Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta ,...,... Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima ( ) ( ) ( ) ( ) ...

(1)

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : x Pusat Daerah Tingkat : x Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

...,... ...,...

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

Badan Litbang Pertanian Badan Litbang Pertanian

Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar

Muh. Nur Muh. Nur

Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran

Yang menyerahkan

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

(2)

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

(3)

Halaman i

1.

2. 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN

MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun

1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau

Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan

kekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan

Harta Kekayaannya

(4)

Halaman ii

DAFTAR ISI i

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

(5)

NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA

*) Coret yang tidak perlu terbaru

4x6 Berwarna Pas Foto

0

4

2

0

1

6 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER :

0

5 Tgl.

Bln.

Thn.

Nama

:

MUH. NUR

**Nopeg/NIP/NRP/NRK *)**

:

19700404 200112 1 001

Jabatan

:

BENDAHARA PENGELUARAN

Unit Kerja

:

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN

Lembaga

:

KEMENTERIAN PERTANIAN

(6)

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : -

-5 Pendidikan Tertinggi : 3 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2 6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya 7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP.

3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *)_{Coret yang tidak perlu}

082335389235

/ 4 4

148809973807000

MAMUJU SULAWESI BARAT

TOLO

(0426)2321830 lptpsulba@yahoo.co.id

I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI

MUH. NUR

7304050404700001

(0426)2321830 INDONESIA

Kode Pos 91511 1970

H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG

RT/RW

H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG

INDONESIA

Kode Pos 91511

RANGAS RANGAS

MAMUJU SULAWESI BARAT

(7)

Halaman ke 2 dari 23 2 1 31 12 Tgl Bln Tgl Bln 2 1 31 12 Tgl Bln Tgl Bln 2 1 31 12 Tgl Bln Tgl Bln 2 1 31 12 Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Tgl Bln Keterangan :

Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode Jabatan

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1. ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 1 2 3 4 5 6 2013 2013 Thn Thn BENDAHARA PENGELUARAN

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT /kpts/KU.410/12/2012 3. 2014 2014 Thn Thn BENDAHARA PENGELUARAN

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 5118/kpts/KU.410/12/2013 2. 2015 2015 Thn Thn BENDAHARA PENGELUARAN

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 5118/kpts/KU.410/12/2013 5. 2016 2016 Thn Thn BENDAHARA PENGELUARAN

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT 5118/kpts/KU.410/12/2013 4. Thn Thn 7. Thn Thn 6. Thn Thn

(8)

Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Kab./Kota **) 9 9 5 11 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Jl. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Kab./Kota **) Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan **) Coret yang tidak perlu

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)

1 orang ***)

Pekerjaan

5 6

Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah

(Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah

1

HASLINDA TOLOTOA TOLOTOA

KELARA SULAWESI SELATAN Foto JENEPONTO 2 x 3 1971 1994 IRT TOLO TIMUR INDONESIA 92371 TOLOTOA 2 x 3 Foto LHKPN MODEL KPK-A

(9)

Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita Kandung 17 8 Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Alamat : Kecamatan 20 4 Kab./Kota ***) Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

5

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3

Status

1 4

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi

(Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Lahir

92371 INDONESIA 2 TOLO KELARA Foto SULAWESI SELATAN INDONESIA SMU. NEGERI 1 KELARA

2 x 3 1998

JENEPONTO ASHABU KHARI WAHYU

JENEPONTO 1

AGUS HIDYATULLAH

JENEPONTO

SULTAN ALAUDDIN, MAKASSAR

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

Foto MAKASSAR 2 x 3 1995 TOLO SULAWESI BARAT MAKASSAR Pria Kandung Pria Kandung

(10)

Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita Kandung 20 8 Kab./Kota ***) Tiri Tgl Bln Thn Angkat Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Nama Kantor: Jl RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Alamat : Kecamatan 19 2 Kab./Kota ***) Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan ***) Coret yang tidak perlu

5

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3

Status

1 4

Nama & Alamat Kantor (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

92371 INDONESIA 92371 2 TOLO TIMUR KELARA Foto SULAWESI SELATAN INDONESIA 2 x 3 2005 JENEPONTO AULI ASMAUL HUSNAH

JENEPONTO 1

AUDI AINUM NAIM

JENEPONTO TOLOTOA TOLO TIMUR KELARA 2003 TOLOTOA SULAWESI SELATAN JENEPONTO LHKPN MODEL KPK-A Pria Kandung Wanita Kandung

(11)

Halaman ke 6 dari 23 RT/RW / 1 (M2) Rp. Rp. 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. Lainnya ……… (M2) 2 Rp. Rp. Negara Kode Pos RT/RW / (M2) 1 Rp. Rp. (M2) Rp. Rp. Negara Kode Pos

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2)_{Asal Usul kekayaan}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / Alamat

Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan

Nilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2) Perolehan

Luas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah

7 8 1 2 3 4 1 Jalan TOLOTOA Tanah 5 6 s.d Dari H. BAHARUDDIN 2015 H. YUCA TIRO 17,000,000.00 20,000,000.00 Kec. KELARA Bangunan Kel./Desa TOLO TIMUR 25X30M Dari 1971

Provinsi SULAWESI SELATAN

No. Surat Tanah s.d

Kab./Kota JENEPONTO 7X9 92371 2 Jalan MABERU/TOLO 10,000,000.00 50,000,000.00 INDONESIA Tanah HASLINDA Dari Kel./Desa TOLO s.d 25,000,000.00 6X35M 2014 30,000,000.00

Kec. KELARA Bangunan

Kab./Kota

JENEPONTO

Dari

Provinsi SULAWESI BARAT No. Surat Tanah

s.d

92371

Sub Total / Total Rp. _{100,000,000.00}

0.00 0.00 INDONESIA 4. Lainnya 4. Lainnya 2. Isteri/Suami 1. Yg Bersangkutan

(12)

Kode Jenis 1)_{: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya}

4 1 Rp. Rp. Thn Thn 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Anak 4 1 Rp. Rp. 4. Lainnya ……… Thn Thn Rp. Rp. Thn Thn Rp. Rp. Thn Thn Rp. Rp. Thn Thn

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2)_{Asal Usul kekayaan}

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model /

Tahun Pembuatan Tahun Perolehan

No. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

5 6 7 8 1 2 3 4 2010 16,000,000.00 3,500,000.00 2010 1 MUH. NUR DD 3355 FN YAMAHA JUFITER MX 2012 15,000,000.00 11,500,000.00 2012 2 HASLINDA DD 2555 GD HONDA BEAT 0.00 0.00 /DWT 0.00 0.00 /DWT /DWT

Sub Total / Total Rp. 15,000,000.00

0.00 0.00 LHKPN MODEL KPK-A 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 1. Yg Bersangkutan 1. Yg Bersangkutan 1. Yg Bersangkutan

(13)

Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya 1 / Rp. / Rp. / Rp. / Rp.

Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No. Kode Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) Jumlah /

Satuan Tahun Perolehan

Nama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10 s.d. Dari Dari s.d. s.d. Dari

Sub Total / Total Rp. _0.00

Dari s.d. 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1. Milik 1. Milik 1. Milik 1. Milik

(14)

Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik 3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1 1 1 Rp. Rp. 2 1 Rp. Rp. 3 1 Rp. Rp.

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2)_{Asal Usul kekayaan}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) Jumlah / Satuan Tahun

Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

8 9 2 3 4 5 / 2008 10 GRAM 6 7 10 GRAM 3,500,000.00 4,000,000.00 1.2 KALUNG s.d. HASLINDA 1 Dari Dari / 2011 GELANG HASLINDA 1 Dari / 2010 3,750,000.00 4,250,000.00 1.2 s.d. 1.2 CINCIN s.d. HASLINDA 1 1,200,000.00 1,500,000.00 3 GRAM

Sub Total / Total Rp. 9,750,000.00

LHKPN MODEL KPK-A

2.Isteri/Suami

(15)

Kode Jenis1)_{: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya}

1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya 1 Rp. US$ 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box Rp. 3. Lainnya US$ Rp. US$ Rp. US$ Rp. US$

Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah III.3. SURAT BERHARGA

No. Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga3)

Asal Usul

Kekayaan4) Tahun Investasi

Jumlah Lembar / % kepemilikan Nama Perusahaan / Custodian No. Kode

Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan

5) 6 7 8 9 2 3 4 5 Dari Dari s.d. Dari 10 11 s.d. s.d. 0.00 0.00 Lokasi Penyimpanan Negara Tempat2)

Sub Total / Total s.d. Dari 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan 1. Rumah 1. Rumah 1. Rumah 1. Rumah

(16)

(17)

Kode Jenis1)_{: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya}

1.Yg Bersangkutan 2.Isteri/Suami 3.Anak 4.Lainnya 1 1 1 1 2001 1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya

Sub Total / Total Rp. US$

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3)_{Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara} 4)_{Asal Usul kekayaan}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah 4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

5) _{Isilah salah satu (Rp / US$)}

Negara - Tempat 2)

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No. Kode Jenis1)

Lokasi Penyimpanan

Atas Nama / Hubungan Keluarga3)

Asal Usul Kekayaan4)

Nama Bank / Lembaga penyimpanan

Tahun Buka

Rekening Saldo Saat Pelaporan

5) 14,600.00 US$ Nomor Rekening 2 3 - 4 5 6 7 8 10 Rp.

INDONESIA MUH. NUR

BNI 0064590685 US$ Rp. Rp. US$ US$ Rp. US$ Rp. Rp. US$ 14,600.00 0.00

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

(18)

Halaman ke 12 dari 23 1 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. US$

Keterangan : 2) Bentuk Piutang 3) _{Isilah salah satu (Rp / US$)}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

2 3 4 5 6 7

III.5. PIUTANG

No. Nama Debitur Bentuk

Piutang 1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5) US$ US$ US$ US$ US$ US$

Sub Total / Total

0.00 0.00 US$

(19)

Halaman ke 13 dari 23 1 Rp. 1 22 2 22 2 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. US$

Keterangan : 2) Bentuk Hutang 3) _{Isilah salah satu (Rp / US$)} 1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit 3. Barang

2 3 4 5 6 7

III.6. HUTANG

No. Nama Kreditur Bentuk

Hutang1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan

5)

1 BRI UNIT MATAERE DOKUMEN SK 81,000,000.00

2013 2022 _US$ US$ US$ US$ US$ US$

Sub Total / Total

81,000,000.00

0.00 US$

(20)

Posisi Per Tanggal : -

-IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

5 4 2016

TOTAL HARTA (Rp./US$)

1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

III.2. HARTA BERGERAK Rp.

26,750,000.00

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.

100,000,000.00

III.3. SURAT BERHARGA

Rp. 0.00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

Rp. 0.00 US$ III.5. PIUTANG Rp. 0.00 US$ Rp. 126,750,000.00

SUB TOTAL HARTA

US$ 0.00

Rp. 126,750,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN

US$ 0.00

III.6 HUTANG (-)

Rp.

US$

(21)

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1)_{: 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya}

1

8

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL _Rp.

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

KEMENTERIAN PERTANIAN _Rp. 3,536,783.00 _Rp. _Rp. 2,304,000.00 _Rp. 0.00 345,883.00 _Rp. 5,494,900.00 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. (III.1 s/d III.5) Rp. 0.00 5,494,900.00 Rp. Rp. 2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No. Jenis

Penghasilan1)

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp. 6,000,000.00

2 2

1 Hasil dari pertanian (kebun dan sawah) 1

Rp. 2 2 1 1 Rp. 2 2 1 1 6,000,000.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No. Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

(22)

1

TOTAL _Rp.

Jenis Penghasilan1)_: _{1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain}

1 1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. TOTAL Rp. Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan

Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6) Rp. Rp. KEMENTERIAN PERTANIAN _Rp. _Rp. _Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0.00

Total Penghasilan Bersih

0.00 Rp. 0.00 0.00 Rp. Rp. 2 3 4 0.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No. Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

(23)

No. 1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp. 3. 6. US $ 2. Transportasi 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 3. Pendidikan 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 4. Kesehatan 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 5. Rekreasi 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 6. PPh Pribadi 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 7. Pajak lainnya 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $ 8. Pengeluaran Lainnya 1. 4. 2. 5. Rp. 3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

VII. PENGELUARAN *)

Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

Konsumsi makan/minum/hari

5,400,000.00 10,800,000.00

Jajan dan biaya kontrakan anak sekolah dan keperluan lain

30,000,000.00

2,500,000.00 Liburan anak sekolah

5,000,000.00 Pesta dll

(24)

Yang bertanda-tangan di bawah ini

:---Nama : MUH. NUR . . . . Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . NPWP : 148809973807000. . . . Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . .

Menyatakan bahwa

:---1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah.---2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:---a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.---3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan

Korupsi.---Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh

siapapun.---Mamuju, 05 APRIL 2016. Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR...

**VIII. SURAT PERNYATAAN *)**

LHKPN MODEL KPK-A

Materai Secukupnya

(25)

:---Nama : MUH. NUR . . . . Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . Jabatan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . NPWP : 148809973807000. . . . Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi

Kuasa”).---Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi

kepada:---Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--- K H U S U S Kuasa”).---

---Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima

Kuasa.---Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di

dalamnya.---Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima

Kuasa.---MAMUJU, 05 APRIL 2016.... Pemberi Kuasa,

**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR

IX. SURAT KUASA

**MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)**

Materai Secukupnya

(26)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---Nama : MUH. NUR . . . .

Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . NPWP : 148809973807000. . . . Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).---Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi

kepada:---Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--- K H U S U S Kuasa”).---

---Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :---a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :---keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

:--- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.---Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima

Kuasa.---MAMUJU, 05 APRIL 2016 Pemberi Kuasa,

**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR

**X. SURAT KUASA *)**

Materai Secukupnya

(27)

Halaman ke 21 dari 23

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...

05 APRIL 2016

MAMUJU, 05 APRIL 2016 Pemberi Kuasa,

MUH. NUR

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)**

No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /

LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1 2 3 4

Materai Secukupnya

(28)

:---Nama **) : . . . . . . . Tempat/tgl lahir : . . . . . . . Pekerjaan : . . . . . . . Nomor KTP/Passport : . . . . . . . NPWP : . . . . . . . Alamat : . . . . . . . Menyatakan bahwa ---Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :---a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :---keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama :

---... ...****)

---Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari

siapapun.---...,...200....Mamuju, 05 April 2016 Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara

***) Coret yang tidak perlu ...

****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA

**(JOINT ACCOUNT) *)**

Materai Secukupnya

(29)

Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1)_{Hubungan dengan Penyelenggara Negara} 1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

**XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)**

Jenis dan Jumlah Harta

Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8 1 Meterai Muh. Nur 19700404 200112 1 001 Mamuju, 05 April 2016 Yang menyatakan