksi industri lanjutan yaitu produk moulding. Bahan baku untuk produk kayu olahan moulding berupa kayu gergajian merupakan produksi industri primer sendiri (industri terpadu)

c. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas / hasil bongkaran / sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP

Jika Menggunakan Kayu Bongkaran

Not Applicable CV Sidayu Sido Prima tidak menerima kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu. Bahan baku yang digunakan untuk produksi moulding selama periode April 2021 - Maret 2022 yaitu kayu gergajian yang merupakan hasil produksi sendiri.