PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH
TANGGA (SPP-IRT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Jenis Pangan
:
(Sesuai nama jenis pangan IRTP)
2. Nama Dagang
:
Alamat, kelurahan, Kecamatan
:
Dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi untuk produksi pangan industri rumah tangga. Adapun berkas persyaratan yang kami sertakan adalah sebagai berikut :
1.
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggungjawab
IRTP;
2.
Surat Rekomendasi Puskesmas setempat;
3.
Data
penanggungjawab
IRTP/Foto
Copy
Sertifikat
PKP
(Jika
Penanggungjawabnya sudah bersertifikat PKP);
4. Pas foto penanggungjawab IRTP berwarna , ukuran 3 x 4 = 1 lembar, 2 x 3 = 1 lembar;
5. Data jenis pangan (data sesuai jenis pangan); 6. Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan; 7. Contoh rancangan label (2 lembar);
8. Surat pernyataan kepemilikan jika Badan Usaha berbentuk PT atau CV (bermeterai 6000) dan foto copy akte perusahaan;
9. Surat pernyataan penunjukan penanggung jawab dari pemilik sarana IRTP (bermeterai 6000);
10. Contoh specimen stempel/cap IRTP;
11. Foto kopi Sertifikat PIRT dan surat pernyataan dari pemilik produk pangan yang dikemas kembali (bukan pangan MD);
12. Contoh sampel produk pangan yang diberi rancangan label (disertakan pada saat penyuluhan);
DATA JENIS PANGAN
1. Jenis Pangan :
2. Komposisi bahan baku dan presentase dalam produk pangan :
3. Bahan Tambahan pangan (BTP) yang digunakan dan cara penggunaannya : 4. Bahan Wadah/Kemasan : a. Kaca b. Plastik c. Kaleng
5. Cara pengolahan pangan ;
DATA PENANGGUNGJAWAB INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN
NAMA : ... TEMPAT/TGL LAHIR : ... NO KTP : ... ALAMAT : ...
NO TELP/HP :...HP...
NAMA IRTP : ... ALAMAT IRTP : ...
KELURAHAN : ... KECAMATAN : ... TELEPON : ...
Depok,... ...20 Penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan