LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang,
Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU”.
Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bertujuan untuk mengetahui status antioksidan pada pasien periodontitis kronis dan subjek sehat tanpa kelainan periodontal. Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi dan pengetahuan kepada Bapak/Ibu untuk menjaga hidup sehat dan konsumsi makanan sehat agar status antioksidan total dalam tubuh kembali stabil dan sehat.
Bapak/Ibu sekalian, kebersihan mulut yang buruk dapat menimbulkan berbagai penyakit gusi dimulai gusi mudah berdarah sampai ke tahap yang parah gusi mulai turun dan gigi mudah goyang. Hal ini juga dapat semakin diperparah dengan kebiasaan hidup tidak sehat seperti merokok.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner. Dan setelah lembar kuesioner dikembalikan saya akan memeriksa rongga mulut Bapak/Ibu dengan kaca mulut, prob periodontal dan selama pemeriksaan tidak akan menimbulkan sakit.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, dan tidak ada pemaksaan dari peneliti. Apabila bapak/Ibu tidak bersedia tidak akan ada perubahan mutu pelayanan dari klinik ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Apabila selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Bapak/Ibu dapat menghubungi saya Desi Khairunnisa di nomor telepon 082165105857.
Demikianlah infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat : ... No telepon/ HP: ...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi Periodonsia FKG USU”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,... Yang menyetujui,
Subjek penelitian
LAMPIRAN 3
No. Urut
:
Tanggal Pemeriksaan:
Data Subjek Penelitian
Status Antioksidan Total pada Saliva Pasien Periodontitis Kronis Di Instalasi
Periodonsia FKG USU
KUESIONER
I. Data Responden
Nama
:
Umur
: tahun
Jenis Kelamin
: L / P
Telp. / HP
:
Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
1
2. Berapa kali dalam sehari anda menyikat gigi ?
a. 1 x sehari
b. 2-3 x sehari
2
c. lebih dari 3 x sehari
3. Apakah anda rutin menggunakan obat kumur setelah
menyikat gigi ?
3
a. Ya
b. Tidak
4. Kapan terakhir kali Anda berobat ke dokter gigi?
a. 1-4 minggu yang lalu
b. 1-3 bulan yang lalu
4
c.lebih dari 3 bulan
5. Apakah Anda memakai gigi palsu?
a. Ya
b. Tidak
5
6. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya
b. Tidak
6
7. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. 6 bulan
b. 1 tahun
7
c. > 1 tahun
8. Apakah ada mengonsumsi obat rutin ?
a. Ya
b. Tidak
8
9. Apakah anda pernah di rawat di Rumah Sakit ?
a. Ya
b. TIdak
9
10. Apakah anda mengonsumsi alkohol ?
- Kedalaman Poket ( Probing Depth ) III. Pemeriksaan Klinis Rongga Mulut
Hasil Pengukuran Skor
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- Kehilangan perlekatan (Clinical Attachment Level)
Hasil Pengukuran Skor
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
-
Plaque Index ( PI )
Hasil Pengukuran Skor
-
Papillary Bleeding Index (PBI)
Hasil pengukuran Skor
v o
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 o
v
-
Calculus Index
Hasil pengukuran Skor
v o
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 o
LAMPIRAN 4
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1.
Peralatan Penelitian
No Peralatan Kuantitas Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Harga (Rp) 1. Tabung Eppendorf 40 unit Rp 1.000,- Rp 40.000,-
2. Wadah saliva 45 unit Rp 1.000,- RP 45.000,- 3. Prob 2 unit Rp 185.000,- Rp 370.000,- 4. Kaca mulut 2 unit Rp 32.000,- Rp 64.000,- 5. Sonde 2 unit Rp 20.000,- Rp 40.000,- 6. Pinset 2 unit Rp 35.000,- Rp 70.000,- 7. Nearbeken 2 unit Rp 25.000,- Rp 50.000,-
Total Rp 679.000,-
2.
Bahan Penelitian
No Bahan Kuantitas Harga Satuan
(Rp)
Jumlah Harga (Rp)
1. Cotton roll 1 bungkus Rp 42.500,- Rp 42.500,-
2. Reagen DTAC 50 set Rp 100.000,- Rp 5.000.000,- 3. Sarung tangan 1 kotak Rp 56.000,- Rp 56.000,- 4. Masker 1 kotak Rp 25.000,- Rp 25.000,-
3.
Administrasi dan lain-lain
No Peralatan Kuantitas Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Harga (Rp) 1. Fotokopi lembar
pemeriksaan 50 set Rp 200,- Rp 10.000,- 2. Administrasi
Ethical
Clearance - - Rp 100.000,-
3. Pemeriksaan Sampel 40 sampel Rp 10.000,- Rp 400.000,-
4. Souvenir 40 unit Rp 10.000,- Rp 400.000,-
Total Rp 910.000,-
4.
Total Dana yang Dibutuhkan
No
Keterangan
Jumlah (Rp)
1
Peralatan Penelitian
Rp 679.000,-
2
Bahan Penelitian
Rp 5.123.500,-
3
Administrasi dan lain-lain
Rp 910.000,-
Total
Rp 6.712.500,-
Total Biaya Penelitian Rp 6.712.500,-
LAMPIRAN 6 indeks plak periodontitis
kronis
Subjek Statistic
Std. Error indeks plak Periodontitis
kronis
Mean 30.3760 3.72739
95% Confidence Interval for Mean
5% Trimmed Mean 29.4433
Median 27.5100
Variance 277.869
Std. Deviation 16.66941
Minimum 4.16
Maximum 73.38
Range 69.22
Interquartile Range 26.38
Skewness .886 .512
Kurtosis .924 .992
periodonsium sehat
Mean 14.4500 3.41781
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound
Upper Bound
21.6036
5% Trimmed Mean 12.8889
Median 9.5000
Variance 233.629
Std. Deviation 15.28493
Minimum 1.00
Maximum 56.00
Range 55.00
Interquartile Range 14.75
Skewness 1.698 .512
Kurtosis 2.435 .992
Tests of Normality Kelompok
subjek
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. indeks plak Periodontitis
kronis
.157 20 .200* .946 20 .315
periodonsium sehat
.208 20 .023 .785 20 .001
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Mann-Whitney Test
Ranks
kelompok subjek N Mean Rank Sum of Ranks indeks plak periodontitis kronis 20 26.50 530.00
periodonsium sehat 20 14.50 290.00
Test Statisticsb
indeks plak
Mann-Whitney U 80.000
Wilcoxon W 290.000
Z -3.247
Asymp. Sig. (2-tailed) .001 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.001a a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: kelompok subjek