LAMPIRAN I
P E R A T U R A N BUPATI PACITAN NOMOR 1 TAHUN 2 0 2 1
T E N T A N G P E R U B A H A N A T A S P E R A T U R A N BUPATI NOMOR 7 0 TAHUN 2 0 2 0 T E N T A N G PEDOMAN P E N E R A P A N D I S I P L I N DAN P E N E G A K A N HUKUM P R O T O K O L K E S E H A T A N DALAM R A N G K A P E N C E G A H A N DAN PENGENDALIAN CORONA VIRUS DISEASE 2 0 1 9 DI K A B U P A T E N PACITAN a. R e k o m e n d a s i Kabupaten
G U G U S T U G A S C O V I D - 1 9 K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A
J l No Telp P A C I T A N
R E K O M E N D A S I A T A S K E G I A T A N NOMOR
B a h w a sesuai dengan Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan D i s i p l i n d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2021 d a n dengan m e m p e r t i m b a n g k a n :
a. kegiatan tersebut urgent t i d a k dapat d i t u n d a ;
b. kegiatan tersebut memang h a r u s d i l a k u k a n dengan tatap m u k a langsung;
d a n
c. kegiatan tersebut d a l a m pelaksanaannya s u d a h m e m p e r h a t i k a n protokol kesehatan a n t a r a lain:
1. p a k a i masker;
2. jaga j a r a k ;
3. cuci tangan pakai s a b u n ; 4. t e r m o g u n / p e n g u k u r s u h u
Dengan i n i Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Pacitan m e m b e r i k a n rekomendasi atas kegiatan
Rekomendasi i n i dapat dievaluasi s e w a k t u - w a k t u apabila ada pelanggaran a t a u terjadi keadaan t e r t e n t u d a l a m pelaksanaannya.
D e m i k i a n u n t u k dapat d i p e r g u n a k a n sebagaimana mestinya
Pacitan 202..
Kepala S a t u a n Polisi Pamong Praja Kabupaten Pacitan
Selaku k o o r d i n a t o r bidang keamanan d a n penegakan H u k u m gugus tugas
daerah
Nama
b. R e k o m e n d a s i K e c a m a t a n
GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9
J l .
K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A . .
No Telp.
P A C I T A N
R E K O M E N D A S I A T A S K E G I A T A N NOMOR
B a h w a sesuai dengan Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan D i s i p l i n d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan D a l a m Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2 0 2 1 d a n dengan m e m p e r t i m b a n g k a n :
a. kegiatan tersebut urgent t i d a k dapat d i t u n d a ;
b. kegiatan tersebut m e m a n g h a r u s d i l a k u k a n dengan tatap m u k a langsung;
d a n
c. kegiatan tersebut d a l a m pelaksanaannya s u d a h m e m p e r h a t i k a n protokol kesehatan a n t a r a lain:
1. p a k a i masker;
2. jaga j a r a k ;
3. cuci tangan pakai s a b u n ; 4. t e r m o g u n / p e n g u k u r s u h u
Dengan i n i Gugus Tugas Covid-19 Kecamatan Kabupaten Pacitan m e m b e r i k a n rekomendasi atas kegiatan
Rekomendasi i n i dapat dievaluasi s e w a k t u - w a k t u apabila ada pelanggaran atau terjadi keadaan t e r t e n t u d a l a m pelaksanaannya.
D e m i k i a n u n t u k dapat d i p e r g u n a k a n sebagaimana mestinya
.... , . 2 0 . . Camat
Selaku k e t u a gugus tugas Kecamatan
Nama
Tembusan:
Yth 1. Ketua gugus tugas covid-19 Kabupaten;
c. R e k o m e n d a s i Desa
GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9
J l .
K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A . .
No Telp.
P A C I T A N R E K O M E N D A S I A T A S K E G I A T A N
NOMOR
B a h w a sesuai dengan Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan D i s i p l i n d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2 0 2 1 d a n dengan m e m p e r t i m b a n g k a n :
a. kegiatan tersebut urgent t i d a k dapat d i t u n d a ;
b. kegiatan tersebut m e m a n g h a r u s d i l a k u k a n dengan tatap m u k a langsung;
d a n
c. kegiatan tersebut d a l a m pelaksanaannya s u d a h m e m p e r h a t i k a n protokol kesehatan a n t a r a lain:
1. p a k a i masker;
2. jaga j a r a k ;
3. cuci tangan p a k a i s a b u n ; 4. t e r m o g u n / p e n g u k u r s u h u
Dengan i n i relawan Covid-19 Desa m e m b e r i k a n rekomendasi atas
Rekomendasi i n i dapat dievaluasi s e w a k t u - w a k t u apabila ada pelanggaran a t a u terjadi keadaan t e r t e n t u d a l a m pelaksanaannya.
D e m i k i a n u n t u k dapat d i p e r g u n a k a n sebagaimana mestinya kegiatan
20..
Kepala Desa
S e l a k u k e t u a relawan Desa
n a m a Tembusan:
Yth 1. Ketua gugus tugas covid-19 Kabupaten;
2. Ketua gugus tugas covid-19 kecamatan.
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN II
P E R A T U R A N BUPATI PACITAN NOMOR 1 TAHUN 2 0 2 1
T E N T A N G P E R U B A H A N A T A S P E R A T U R A N BUPATI NOMOR 7 0 TAHUN 2 0 2 0 T E N T A N G PEDOMAN P E N E R A P A N D I S I P L I N DAN P E N E G A K A N HUKUM P R O T O K O L K E S E H A T A N DALAM R A N G K A P E N C E G A H A N DAN PENGENDALIAN CORONA VIRUS DISEASE 2 0 1 9 DI K A B U P A T E N PACITAN A. F O R M A T P E R I N G A T A N T U G A S
GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9 K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A
J l No Telp P A C I T A N
S U R A T P E R I N G A T A N ( I / II / I I I l No. / /408 /202..
S u r a t peringatan i n i d i s a m p a i k a n kepada :
Nama : Alamat : Pekerjaan :
S u r a t peringatan i n i d i b e r i k a n berdasarkan pelanggaran Peraturan B u p a t i Nomor 70 t a h u n 2020 t e n t a n g Pedoman Penerapan Disiplin d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan D a l a m Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2021 yang telah m e l a k u k a n Pelanggaran berupa Tidak m e n g g u n a k a n n y a alat p e l i n d u n g d i r i berupa masker pada saat berinteraksi dengan orang l a i n .
S u r a t peringatan i n i d i b u a t b e r t u j u a n u n t u k dapat memberikan pembinaan d a n peringatan kepada pemilik usaha/pedagang agar dapat m e m a t u h i protokol kesehatan yang telah d i t e t a p k a n oleh pemerintah g u n a mencegah p e n u l a r a n covid-19 bagi masyarakat d i Kabupaten Pacitan.
D e m i k i a n atas p e r h a t i a n d a n kerjasamanya d i s a m p a i k a n terimakasih.
Pacitan, - - 202..
Pelanggar
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Pacitan
Selaku koordinator bidang keamanan dan penegakan H u k u m gugus tugas
daerah
NIP.
B. F O R M A T P E N G H E N T I A N S E M E N T A R A O P E R A S I O N A L USAHA GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9
K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A
J l No Telp P A C I T A N
Pacitan, . . . 2 0 2 . .
Nomor : / /408 /202.. Kepada : Sifat : Penting Yth. Sdr.
L a m p i r a n : -
Perihal : penghentian sementar a di
operasional usaha. P A C I T A N
S e h u b u n g a n dengan telah d i b e r i k a n surat peringatan 1, II d a n III, u n t u k m e m a t u h i Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan Disiplin d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan D a l a m Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupate n Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2 0 2 1 , t e m y a t a y a n g b e r s a n g k u t a n sebagai pemilik usaha/pedagang masih melanggar m a k a tempat usaha:
N a m a : Alamat : Jenis Usaha :
penghentian sementara oleh S a t u a n Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Pacitan, sampai pemilik usaha/pedagang m e m e n u h i k e t e n t u a n .
D e m i k i a n atas d i p e r h a t i k a n d a n d i l a k s a n a k a n dengan p e n u h rasa tanggungjawab.
Kepala S a t u a n Polisi Pamong Praja K a b u p a t e n Pacitan
Selaku k o o r d i n a t o r bidang k e a m a n a n d a n penegakan H u k u m gugus tugas daerah
NIP.
C. F O R M A T PENUTUPAN/PENGHENTIAN K E G I A T A N GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9 K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A . . . . J l No Telp. .
P A C I T A N
Pacitan, . . . 2 0 2 . .
Nomor : / /408 /202.. Kepada : Sifat : Penting Y t h . Sdr.
L a m p i r a n : -
Perihal : Penutupan/penghentian di
kegiatan P A C I T A N
S e h u b u n g a n dengan telah d i b e r i k a n surat peringatan I , 11 d a n III. serta yang b e r s a n g k u t a n telah m e n d a p a t k a n sanksi penghentian sementara operasional u s a h a u n t u k m e m a t u h i Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan D i s i p l i n d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan D a l a m Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2 0 2 1 , t e m y a t a yang b e r s a n g k u t a n sebagai p e m i l i k usaha/pedagang m a s i h melanggar m a k a tempat usaha:
N a m a : Alamat : Jenis Usaha :
D i t u t u p / p e n g h e n t i a n kegiatan oleh S a t u a n Gugus Tugas Covid- 19 Kabupaten Pacitan, sampai pemilik usaha/pedagang m e m e n u h i k e t e n t u a n .
D e m i k i a n atas d i p e r h a t i k a n d a n d i l a k s a n a k a n dengan p e n u h rasa tanggungjawab.
Kepala S a t u a n Polisi Pamong Praja K a b u p a t e n Pacitan
Selaku k o o r d i n a t o r bidang k e a m a n a n d a n penegakan H u k u m gugus tugas daerah
_ \ NIP.
D. PENCABUTAN IZIN USAHA
GUGUS T U G A S C O V I D - 1 9 K A B / K E C / K E L U R A H A N / D E S A . . . . J l No Telp. .
P A C I T A N
Pacitan, . . . . 2 0 . .
Nomor Sifat L a m p i r a n Perihal
/ /408 /202.
Penting
pencabutan i z i n usaha.
Kepada : Yth. Sdr.
d i
P A C I T A N
S e h u b u n g a n dengan telah diberikan sanksi p e n u t u p a n / p e n g h e n t i a n kegiatan u n t u k m e m a t u h i Peraturan B u p a t i Nomor 70 T a h u n 2020 tentang Pedoman Penerapan Disiplin d a n Penegakan H u k u m Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan d a n Pengendalian Corona Virus Disease 2019 D i Kabupaten Pacitan sebagaimana d i u b a h dengan Peraturan B u p a t i Nomor 1 T a h u n 2 0 2 1 , ternyata yang bersangkutan sebagai pemilik usaha/pedagang m a s i h melanggar m a k a tempat usaha:
N a m a : Alamat : Jenis Usaha :
Dicabut izin u s a h a n y a oleh S a t u a n Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Pacitan.
D e m i k i a n atas d i p e r h a t i k a n d a n d i l a k s a n a k a n dengan p e n u h rasa tanggungjawab.
Kepala S a t u a n Polisi Pamong Praja K a b u p a t e n Pacitan
Selaku k o o r d i n a t o r b i d a n g keamanan d a n penegakan H u k u m gugus tugas daerah
NIP
BUPATI PACITAN
INDARTATO