FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA DRM RAWAT INAP DI RSUD KABUPATEN
BREBES TAHUN 2016
Karya Tulis Ilmiah ( KTI )
Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar Diploma III (Amd.RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Disusun oleh : KARTIKA ASIH PRATIWI
D22.2013.01385
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG 2016
© 2016
Alhamdullillah . . .
Segala puji syukur kupanjatkan kepada Allah SWT karena tanpa Kehendak dan Ridho-NYA tugas akhir ini tidak akan selesai dengan baik Kepada Mamah ( Tuti Hidayati ) dan Bapak ( Dustam Maskendar ) Tercinta yang tak pernah behenti memanjatkan doa disetiap hembusan nafasnya, serta tak kenal lelah berjuang menyekolahkan anak-anaknya Adikku Puteri Intan Pratiwi, Syiffa Rellya Hakim dan Gugah Razaka Hakim yang selalu menjadi obat penghibur setiap hari
Mbah Ayi, Mbah Rembet yang sabar menunggu kelulusanku dan melihat wisuda
Cece Eyo, Aa Takib, Uwa Uji, Bude Titi yang ikut membantu orang tuaku untuk menguliahkan aku
Pembimbingku Bu Dyah yang selalu memberikan kemudahan dan arahan dalam pembuatan KTI ini dan teman seperjuangan bimbingan. Ari Sulistiyo ku tersayang dan My Biggest Motivator Kakak Sanis Rismawati disana yang juga selalu hadir di BBM dan telepon untuk menyemangati
Sandi Ari Wibowo, Septi Mahfuroh, Oktania Pratiwi pendamping super sabar dan sayang yang bantu dan temenin kemana-mana dan ngehibur saat lelah melanda
Pasukan Nakula Raya 4 “ Wiwit, Hera, Desi, Yosi, Elma, Juntet, Rini, Nita“ dan TikaWe yang juga sering muncul dikos . . . the best kalian semua 2 tahun sama-sama
Nama : Kartika Asih Pratiwi
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 08 Desember 1994 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum Taman Indo Jalan Mangga I B5/2 Rt005/Rw006, Kaligangsa Wetan, Brebes
Riwayat Pendidikan
1. TK Aisyiyah Bustanul Athfal Abepura Jayapura, tahun 2000 2. SD Negeri 02 Brebes, tahun 2004
3. SMP Negeri 02 Brebes, tahun 2007 4. SMA Negeri 1 Tegal, tahun 2010
5. Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013
Puji syukur kami penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan hidayah-NYA sehingga penulis mampu menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Kode External Cause Pada DRM Rawat Inap Di Rsud Kabupaten Brebes Tahun 2016 “.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Penulis menyadari Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Ucapan terima kasih ini penulis berikan kepada :
1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Arif Kurniadi, S.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Drg. OO Suprana M.Kes selaku Direktur RSUD Brebes.
4. Indra Gunawan, Amd.PK, S.KM selaku kepala bagian Rekam Medis.
5. Dyah Ernawati, S.Kep, Ners, MKes sebagai dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah.
6. Segenap staf Rekam Medis RSUD Brebes dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan praktik ini.
Dalam pembuatan laporan ini, penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar penulisan ini dapat menjadi lebih baik lagi.
Semarang, Juli 2016 Penulis
ABSTRAK KARTIKA ASIH PRATIWI
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016
xviii + 73 hal + 10 tabel + 5 gambar + 9 lampiran
Kode external cause (penyebab luar) adalah kodefikasi penyakit yang harus disertakan pada dokumen rekam medis pasien dengan diagnosa cedera, keracunan, dan kecelakaan. Oleh karena itu petugas rekam medis harus menguasai cara pengkodean penyakit sesuai dengan kaidah ICD-10. Petugas rekam medis dituntut untuk dapat memberikan kode yang akurat. Maka dari itu pengetahuan yang baik harus dimiliki petugas tentang pemberian kode penyakit. Pada survei awal dari sample 10 dokumen rekam medis rawat inap kasus kecelakaan ditemukan 70% menyertakan kode cedera tetapi tidak dilengkapi dengan kode external cause, sedangkan 30% adalah dokumen rekam medis `yang lengkap menyertakan kode cedera dan kode external causes, walaupun masih ditemukan didalamnya 2 dokumen rekam medis yang hanya terisi sampai karakter keempat dan 1 dokumen rekam medis terisi lengkap sampai karakter kelima. Tujuan dari penelitian ini adalah mendeskripsikan pengetahuan, sikap, dan cara melakukan pengkodean external cause pada petugas rekam medis.
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian dengan metode observasi. Populasi yang digunakan adalah petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes sebanyak 12 orang diambil dengan teknik total sampling.
Hasil yang diperoleh dari penelitian yaitu 61,1% petugas rekam medis pada tingkatan mengetahui, 68,8% pada tingkatan mampu memahami, 47,2% pada tingkatan mampu mengaplikasikan, 50% pada tingkatan mampu menganalisis, 25% pada tingkatan mampu mengevaluasi. Sikap petugas rekam medis tentang pengisian kode external cause menunjukkan 60,2% petugas menyatakan setuju, 21,6%, dan 18,2% tidak setuju. Petugas melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan kaidah ICD-10 sebanyak 35,71%, karena petugas menggunakan ICD elektronik dan buku kode instan. Dapat disimpulkan bahwa pengetahuan, sikap, dan langkah-langkah penentuan kode external cause yang dilakukan petugas belum cukup baik.
Oleh karena itu disarankan petugas untuk tetap membuka ICD-10 manual apabila ragu dalam menentukan sebuah kode walaupun petugas sudah hafal tentang kode, adanya Standar Operasional Prosedur dapat memberikan prosedur dalam penentuan kode external cause sesuai kaidah ICD-10, adanya ICD elektronik, dan buku kode instan serta adanya pelatihan koding penggunaan ICD-10 dalam penentuan kode external cause.
Kata Kunci : Karakteristik, Pengetahuan, Sikap, Kode External cause Kepustakaan : 15 ( 1993 – 2014 )
Dian Nuswantoro University Semarang 2016 ABSTRACT
KARTIKA ASIH PRATIWI
FACTORS AFFECTING THE COMPLETENESS OF EXTERNAL CAUSE CODE OF INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENTS IN REGIONAL PUBLIC HOSPITAL BREBES YEAR 2016
xviii + 73 pages + 10 tables + 5 pictures + 9 appendix
External cause code (external causes) is codefication of disease that must be included on medical records document of patients with the diagnosis of an injury, poisoning, and accidents. Therefore, medical records officers must understanding the ways of disease coding in accordance with the rules of ICD-10. The medical records officer required to be able to provide an accurate code. Therefore a good knowledge must be owned by officer about the coding of diseases. At the preliminary survei of 10 inpatient medical records document of accidents cases found that 70% have injury code but no external cause code, while 30% complete include injured code and external causes code, although there were still found 2 medical record documents that only filled up to four characters and one document completed until the fifth character. The purpose of this study described the knowledge, attitudes, and ways of doing external cause coding on medical records officer.
This type of research was descriptive research with observation method. The population were the officer of medical records at URM RSUD Brebes as many as 12 people taken with total sampling technique.
The results of the research showed that 61.1% of the officers in the levels of knowing, 68.8% at levels capable of understanding, 47.2% were able to apply, 50% were able to analyze, 25% were able to evaluate. The attitude of officer about charging external cause code showed 60.2% of the officers agreed, 21.6%, and 18.2% disagreed. Officers take steps in accordance with the rules of ICD-10 as much as 35.71%, because they used electronic ICD and instant code book. It can be concluded that the knowledge, attitudes, and the steps of determining external cause did not good enough.
Therefore reseacher advised officers to keep open the manual ICD-10 if there was any doubt in determining a code eventhough the officer have already knew about the code, the Standard Operating Procedure may provide procedures in the determination code of external cause according to the rules ICD-10, the electronics ICD, and the instant code book and training the use of coding ICD-10 in determining the external cause code.
Keywords : Characteristics, Knowledge, Attitude, Code of External cause Bibliography : 15 ( 1993 – 2014 )
HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR... iii
HALAMAN PENGESAHAN DEWAN PENGUJI... iv
HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... v
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN... vii
HALAMAN RIWAYAT HIDUP... viii
KATA PENGANTAR... ix
ABSTRAK... x
DAFTAR ISI... xii
DAFTAR TABEL... xv
DAFTAR GAMBAR... xvi
DAFTAR LAMPIRAN... xvii
DAFTAR SINGKATAN... xviii
BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 5 D. Manfaat Penelitian... 5 E. Ruang Lingkup... 6 F. Keaslian Penelitian... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis... 9 B. Koding 1. Pengertian Koding... 11 2. Tujuan Koding... 11 C. ICD-10 1. Pengertian ICD-10... 13
4. Komponen ICD-10... 14
D. External cause 1. Informasi External Cause... 16
2. Manfaat Koding External Cause... 16
E. Kodefikasi External cause 1. Klasifikasi Kode External Cause... 17
2. Karakter Kode Tempat Kejadian... 20
3. Karakter Kode Aktifitas... 20
4. Kode Tambahan Kecelakaan Transportasi... 21
F. Langkah-langkah Koding External Cause... 21
G. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Kode External Cause 1. Pengetahuan... 25
2. Sikap... 26
3. Karakteristik... 28
H. Kerangka Teori... 32
BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep... 33
B. Jenis Penelitian... 33
C. Variabel Penelitian... 33
D. Definisi Operasional... 34
E. Populasi dan Sampel... 35
F. Pengumpulan Data... 35
G. Pengolahan Data... 37
H. Analisa Data... 37
BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit... 38
B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis... 43 C. Hasil Penelitian
dalam Pengisian Kode External Cause... 57 4. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan
Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes... 59
BAB V PEMBAHASAN
A. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes 62 B. Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten
BrebesTentang Kode External Cause... 63 C. Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam
Pengisian Kode External Cause... 67 D. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas
Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes... 69
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan... 71 B. Saran... 72
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 7 Tabel 3.1 Definisi Operasional... 34 Tabel 4.1 Hasil Kuisioner Karakteristik Petugas di URM RSUD Kabupaten
Brebes 2016... 52 Tabel 4.2 Hasil Skor Kuisioner Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM
RSUD Kabupaten Brebes tentang Kode External
cause... 54 Tabel 4.3 Hasil Kuisioner Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD
Kabupaten Brebes tentang Kode External cause... 55 Tabel 4.4 Hasil Skor Kuisioner Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD
Kabupaten Brebes dalam pengisian Kode External cause... 58 Tabel 4.5 Hasil Kuisioner Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD
Kabupaten Brebes dalam pengisian Kode External cause... 58 Tabel 4.6 Hasil Skor Observasi langkah-langkah Kode External cause yang
dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes.... 59 Tabel 4.7 Hasil Observasi langkah-langkah Kode External cause yang
dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes.... 60 Tabel 4.8 Sample Koding External Cause... 61
Gambar 3.1 Kerangka Konsep... 33 Gambar 4.1 Struktur Organisasi RSUD Kabupaten Brebes... 42 Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten
1. Pedoman Observasi 2. Lembar Kuisioner 3. Lembar Observasi 4. Surat Ijin Penelitian 5. Hasil Observasi 6. Hasil Kuisioner 7. Dokumentasi
8. Standar Operasiona Prosedur Kodefikasi Penyakit
9. Standar Operasiona Prosedur Evaluasi dan Prosedur Ruang Rekam Medis
2. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. DRM : Dokumen Rekam Medis
4. ICD-10 : International Statistical Classification and Related health Problem Tenth Revision
5. IGD : Instalasi Gawat darurat
6. INA-CBGs : Indonesian Case Base Groups 7. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
8. RI : Rawat Inap
9. RL : Rekapitulasi Laporan
10. RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 11. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
12. SOP : Standar Operasional Prosedur
13. SIM RS : Sistem Informasi Menejemen Rumah Sakit 14. SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional
15. UGD : Unit Gawat Darurat 16. URM : Unit Rekam Medis
1
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Dalam KEPMENKES RI No. 377/MENKES/SK/ III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan disebutkan bahwa kompetensi pertama dari seorang petugas rekam medis adalah menentukan kode penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Acuan yang digunakan dalam pengkodean penyakit yaitu ICD-10 ( International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision ) dari WHO.[1]
Selain itu dengan adanya UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ( SJSN ), dimana dalam perkembangannya proses kliam Jaminan Kesehatan Nasional tahun 2012-2014 menyebutkan bahwa penggantian biaya pelayanan kesehatan tingkat lanjut menggunakan software INA-CBGs. Sehingga pengklasifikasian dan pengkodean yang benar sangat penting dalam pengelolaan data, penggantian biaya, dan permasalahan terkait lainnya.[2]
Salah satu pengklasifikasian dan pengkodean penyakit adalah kode external cause ( penyebab luar ) yaitu kode digunakan dalam mengklasifikasikan penyebab luar terjadinya suatu penyakit, baik yang diakibatkan karena kasus kecelakaan, cedera, pendarahan, keracunan, bencana alam, maupun penyebab lainnya.[3]
Pada kode external causes ( V01-V99 ) untuk kondisi kecelakaan transportasi sangat diperlukan, karena kecelakaan tidak terjadi kebetulan,
melainkan ada sebabnya. Oleh karena ada penyebabnya, sebab kecelakaan harus dianalisis dan ditemukan. Kecelakaan merupakan tindakan tidak direncanakan dan tidak terkendali, ketika aksi dan reaksi objek, bahan, atau radiasi menyebabkan cedera atau kemungkinan cedera ( Heinrich,1980 ).[4]
Salah satu pelayanan kesehatan di rumah sakit, yaitu pelayanan gawat darurat dimana unit gawat darurat adalah bentuk pelayanan medis di rumah sakit yang berkaitan dengan kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan cepat, tepat, dan akurat untuk penyelamatan pasien. Salah satu kasus terbanyak di gawat darurat adalah kecelakaan (cedera), baik kecelakaan kendaraan bermotor maupun kecelakaan yang disebabkan oleh faktor lainnya, seperti jatuh, tersengat listrik, dan keracunan. Salah satu informasi yang penting pada UGD adalah informasi external causes, dimana informasi external causes digunakan untuk menemukan bagian awal dari suatu gejala secara tepat, mengetahui dimana pasien pada saat itu, dan apa yang sedang pasien lakukan saat kejadian kecelakaan. Informasi external causes ditulis oleh dokter atau perawat selaku tenaga medis yang melayani pasien pada lembar anamnesis.
Informasi external causes digunakan untuk menentukan klasifikasi kode external causes. Informasi external causes dianalisa oleh petugas koder untuk menentukan kode external causes dengan lengkap sampai karakter kelima, meliputi kategori tiga karakter yang menunjukkan bagaimana kecelakaan terjadi, karakter keempat yang menunjukkan lokasi terjadinya kecelakaan, dan karakter kelima yang menunjukkan aktivitas pasien saat terjadinya kecelakaan.
Menurut WHO (2010), pengkodean diagnosis untuk kasus kecelakaan harus diikuti pengodean penyebab luar (external causes) untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya. Pengodean external causes dilakukan secara terpisah pada Bab XX Penyebab Luar Morbiditas dan Mortalitas ( V01-Y98 ).[3]
Manfaat kode external causes adalah untuk : (a) Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL4b) atau Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Penyebab Kecelakaan dalam bentuk kode, (b) Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL 3.2) Pelayanan Gawat Darurat, (c) Membuat surat keterangan medis klaim asuransi kecelakaan, (d) Sebagai penyebab kematian pada surat sertifikat kematian jika pasien kecelakaan meninggal, (e) Indeks penyakit untuk laporan internal rumah sakit.[3]
Kode kasus kecelakaan dikatakan lengkap apabila terdapat kode diagnosa cedera dan kode external cause penyebab kecelakaan. Pada survei awal di RSUD Kab. Brebes dari sample 10 DRM rawat inap pada kasus kecelakaan ditemukan 70% DRM menyertakan kode cidera tetapi tidak melengkapi dengan kode external cause, sedangkan 30% adalah DRM yang lengkap menyertakan kode cedera dan kode external causes, walaupun masih ditemukan didalamnya 2 DRM yang hanya terisi sampai karakter keempat dan 1 DRM terisi lengkap sampai karakter kelima.
Berdasarkan wawancara dari petugas koder di RSUD Kabupaten Brebes, koding penyakit dibagi menjadi dua, yaitu koding pasien umum dan koding BPJS. Untuk kode external cause pada pasien BPJS sudah diterapkan berdasarkan kaidah ICD 10, dimana kasus cedera dan kecelakan
akan disertai pula dengan external cause, karena untuk klaim biaya kodenya harus lengkap. Pada koding kasus cidera dan kecelakaan pada pasien umum belum diterapkan untuk pengisian kode tersebut, masih ditemukan beberapa kode yang belum spesifik dan ada yang tidak disertai kode external cause.
Biasanya jika pada lembar anamnesis informasi external cause kurang lengkap atau kurang jelas tentang kronologis kejadian cedera atau kecelakaan tersebut, petugas koder mengisi kode external cause seadanya dan tidak sampai karakter kelima, bahkan tidak diisi sama sekali, kode external cause diberikan hanya untuk kasus kecelakaan lalu lintas saja, jika ada kasus keracunan, terjatuh, atau terpukul belum dilakukan pengkodean external cause. Padahal kasus tersebut juga termasuk dalam kecelakaan.
Dampak dari informasi external causes yang tidak lengkap, akibatnya pengkodean external causes menjadi tidak akurat sehingga laporan index penyakit banyak kode yang tidak diinput, RL 4b tidak terisi secara lengkap, dan klaim asuransi pasien kasus kecelakaan menjadi tidak akurat dan tidak lengkap membuat petugas kesulitan dalam mengisikan informasi pada formulir klaim asuransi kecelakaan pasien, hal ini bisa menyebabkan klaim pembiayaan pelayanan RS atau penggantian biaya menjadi tidak sesuai.
Berdasarkan uraian tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “ Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes ”.
B. Rumusan Masalah
“ Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes? ”.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan karakteristik responden yaitu petugas URM di RSUD
Kabupaten Brebes. b. Menjelaskan pengetahuan petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes
tentang kode external cause.
c. Menjelaskan sikap petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes tentang pengisian kode external cause.
d. Menjelaskan tata cara pengkodean untuk menentukan kode external cause yang dilakukan oleh petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti
Memperluas wawasan dan pengetahuan tentang kode external cause serta implementasinya di lapangan.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai refrensi dan masukan dalam mengelola dan menentukan kode external cause yang lengkap dan akurat.
3. Bagi Akademik
Sebagai bahan refrensi di perpustakaan dan sebagai tolak ukur dalam pendidikan untuk penelitian selanjutnya.
E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan
Peneliti menggunakan lingkup ilmu rekam medis dan informasi kesehatan 2. Lingkup Penelitian
Peneliti menggunakan lingkup materi ICD-10 dan informasi external cause.
3. Lingkup Lokasi
Lokasi yang dipakai URM di RSUD Kabupaten Brebes. 4. Lingkup Metode
Metode penelitian yang digunakan adalah metode observasi dan kuisioner.
5. Lingkup Objek
Objek penelitian adalah petugas URM Kabupaten Brebes. 6. Lingkup waktu
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian penelitian
No Nama Judul Metode Hasil
1 Amalia Husna
Tinjauan Penyebab ketidakakuratan Kode Diagnosa Utama pada Pasien Rawat Inap yang Klaimnya Tidak Disetujui Askes pada RS Bersalin Ananda Periode Juli 2012-Juni 2013 Penelitian deskriptif dengan metode observasi Ketidakakuratan kode disebabkan karena kurangnya pengetahuan koder 2 Rina Yuliana, Hosizah, Irmawan
Tinjauan kodefikasi kode external cause untuk Kasus
Cedera pada Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Bedah Ortopedi di RSKB Banjarmasin Siaga Tahun 2013 Penelitian deskriptif dengan metode observasi
SPO pengkodean tersebut masih belum sesuai dengan pelaksanaan di
lapangan dan belum pernah dilakukan revisi, dokter yang tidak menuliskan
diagnosa sesuai dengan aturan dan ketetapan yang berlaku, walaupun sudah ada standar dan kebijakan yang mengatur tentang hal tersebut, dan belum pernah
dilakukan audit pengkodean diagnosis.
3 Feni Rahmadita
Tinjauan Kelengkapan Informasi Sebab Luar (External Cause) Dan Ketepatan Kode Terkait Pada Pasien Cedera Kecelakaan Lalu Lintas Di Rumah Sakit Medika Permata Hijau Jakarta 2015. Penelitian deskriptif dengan metode observasi
Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan informasi dan ketidaktepatan kode sebab luar yaitu kurangnya fasilitas yang tersedia di Unit Kerja Rekam Medis dalam kodefikasi dan kurangnya Sumber Daya Manusia (SDM) serta kualifikasi SDM masih belum sesuai dengan kebutuhan.
1. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti pertama yaitu terletak pada lokasi, waktu, dan materi yang dibahas, peneliti pertama di pada RS Bersalin Ananda tahun 2012-2013 meneliti tentang penyebab ketidakakuratan kode diagnosa utama pada pasien rawat inap yang klaimnya tidak disetujui askes.
2. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti kedua yaitu terletak pada lokasi, waktu, dan materi yang dibahas Peneliti kedua di RSKB Banjarmasin Siaga tahun 2013 meneliti tentang keakuratan kode external cause.
3. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti ketiga perbedaan penelitian terletak pada waktu dan lokasi, yaitu di Rumah Sakit Medika Permata Hijau tahun 2015.
9
TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas. PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008.[6]
Rekam medik dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien, meliputi hasil wawancara (anamnes ), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium, rontgen, elektrokardiogram, diagnosis, pengobatan, dan tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medik maupun keperawatan dan semua pelayanan (Shofari, 2002).[7] 2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, maka mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil dicapai sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 1997).[7]
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain[8]:
a. Aspek Administrasi
Berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam mencapai tujuan kesehatan.
b. Aspek Hukum
Sedangkan suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, atas dasar usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan
Berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data dan informasi yang dapat dipergunakan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan.
d. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu dibidang kesehatan.
e. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan untuk bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Dan berkas rekam medik mempunyai nilai dokumetasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. B. Koding
1. Pengertian Koding
Koding merupakan kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur sesuai dengan ICD-9CM. Kode sangat menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke Rumah Sakit.[7]
2. Tujuan Koding
a. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan.[14]
b. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)
c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya yang dijalankan atau diaplikasi.
Gambar 2.1 standar koding untuk klaim asuransi
d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan atau perawatan atau pelayanan ( justifikasi runtunan kejadian ).
e. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan ( medis atau operasi ) bagi :
1) Riset 2) Edukasi
3) Kajian asesment kualitas keluaran atau outcome (legal dan otentik)
C. ICD-10
1. Pengertian ICD-10
ICD-10 merupakan pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan temuan yang abnormal, keluhan, keadaan sosial, dan eksternal yang menyebabkan cedera atau penyakit seperti yang telah diklasifikasikan oleh WHO ( World Health Organization ).[7]
2. Tujuan
Tujuan ICD-10 diantaranya adalah untuk mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis, interprestasi serta membandingkan data morbiditas dari negara yang berbeda atau antar wilayah pada waktu yang berbeda, untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisis data, memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia, menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya yang dijalankan, memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan atau perawatan atau pelayanan, dan menyediakan informasi diagnosis dan tindakan bagi riset, edukasi dan kajian assesment kualitas keluaran.[7]
3. Klasifikasi ICD-10
International Classification of Disease 10 ( ICD-10 ) dari WHO telah keluar sejak lama dengan berbagai revisi. Klasifikasi tersebut telah mengelompokan penyakit berdasarkan anatomi dan fungsi organ tubuh secara keseluruhan.[7]
Pengelompokan penyakit dalam ICD-10 tersebut tercantum di dalam Major Diagnostic Categories ( MDC ) yang merupakan kategori diagnosis penyakit yang dikelompokan secara umum.
4. Komponen ICD-10
International Classification of Disease 10 ( ICD-10 ) terdiri dari tiga volume, yaitu :
a. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga atau empat karakter dalam inklusi dan eksklusi, beberapa aturan pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulsi khusus untuk morbiditas dan mortalitas, definisi tentang penyebab kematian, serta peraturan mengenai nomenklatur.
b. Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman penggunaan ICD-10
c. Volume 3 merupakan indeks alfabetik, daftar komprehensif semua kondisi yang ada didaftar tabulasi ( volume 1 ), daftar sebab luar gangguan ( external cause ), tabel neoplasma, serta petunjuk memilih kode yang sesuai untuk berbagai kondisi yang tidak ditampilkan di dalam tabular list ( volume 1 ). Struktur dan Sistem Klasifikasi ICD-10 pada volume 3 terdiri dari:
1)
Bab I : A00-B99 Infeksi2)
Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas3)
Bab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat darah4)
Bab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan metabolik5)
Bab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilaku6)
Bab VI : G00-G99 Susunan syaraf7)
Bab VII : H00-H59 Mata dan Adnexa8)
Bab VIII : H60-H95 Telinga dan proses mastoid9)
Bab IX : I00-I99 Pembuluh darah10) Bab X
: J00-J99 Saluran nafas11) Bab XI
: K00-K93 Saluran cerna12) Bab XII
: L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulit13) Bab XIII
: M00-M99 Otot dan jaringan ikat14) Bab XIV
: N00-N99 Sistem kemih kelamin15) Bab XV
: O00-O99 Kehamilan, persalinan dan nifas16) Bab XVI
: P00-P96 Kondisi tertentu masa perinatal17) Bab XVII
: Q00-Q59 Malformasi bawaan18) Bab XVIII
: R00-R99 gejala, tanda19) Bab XIX
: S00-T98 Cedera, keracunan, faktor external20) Bab XX
: V01-Y98 Penyakit atau kematian faktor external21) Bab XXI
: Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status kesehatanD. External Cause (Penyebab Luar) 1. Informasi External Cause
External cause atau penyebab luar dalam ICD-10 merupakan klasifikasi tambahan yang mengklasifikasikan kemungkinan kejadian lingkungan dan keadaan sebagai penyebab cedera, keracunan dan efek samping lainnya. Kode external cause (V01-Y89) harus digunakan sebagai kode primer kondisi tunggal dan tabulasi penyebab kematian (underlying cause) dan pada kondisi yang morbid yang dapat diklasifikasi ke bab XIX (injury, poisoning, and certain other consequences of external cause).[5]
Bila kondisi morbid diklasifikasi pada bab I-XVIII, kondisi morbid itu sendiri akan diberi kode sebagai penyebab kematian utama (underlying cause) dan jika diinginkan dapat digunakan kategori bab external cause sebagai kode tambahan. Pada kondisi cedera, keracunan atau akibat lain dari sebab ekternal harus dicatat, hal ini penting untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya.[4] 2. Manfaat Koding External Cause
Manfaat kode external causes adalah untuk[7] :
a. Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL4b) atau Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Penyebab Kecelakaan dalam bentuk kode.
b. Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL 3.2) Pelayanan Gawat Darurat. c. Membuat surat keterangan medis klaim asuransi kecelakaan.
d. Sebagai penyebab kematian pada surat sertifikat kematian jika pasien kasus kecelakaan meninggal
e. Indeks penyakit sebagai laporan internal rumah sakit. E. Kodefikasi External Cause
1. Klasifikasi Kode External Cause
Pada umumnya penyebab luar sebaiknya ditabulasi baik menurut Bab XIX dan Bab XX, pada kondisi ini, kode dari Bab XX harus digunakan untuk memberikan informasi tambahan untuk beberapa analisis kondisi. [7] Bab XX dibagi menjadi beberapa subbab, yaitu :
1. Transport Acciden
a. V01-V09 : Pejalan kaki terluka di kecelakaan transportasi b. V10-V19 : Pengendara sepeda terluka di kecelakaan
transportasi
c. V20-V29 : Pengendara motor terluka di kecelakaan transportasi d. V30-V39 : Penumpang motor roda 3 terluka di kecelakaan
transportasi
e. V40-V49 : Penumpang mobil terluka di kecelakaan transportasi f. V50-V59 : Penumpang pick up, truk, atau van terluka di
kecelakaan transportasi
g. V60-V69 : Penumpang kendaraan berat terluka di kecelakaan transportasi
i. V80-V89 : Kecelaan transportasi darat lainnya j. V90-V94 : Kecelakaan transportasi laut k. V95-V97 : Kecelakaan transportasi udara
l. V98-V99 : Kecelakaan transportasi lain tidak spesifik 2. W00-X59 : Penyebab ekstenal lainnya cedera disengaja
a. W00-W19 : Jatuh
b. W20-W49 : Paparan untuk mematikan kekuatan mekanik c. W50-W64 : Paparan untuk menghidupkan kekuatan mekanik d. W65-W74 : Melempar disengaja dan perendaman
e. W75-W84 : Kecelakaan lain untuk bernafas
f. W85-W99 : Paparan arus listrik, radiasi, suhu dan tekanan udara
g. X00-X09 : Paparan asap dan kebakaran h. X10-X19 : Kontak dengan zat panas
i. X20-X29 : Kontak dengan racun binatang dan tumbuhan j. X30-X39 : Paparan kekuatan alam
k. X40-X49 : Disengaja keracunan oleh dan paparan zat berbahaya
l. X50-X57 : Kelelahan, wisata, kemelaratan
ditentukan
3. X60-X84 : Sengaja menyakiti diri sendiri 4. X85-Y09 : Serangan
5. Y10-Y34 : Acara niat belum ditentukan
6. Y35-Y36 : Intervensi hukum dan operasi perang 7. Y40-Y84 : Komplikasi perawatan medis dan bedah
a. Y40-Y59 : obat-obatan dan zat biologis menyebabkan efek samping pada perawatan
b. Y60-Y69 : Kesialan pasien selama perawatan medis dan bedah c. Y70-Y82 : Peralatan medis kaitan dengan dengan insiden yang
merugikan di diagnosa dan terapi
d. Y83-Y84 : Prosedur medis bedah lainnya sebagai penyebab reaksi abnormal pasien, atau akhir-akhir komplikasi, tanpa menyebutkan kecelakaan pada saat prosedur 8. Y85-Y89 : Sisa gejala dari penyebab luar morbiditas dan
mortalitas
9. Y90-Y98 : Faktor tambahan yang terkait dengan penyebab kesakitan dan kematian diklasifikasikan di tempat lain
2. Karakter Kode Tempat Kejadian
Kategori berikut disediakan untuk digunakan untuk mengidentifikasikan tempat kejadian penyebab luar mana yang relevan sebagai karakter keempat pada kode external cause.[15]
a. 0 : Tempat tinggal
b. 1 : Tempat tinggal institusi
c. 2 : Sekolah, fasilitas umum, rumah sakit, bioskop, tempat hiburan d. 3 : Tempat olah raga
e. 4 : Jalan umum
f. 5 : Area perdagangan dan jasa g. 6 : Industri dan konstruksi area h. 7 : Perkebunan
i. 8 : Tempat yang spesifik lainnya j. 9 : tempat tidak spesifik
3. Karakter Kode Aktivitas
Kategori berikut disediakan untuk digunakan untuk menunjukan aktivitas orang yang terluka saat peristiwa itu terjadi sebagai karakter kelima kode external cause.
a. 0 : Sedang melakukan aktivitas olah raga b. 1 : Sedang melakukan aktivitas waktu luang c. 2 : Sedang melakukan aktivitas bekerja ( income )
d. 3 : Sedang melakukan aktivitas pekerjaan rumah
e. 4 : Sedang istirahat, tidur, makan, atau aktivitas vital lainnya f. 8 : Sedang melakukan aktivitas spesifik lainnya
g. 9 : Sedang melakukan aktivitas tidak spesifik 4. Kode Tambahan Kecelakaan Transportasi
Kode tambahan kecelakaan transportasi digunakan sebagai karakter keempat untuk mengidentifikasikan korban kecelakaan dan penyebab kecelakaan, dimana kode tersebut digunakan untuk V01-V89 dan kode kelima yang digunakan adalah kode tempat kejadian kecelakaan dan tidak perlu disertai kode aktivitas.[15]
a. 0 : Pengemudi terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas b. 1 : Penumpang terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas
c. 2 : Pengemudi terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas tidak spesifik d. 3 : Seseorang terluka saat menumpang atau turun
e. 4 : Pengemudi terluka dalam kecelakaan lalu lintas f. 5 : Penumpang terluka dalam kecelakaan lalu lintas
g. 9 : Pengemudi terluka dalam kecelakaan lalu lintas tidak spesifik F. Langkah-langkah Koding External Cause
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai “lead-term” untuk dimanfaatkan
sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera ( bukan nama penyakit ) yang ada di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Indeks (Volume 3).
b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3.
c. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas. d. Ikut pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori. Adapun proses kodefikasi external cause menggunakan ICD-10 sebagai berikut[3] :
a. Tentukan diagnosa external cause yang akan dikode.
b. Jika external cause merupakan kecelakaan transportasi maka buka ICD-10 volume 3 pada section II ( external causes of injur ) lihat Table of land transport accident. Bagian vertikal merupakan korban dan bagian horizontal merupakan jenis kendaraan yang menyebabkan kecelakaan.
c. Pertemuan bagian vertikal dan horizontal merupakan kode external cause sampai karakter ketiga yang menjelaskan bagaimana kecelakaan terjadi.
d. Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) untuk menentukan karakter keempat dan kelima dari kode external cause tersebut.
e. Untuk cedera akibat bukan kecelakaan transportasi, maka dicari tahu dulu apakah hal tersebut terjadi karena disengaja atau tidak. Jika disengaja maka buka ICD-10 volume 3 pada section II dengan leadterm “ assault “, kemudian cari lagi pada bagian bawah leadterm tindakan apa yang dialami korban hingga menyebabkan cidera.
f. Contoh kasus external cause lainnya dan digunakan untuk leadterm antara lain :
1) Jatuh ( Fall, falling from, falling on ) 2) Terpukul ( Strike, contact with ) 3) Gigitan ( Bite )
4) Kebakaran ( Burn ) 5) Tercekik ( Choked ) 6) Tabrakan ( Collision )
7) Terjepit,tergencet ( Crushed ) 8) Terpotong ( Cut, cutting ) 9) Tenggelam ( Drowning )
10) Bencana alam ( earthquake, flood, storm, dst ) 11) Tertimbun ( earth falling (on) )
13) Terpapar ( exposure, contact (to) )
14) Gantung diri, tergantung ( hanging (accidental)) 15) Suhu panas ( heat, hot )
16) Sengatan ( ignition (accidental) )
17) Insiden tindakan medis ( Incident, adverse, misadventure ) 18) Terhisap ( Inhalation )
19) Keracunan ( Intoxication, poisoning ) 20) Tertendang ( Kicked by )
21) Terbunuh ( Killed, killing )
22) Terpukul ( Knock down (accidentally) ) 23) Terdorong ( pushed )
24) Tertusuk ( piercing ) 25) Radiasi ( radiation )
g. Pada kasus keracunan maka buka ICD-10 volume 3 pada section III Table of Drugs and Chemical dengan melihat nama zatnya dan melihat keracunan disebabkan oleh apa :
1) Kolom accidental untuk keracunan yang tidak disengaja
2) Kolom Inventional self-harm untuk keracunan yang disengaja menyakiti diri sendiri
3) Kolom Undetermined Intent untuk keracunan yang belum ditentukan niatnya
4) Kolom Advere effect in therapeutic use untuk keracunan yang disebabkan pada saat perawatan terapi
h. Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) untuk menentukan karakter keempat dan kelima dari kode external cause tersebut.
G. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Kode External Cause 1. Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.
Perilaku didasari dengan pengetahuan akan lebih langgeng dari pada perilaku yang tidak didasari dengan pengetahuan. Pengetahuan dalam domain kognifit mempunyai enam tingkatan[9] :
a. Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dan seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.
b. Memahami (comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.
c. Aplikasi (application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. d. Analisis (analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi, dan ada kaitannya satu sama lain. e. Sintesis (synthesis)
Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek.
2. Sikap
Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu prilaku.[10]
a. Komponen pokok sikap
Dalam bagian lain Allport (1945) menjelaskan bahwa sikap itu mempunyai tiga komponen pokok :
1) Kepercayaan (keyakinan), ide, dan konsep terhadap suatu objek. 2) Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek.
3) Kecenderungan untuk bertindak (tend of behave).
Ketiga komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitude). Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengetahuan, pikiran, keyakinan, dan emosi memegang peranan penting.
b. Berbagai tingkatan sikap
Seperti halnya dengan pengetahuan, sikap ini terdiri dari berbagai tingkatan :
1) Menerima (receiving)
Menerima diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek).
2) Merespon (responding)
Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan, dan menyelesaikan tugas yang telah diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah, adalah berarti bahwa orang menerima ide tersebut.
3) Menghargai (valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga.
4) Bertanggung jawab (responsible)
Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko merupakan sikap yang paling tinggi. Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyataan-pernyataan hipotesis, kemudian ditanyakan pendapatan kepada responden.
3. Karakteristik
Menurut Mathiue dan Zajac (1990), menyatakan bahwa karakteristik personal (individu) mencakup usia, jenis kelamin, masa kerja, tingkat pendidikan, suku bangsa, dan kepribadian.
Robbins (2006), menyatakan bahwa faktor-faktor yang mudah didefinisikan dan tersedia, data yang dapat diperoleh sebagai besar dari informasi yang tersedia dalam berkas personalia seorang pegawai mengemukakan karakteristik individu meliputi usia, jenis kelamin, status perkawinan, banyaknya tanggungan dan masa kerja dalam organisasi.[11]
Dari pendapat diatas yang membentuk karakteristik individu dalam pelayanan meliputi[11] :
a. Pendidikan
Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju kearah suatu cita-cita tertentu. Pendidikan diperlukan untuk mendapatkan informasi atau hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup.
Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat pula kinerjanya.
b. Umur
Umur adalah usia seseorang yang dihitung sejak lahir sampai dengan batas akhir masa hidupnya. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja.
Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang lebih dewasa akan lebih dipercaya dari orang yang belum cukup kedewasaannya. Demikian juga dengan umur pegawai dalam melakukan kegiatan pelayanan. Maka tua umur seseorang makin konstruktif dalam mengatasi masalah dalam pekerjaan, dan makin terampil dalam memberikan pelayanan pada klien. Alat ukur umur dibedakan berdasarkan umur muda ≤ 39 tahun dan umur dewasa ≥
39 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari umur tertinggi dan umur terendah.
c. Masa kerja
Pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik dengan lama bekerja ( masa kerja ). Pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang dihadapi pada masa yang lalu.
Sehingga dapat dikatakan, semakin lama seseorang bekerja semakin baik pula dalam memberikan pelayanan. Perbedaan kelompok masa kerja dibedakan berdasarkan masa kerja baru ≤ 14 tahun dan masa kerja lama ≥ 14 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari masa kerja tertinggi dan masa kerja terendah.
d. Pelatihan
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia pelatihan adalah proses melatih, kegiatan, atau pekerjaan. Menurut Gornes ( 2003 ) pelatihan adalah setiap usaha untuk memperbaiki performasi pekerja pada suatu pekerjaan tertentu yang sedang menjadi tanggung jawabnya atau suatu pekerjaan yang ada kaitannya dengan pekerjaannya.
Menurut Cut Zurnali (2004) tujuan pelatihan adalah agar pegawai atau karyawan dapat menguasai pengetahuan, keahlian, dan perilaku yang ditekankan pada program-program penelitian dan untuk diterapkan
dalam aktivitas sehari-hari. Cut Zurnali menyatakan bahwa manfaat dari pelatihan yaitu :
1) Meningkatkan pengetahuan pegawai atau karyawan.
2) Membantu pegawai atau karyawan untuk memahami bagaimana bekerja secara efektif dalam tim untuk menghasilkan jasa dan produk yang berkualitas.
3) Mempersiapkan pegawai atau karyawan untuk dapat menerima dan bekerja secara lebih efektif satu sama lainnya, terutama dengan kaum minoritas dan wanita.
Pelatihan dapat dikatakan berhasil apabila dalam diri pegawai atau karyawan terjadi proses transformasi dalam :
1) Peningkatan kemampuan dalam melaksanakan tugas.
2) Perubahan perilaku yang tercermin pada sikap, disiplin, dan etos kerja.
H. Kerangka Teori
Modifikasi teori Soekidjo Notoatmodjo dengan teori Green W, Lawrence Gambar 2.2 Kerangka Teori
Pengetahuan 1. Tahu 2. Memahami 3. Aplikasi 4. Analisis 5. Sintetis 6. Evaluasi Sikap 1. Menerima 2. Merespon 3. Menghargai 4. Bertanggung jawab Tindakan Langkah- langkah menentukan kode external
cause Karakteristik 1. Pendidikan 2. Usia 3. Masa kerja 4. Pelatihan
Kode External Cause Lengkap
33 BAB III
METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep
Gambar 3.1 Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan untuk menjelaskan hasil penelitian berdasarkan fakta tanpa membuat perbandingan atau hubungan. Metode penelitian yang digunakan adalah observasi yaitu mengamati secara langsung keadaan masalah yang akan diteliti dengan menggunakan pendekatan cross sectional yaitu meneliti data secara langsung pada saat melakukan penelitian.[12]
C. Variabel Penelitian
1. Pengetahuan petugas tentang koding external cause 2. Sikap petugas dalam menentukan koding external cause 3. Langkah-langkah menentukan kode external cause
Pengetahuan petugas tentang koding external
cause
Sikap petugas dalam menentukan koding external
cause
Tindakan Langkah- langkah menentukan kode external
cause 1.
D. Definisi Oprasional
Tabel 3.1 Definisi Oprasional
No Variabel Definisi Oprasional
1 Pengetahuan petugas tentang koding external cause
Pemahaman dan wawasan petugas rekam medis tentang informasi external cause dan menentukan kodenya pada kasus kecelakaan transportasi dan non transportasi yang berupa tindakan disengaja ataupun tidak disengaja dan menyebabkan cedera pada korbannya. Pengetahuan meliputi tingkatan tahu (know), memahami (comprehension), aplikasi (application), analisis (analysis), sintesis (synthesis), dan evaluasi (evaluation).
2 Sikap petugas dalam
menentukan koding external cause
Perilaku atau respon petugas rekam medis terhadap pentingnya mengetahui serta menerapkan tentang informasi external cause dan menentukan kodenya pada kasus kecelakaan transportasi dan non transportasi yang berupa tindakan disengaja ataupun tidak disengaja dan menyebabkan cedera pada korbannya.. Sikap petugas antara lain menerima (receiving), merespon (responding), menghargai (valuing), dan bertanggung jawab (responsible).
menentukan kode external cause
ICD-10 mulai dari volume I dan volume III sehingga didapatkan kode external cause yang tepat mulai dari kode keadaan penyebab cedera, lokasi terjadinya, dan aktifitas yang dilakukan saat peristiwa terjadi.
E. Populasi dan Sampel
Populasi adalah jumlah keseluruhan petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes sebanyak 12 orang petugas.
Sampel adalah sebagian dari populasi yang digunakan untuk melakukan pendekatan terhadap populasi. Sampel menggunakan metode total sampling yaitu mengambil seluruh dari total populasi sebanyak 12 orang petugas Rekam Medis dengan kategori inklusi lama kerja ≥ 1 tahun, bersedia jadi responden, dan tidak sedang cuti.
F. Pengumpulan Data 1. Jenis dan Sumber Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari hasil observasi dan memberikan kuisioner kepada petugas rekam medis yang ada di RSUD Kabupaten Brebes.
b. Data sekunder
Data sekunder yang digunakan untuk pedoman observasi dan pedoman kuisioner yang akan digunakan untuk penelitian.
2. Metode Pengumpulan Data a. Metode observasi
Mengamati secara langsung objek penelitian yaitu kegiatan petugas rekam medis dalam langkah-langkah memberikan kode external cause dengan lengkap pada kasus kecelakaan.
b. Metode kuisioner
Memberikan pertanyaan terkait pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap.
3. Instrumen Penelitian a. Pedoman Observasi
Pedoman observasi sebagai bahan untuk pencatatan data yang diperlukan kaitannya dengan pengetahuan, sikap, dan karakteristik terhadap informasi external cause dan memberikan kode external cause dengan lengkap.
b. Kuisioner
Bahan pertanyaan untuk mendapatkan data terkait pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap.
G. Pengolahan Data
Data yang didapatkan akan diolah melalui beberapa tahapan, tahapan tersebut yaitu :
1. Collecting
Pengumpulan data yang sudah didapatkan dari hasil observasi dan kuisioner pada objek penelitia.
2. Editing
Memeriksa dan mengoreksi data yang sudah terkumpul. 3. Tabulasi
Memasukan data kedalam tabel dan mangatur angka-angkanya sehingga dapat dihitung jumlah dari setiap kategorinya.
4. Penyajian Data
Menyajikan data dalam bentuk tabel sehingga dapat diketahui gambaran dalam bentuk narasi.
H. Analisis Data
Data yang didapat kemudian dilakukan analisis secara deskriptif untuk mendapatkan gambaran terkait penelitian tentang pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam terhadap faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode extenal cause pada kasus cedera, keracunan dan kecelakaan.
BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah Singkat RSUD Kabupaten Brebes
RSUD Brebes ini merupakan rumah sakit yang sudah terakreditasi penuh 16 pelayanan tertanggal 24 Februari 2012 KARS-SERT/432/II/2012. RSUD Brebes menerima rujukan dari puskesmas – puskesmas dan praktek swasta yang berada di sekitarnya terutama dari wilayah Brebes Utara dan Tengah.Saat ini RSUD Brebes mempunyai 222 tempat tidur, dengan jumlah SDM yang semakin bertambah, baik Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Paramedis, maupun tenaga non paramedis.
Dengan luas tanah keseluruhan 3,99ha dan luas bangunan 14.144 m² dan mendapatkan izin operasional dari Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Brebes Nomor : 503.10/KPPT/III/009/2012 yang berlaku sampai dengan tanggal 28 Maret 2017. RSUD Kabupaten Brebes dalam pelayanannya sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) sejak per 1 Januari 2010, dari mulai pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan penunjang hampir semuanya di fasilitasi dengan seperangkat komputer SIM RS.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal 29 Oktober 2012 Nomor : Hk.03.05/I/2231/12 RSUD Kabupaten Brebes telah memenuhi syarat menjadi RSUD kelas B. Dengan penetapan kelas dari tipe C berubah menjadi tipe B maka RSUD
Kabupaten Brebes untuk truktur organisasi Rumah Sakit berubah dalam susunannya, yang tadinya tipe C tidak ada wakil direktur sekarang ada 2 wakil direktur yang membantu tugas direktur RSUD Kebupaten Brebes. Yaitu wakil direktur pelayanan yang membawahi 3 kepala bidang dan setiap kepala bidang membawahi 2 orang kepala seksi. Sedang wakil direktur umum dan keuangan membawahi 3 kepala bagian dan setiap bagian membawahi 3 orang kepala sub bagian.
Sedangkan Instalasi rekam medis dalam struktur organisasi RSUD Kabupaten Brebes dibawah langsung kepala bidang penunjang. Dan RSUD Bebes sudah menjadi rumah sakit Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sejak tanggal 1 Januari 2011 yang di syahkan dan di tanda tangani oleh Bupati Brebes.
2. Visi, Misi, dan Motto RSUD Brebes a. Visi
Menjadi rumahsakit rujukan pelayanan kesehatan bagi masyarakat brebes dan sekitarnya yang bermutu, memuaskan dan mandiri.
a. Misi
1) Meningkatkan kapabilitas dan loyalitas sumber daya manusia. 2) Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas, aman dan
terjangkau oleh masyarakat luas.
3) Mengembangkan sistem layanan medis penunjang dan administrasi, melelui pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi secara tepat efektif dan efisien.
5) Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan karyawati.
6) Mengembangkan organisasi menuju kemandirian dengan menetapkan prinsip – prinsip GOOD GOVERNANCE.
b. Motto
“ MITRA UNTUK SEHAT ”
3. Jenis Pelayanan Yang Ada di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Rumah Sakit Umum Daerah Brebes ini memiliki 5 jenis pelayanan rumah sakit, diantaranya gawat darurat, instalasi, rawat inap, rawat jalan, dan Trauma center yang kemudian terbagi lagi menjadi sub bagian sebagai berikut ini :
a. Gawat Darurat
Dalam mewujudkan pelayanan yang cepat , tepat dan cermat dalam pelayanan yang komprehensif dengan tersedianya sumber daya manusia yang unggul dibidangnya masing – masing serta fasilitas ruang dan peralatan yang memadai dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kegawat daruratan bagi masyarakat.
b. Rawat Inap
1) Ruang ICU/ICUU/PICU/NICU/HCU 8) Ruang VIP 2) Ruang Kebidanan dan Ginekologi 9) Ruang Utama 1 3) Ruang Kelas 3 (Dahlia) 10) Ruang Utama 2
4) Ruang Kelas 2 11) Ruang THT
5) Ruang Kelas 1 12) Ruang Bedah
6) Ruang Penyakit Anak 13) Ruang Dalam 7) Ruang Perinatalogi
c. Rawat Jalan
1) Poli Spesialis Kebidanan/Kandungan 9) Poli VCT 2) Poli Spesialis Kulit dan Kelamin 10) Poli Syaraf
3) Poli Spesialis Gigi dan Mulut 11) Poli Spesialis Anak 4) Poli Spesialis Orthopedi 12) Poli Spesialis THT 5) Poli Spesialis Dalam 1 13) Poli Psikologi 6) Poli Spesialis Dalam 2 14) Poli Jiwa 7) Poli Spesialis Bedah 15) Poli Jantung 8) Poli Spesialis Mata 16) Poli Paru 4. Pelayanan Penunjang medis
1) Laboratorium 2) Fisioterapi 3) Instalasi Farmasi 4) Hemodialisa 5) Bank Darah 6) Ambulance
7) Instalsi Kamar Mayat 8) Radiologi
9) Ruang Bersalin (VK) 10) Kamar Operasi 11) Instalsi Rekam Medis
5. Pelayanan Asuransi a. JKN / BPJS
1) PBI (BPJS Jamkesmas)
2) Non PBI (BPJS ASKES, BPJS TNI/POLRI, BPJS Mandiri) b. Kerjasama (Rodeo, In-Healt,dll)
6. Pelayanan Lainnya
a. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah b. Pelayanan Visum et repertum
d. PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit) e. MOW (Medis Operatif Wanita) pasang dan lepas norplant
f. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Chek Up (CPNS, PNS, CALEG) g. PPKPA (Pusat Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan
Anak-anak) / KDRT h. Laundry
i. Pelayanan Inkubator Box Bayi j. USG 4D
k. Mesin Incinerator
l. Pengolahan Limbah Standar m. Instalasi Gizi
n. CSSD
o. Pemulasaran jenasah p. Sanitasi
7. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Brebes
B. Gambaran Instalasi Rekam Medis
1. Gambaran Umum URM RSUD Brebes
Secara susunan organisasi Instalasi Rekam Medis berada dibawah kewenangan kabid pelayanan penunjang, dibawahnya ada kepala instalasi rekam medis. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab langsung kepada kepala bidang pelayanan penunjang dan membawahi kinerja unit kerja rekam medis, dan pendaftaran. kepada Instalasi rekam medis membawahi 19 staf rekam medis yang terbagi 8 orang di bagian pendaftarandan 7 staf di unit kerja rekam medis dan 4 orang dibagian itu tim verifikasi . unit kerja rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indeking. Unit kerjs rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indexing, filling, analising/reporting.
Ruang instalasi Rekam Medis berada di gedung bangsal anak lantai 2 dengan luas total 15.6 x 19.95 = 311.22 dibagi menjadi 3 ruangan, yaitu : ruang kantor instalasi rekam medis luasnya 3.75 x 14.25 = 53.44 , ruang tempat penyimpanan dokumen rekam medis (filling) luasnya 3.75 x 14.25 = 53.44 dan ruang kantor jamkesmas luasnya 2.25 x 6.60 = 8.852 . Ruang instalasi rekam medis ini sebelumnya ruangan sangat sempit, dilantai dasar dengan ukuran 1/3 dari ruangan yang sekarang. Ruang kantor dan penyimpanan dokumen rekam medis tidak ada batas atau sekat sebagai tanda pemisah antara ruang rekam medis dengan tempat penyimpanan dokumen rekam medis.
2. Visi, Misi dan Motto Rekam Medis RSUD Brebes a. Visi Rekam Medis
Menjadikan Instalasi Rekam Medis Sebagai sumber informasi pelayanan data medis yang bermutu, inovatif, dan komunikatif untuk menunjang pelayanan guna kepentingan manajemen rumah sakit. b. Misi Rekam Medis
1) Menyelenggarakan pelayanan dokumen data medis secara tepat, cepat dan akurat dalam menunjang tertib administrasi rumah sakit.
2) Menghasilkan informasi rekam medis yang prima sesuai buku pedoman penyelenggaraan rekam medis.
3) Menjaga kerahasiaan rekam medis dari pihak – pihak yang tidak berkepentingan.
4) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan, pelatihan dan penelitian dibidang rekam medis.
5) Mewujudkan sistem manajemen rekam medis dan pengelolaan sumber daya secara efektif dan efisien.
c. Motto 1) Manusiawi Pelayananku 2) Inovatif Harapanku 3) Terampil Modalku 4) Responsif Tindakanku 5) Akurat Dataku
3. Stuktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Brebes
Gambar 4.2 Stuktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Brebes 4. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis
a. Kepala Instalasi Rekam Medis
Bertanggung jawab dalam pengendalian semua tugas staf rekam medis.
1) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana kerja, anggaran dan jadwal kegiatan rekam medis sebagai pedoman pelaksanaan kerja.
b) Menjabarkan dan membagi tugas kepada staf sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
c) Menyelenggarakan pelayanan rekam medis bekerjasama dengan jabatan fungsional terkait guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan dokumentasi.
d) Mengawasi kegiatan rekam medis agar sesuai dengan rencana kegiatan dan ketentuan yang berlaku.
e) Memeriksa hasil pelaksanaan tugas staf sebagai bahan evaluasi.
f) Membimbing dan menilai kinerja staf guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tugas.
g) Melaporkan kegiatan rekam medis kepada atasan sebagai pertanggungjawaban kegiatan.
h) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya guna tercapainya tujuan organisasi.
2) Tanggung jawab :
a) Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di Instalasi Rekam Medis.
b) Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan: (1) Pendaftaran
(2) Assembling dan indeks kode penyakit. (3) Statistik dan pelaporan rumah sakit.
(4) Penyimpanan dan pendistribusian berkas rekam medis. (5) Yang sesuai dengan SPO, Juknis yang ditetapkan. (6) Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber
daya dengan realisasi.
(7) Kebenaran dan ketepatan laporan kepada management. b. Bagian TPPRI dan TPPGD
Bertanggung jawab dalam melakukan pendaftaran pasien yang akan menjalani rawat inap dan pelayanan gawat darurat.
1) Uraian Tugas
