Perbedaan Ukuran Kamar Pulpa Molar Satu Rahang Bawah pada Pasien Diabetes Melitus dan Non-Diabetes Melitus Ditinjau dari Radiografi Periapikal

(1)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Radiografi Periapikal

Radiografi periapikal adalah komponen penunjang diagnostik yang menghasilkan gambar radiografi dari beberapa gigi dan jaringan apeks sekitarnya.2 Radiografi periapikal menggunakan film yang berukuran 3x4 cm.1 Setiap film biasanya menunjukkan 2-4 gigi dan dapat memberikan gambaran secara rinci tentang gigi dan jaringan sekitarnya. Pada radiografi periapikal, terdapat dua teknik proyeksi yang biasa dapat digunakan, yaitu teknik paralleling dan teknik bisecting.1,2,3

2.1.1 Indikasi Radiografi Periapikal

Indikasi utama dalam menggunakan radiografi periapikal, yaitu: 1. Deteksi infeksi apikal atau peradangan.

2. Penilaian status periodontal.

3. Apabila terjadi trauma pada gigi dan tulang alveolar.

4. Penilaian terhadap keberadaan dan posisi gigi yang tidak erupsi. 5. Penilaian morfologi akar sebelum ekstraksi.

6. Selama perawatan endodontik.

7. Penilaian pra-operasi dan pasca operasi apikal.

8. Mengevaluasi kista apikal dan lesi di dalam tulang alveolar. 9. Mengevaluasi pasca operasi implan.2

2.1.2 Persyaratan Posisi Film dan Sinar-X

Persyaratan posisi film dari sinar-x yang ideal, yaitu: 1. Gigi dan film harus berkontak.

(2)

2.1.3 Teknik Periapikal Paralel Prinsip pemotretan teknik paralel, yaitu:

a. Film diletakkan pada film holder dan ditempatkan dalam mulut, pada posisi paralel terhadap sumbu panjang gigi yang diperiksa.

b. Tube head (cone) diarahkan tegak lurus terhadap gigi dan film.

c. Dengan menggunakan film holder yang memiliki pemegang film dan penentu arah tube head, teknik ini dapat diulang dengan posisi dan kondisi yang sama pada waktu yang berbeda (reproducible).2

Prinsip pengambilan radiografi periapikal paralel, yaitu:

a. Untuk pemeriksaan gigi insisivus dan kaninus rahang atas dan bawah gunakan film holder khusus untuk regio anterior, dengan film ditempatkan secara vertikal. Sedangkan untuk gigi premolar dan molar gunakan film holder khusus untuk regio posterior, film ditempatkan secara horizontal. Harus diperhatikan sisi film yang berwarna putih dan tonjol identifikasi menghadap ke arah datangnya sinar-x.

(3)

d.

Gambar 1. Teknik paralel pada molar mandibula a. Posisi pasien; b. Diagram posisi; c. Posisi film; d. Gambaran radiografi gigi molar rahang bawah2

Kelebihan dari teknik periapikal paralel, yaitu:

a. Gambaran yang dihasilkan lebih geometris dengan sedikit sekali kemungkinan terjadinya pembesaran gambar. Tulang zygomaticus berada di atas apeks gigi molar atas.

b. Tinggi puncak tulang periodontal dapat terlihat jelas. c. Jaringan periapikal tampak dengan jelas.

d. Mahkota gigi tampak dengan jelas sehingga karies proksimal dapat dideteksi dengan baik.

e. Sudut vertikal dan horizontal, dari tabung sinar-x secara otomatis dapat ditentukan posisinya dengan tepat.

f. Arah sinar-x sudah ditentukan pada pertengahan film sehingga dapat menghindari cone cutting.

g. Dapat membuat beberapa foto radiografi dengan posisi dan kondisi yang sama pada waktu yang berbeda.2

I_nferior dental

canal Gigi molar 3 Tulang

interdental

(4)

Kekurangan dari teknik periapikal paralel, yaitu:

a. Penggunaan film holder dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien, terutama regio posterior, karena dapat menyebabkan rasa ingin muntah.

b. Film holder sulit penggunaannya bagi operator yang tidak berpengalaman.

c. Kondisi anatomis dalam rongga mulut sering menyulitkan teknik ini, misalnya: palatum yang datar dan dangkal.

d. Apeks gigi kadang tampak sangat dekat dengan tepi film. e. Sulit menggunakan film holder untuk regio M3 rahang bawah.

f. Bila menggunakan short cone, tidak dapat menghasilkan gambaran radiografi yang baik.

g. Film holder harus selalu disterilisasi dengan autoclave.2

2.1.4 Teknik Periapikal Bisecting

Prinsip teknik pengambilan foto bisecting, yaitu:

a. Sudut yang dibentuk antara sumbu panjang gigi dan sumbu panjang film dibagi dua sama besar yang disebut garis bagi.

b. Tabung sinar-x diarahkan tegak lurus pada garis bagi ini, dengan titik pusat sinar-x diarahkan ke daerah apikal gigi.

c. Dengan menggunakan prinsip segitiga sama sisi, panjang gigi sebenarnya dapat terproyeksi sama besarnya pada film.

- Penentuan sudut vertikal tabung sinar-x adalah sudut yang dibentuk dengan menarik garis lurus titik sinar-x terhadap bidang oklusal.

- Penentuan sudut horizontal tabung sinar-x ditentukan oleh bentuk lengkung rahang dan posisi gigi. Dalam bidang horizontal, titik pusat sinar-x diarahkan melalui titik kontak interproksimal untuk menghindari tumpang tindih satu gigi dengan gigi sebelahnya.

(5)

Prinsip penentuan posisi dalam pengambilan foto bisecting, yaitu:

a. Film diletakkan sedemikian rupa sehingga gigi yang diperiksa ada di pertengahan film untuk gigi rahang atas dan rahang bawah.

b. Film harus dilebihkan kurang lebih 2 mm diatas permukaan oklusal/insisal untuk memastikan seluruh gigi tercakup didalam film. Perlu diperhatikan juga sisi yang menghadap tabung sinar-x adalah sisi yang menghadap gigi dengan tonjol orientasi menghadap ke arah mahkota gigi.

c. Pasien diminta untuk menahan film dengan perlahan tanpa tekanan, dengan ibu jari atau telunjuk (menahan film dengan tekanan yang berlebihan dapat menyebabkan film menjadi distorsi pada gambar yang dihasilkan).

d. Tabung sinar-x diarahkan ke gigi dengan sudut vertikal dan horizontal yang tepat.

e. Lakukan penyinaran dengan kondisi yang telah ditentukan.2

(6)

Kelebihan teknik periapikal bisecting, yaitu:

a. Relatif nyaman untuk pasien, karena tidak ada alat tambahan lain kecuali film.

b. Penentuan posisi relatif lebih sederhana dan cepat.

c. Bila penentuan sudut horizontal dan vertikalnya benar, gambaran radiografi yang dihasilkan akan sama besar dengan yang sebenarnya.2

Kekurangan teknik periapikal bisecting, yaitu:

a. Kemungkinan distorsi pada gambaran radiografi yang dihasilkan sangat besar.

b. Kesalahan sudut vertikal mengakibatkan pemanjangan atau pemendekan gambar.

c. Tinggi tulang periodontal, tidak dapat dilihat dan dinilai dengan baik. d. Bayangan tulang zygomaticus sering tampak menutupi regio akar gigi molar.

e. Sudut vertikal dan horizontal dapat berbeda-beda pada setiap pasien, dengan demikian untuk menghasilkan gambaran yang baik, diperlukan operator yang terampil dan berpengalaman.

f. Tidak bisa mendapatkan gambaran dengan kondisi dan posisi yang sama. g. Dapat terjadi cone cutting bila titik pusat sinar-x tidak tepat di pertengahan film.

h. Sulit mendeteksi karies proksimal, pada gambar radiografi mahkota gigi yang mengalami distorsi.

i. Gambar radiografi pada akar bukal gigi premolar dan molar rahang atas sering mengalami pemendekan.2

2.2 Diabetes Melitus

(7)

melitus adalah kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme glukosa yang ditandai dengan hiperglikemia kronis. Keadaan tersebut disebabkan kerusakan sel beta pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan sampai berhenti.13

2.2.1 Klasifikasi Penyakit Diabetes Melitus

Klasifikasi diabetes melitus berdasarkan modifikasi ADA (2011), yaitu: 1. Diabetes melitus tipe-1

Defisiensi insulin absolut akibat destruksi sel beta, etiologi: autoimun dan idiopatik.

2. Diabetes melitus tipe-2 Defisiensi insulin relatif :

a. Defek sekresi insulin lebih dominan dari pada resistensi insulin. b. Resistensi insulin lebih dominan dari pada defek sekresi insulin. 3. Diabetes melitus tipe lain

a. Defek genetik fungsi sel beta. b. Defek genetik kerja insulin. c. Penyakit eksokrin pankreas.

d. Endokrinopati: akromegali, hipertiroidisme.

e. Karena obat atau zat kimia: glukokortikoid, hipertiroidisme. f. Imunologi (jarang): antibodi anti insulin.

g. Sindroma genetik lain: down sindrom, klinefelter. 4. Diabetes melitus kehamilan (gestasional)

(8)

2.2.2 Prevalensi Diabetes Melitus

Prevalensi tahun 2012 di Amerika yang penduduknya mencapai 29.100.000 atau 9,3% dari populasi telah terdiagnosis menderita penyakit diabetes melitus. Pada tahun 2010 angka tersebut 25,8 juta dan 8,3%. Tingkat prevalensi meningkat untuk orang dewasa usia 20 tahun atau lebih tua pada tahun 2012 adalah 12,3%, dibandingkan dengan 11,3% pada tahun 2010. Hasil diagnosis dari 29.100.000 penduduk Amerika 21,0 juta terdiagnosis dan 8,1 juta yang tidak terdiagnosis. Pada tahun 2010 angka tersebut 18,8 juta dan 7,0 juta. Prevalensi persentase orang Amerika yang berusia 65 atau lebih tua tetap tinggi 25,9% atau 11,8 juta senior yang terdiagnosis maupun tidak terdiagnosis. Kasus baru pada insiden diabetes melitus pada tahun 2012 adalah 1,7 juta per tahun, sedangkan pada tahun 2010 sebesar 1,9 juta per tahun.14

Gambar 3. Prevalensi populasi Amerika Serikat yang terkena diabetes melitus pada tahun 2010-201214

(9)

2.2.3 Gambaran Klinis

Sebagian besar penderita diabetes melitus tipe-1 mempunyai riwayat perjalanan klinis yang akut. Biasa gejalanya seperti poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan yang menurun terjadi antara 1-2 minggu sebelum diagnosis ditegakkan. Apabila gejala klinis ditegakkan dengan hiperglikemia, maka diagnosis diabetes melitus tidak diragukan lagi. Perjalanan penyakit diabetes melitus tipe-1 ditandai dengan adanya fase remisi (parsial/total) yang dikenal dengan honeymoon periode. Fase ini terjadi akibat berfungsinya kembali jaringan residual pankreas, sehingga pankreas mensekresikan kembali sisa insulin. Fase ini akan berakhir apabila pankreas sudah menghabiskan seluruh sisa insulin. Secara klinis, ada tidaknya fase ini harus dicurigai apabila seorang penderita baru terkena diabetes melitus tipe-1 sering mengalami serangan hipoglikemia sehingga kebutuhan insulin harus dikurangi untuk menghindari hipoglikemia. Apabila dosis insulin yang dibutuhkan sudah mencapai < 0,25 U/kgBB/hari, maka dapat dikatakan penderita berada pada fase “remisi total”.16

2.2.4 Diagnosis

Diagnosis pada pasien diabetes melitus ditegakkan apabila, yaitu:

1. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsia, polifagia, berat badan menurun, dan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl.

2. Pada penderita asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu lebih dari 1 kali pemeriksaan.1

2.2.5 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe-1

(10)

karena ada proses autoimun yang terjadi dalam hitungan bulan dan tahun. Proses autoimun ini terjadi diakibatkan oleh adanya infeksi atau stimulus lingkungan dan terjadi secara spesifik pada molekul sel beta.17

Gambar 4. Patogenesis pada diabetes melitus tipe-117

2.2.6 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe-2

Patogenesis DM tipe-2 adalah adanya gen predisposisi dari obesitas dan kapasitas sel beta maka terjadi resistensi insulin dan akibat adanya pengaruh lingkungan seperti tidak ada aktivitas fisik dan intake makanan yang berlebihan. Adanya resistensi insulin akan menyebabkan keadaan hiperglikemia ringan dan terjadi dekompensasi sel beta, sehingga akhirnya mengakibatkan diabetes melitus menjadi hiperglikemia berat.17

2.2.7 Terapi Diabetes Melitus

Terapi pada pasien diabetes melitus, yaitu: 1. Edukasi

(11)

2. Terapi gizi medis

Karbohidrat 45%-60%, protein 10%-20%, lemak 20%-25% dengan jumlah kalori dihitung dari Body Mass Index ((TB-100)-10%) dikali kalori basal 30kkal/kgbb untuk laki-laki, 25kkal/kgbb untuk wanita dan ditambah kalori untuk aktifitas lalu dibagi 3 porsi besar makan pagi 20%, makan siang 30%, dan sore 25%.18

3. Latihan jasmani

Dianjurkan latihan teratur 3-4 kali/minggu selama ± 30 menit. Pada diabetes melitus tidak terkendali, dimana gula darah < 250mg/dl karena olahraga kadar glukosa darah juga dapat meningkat.18,19

4. Terapi insulin

Insulin adalah hormon pengatur glukosa darah yang menstimulasi pemasukan glukosa kedalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi, dan diproduksi oleh sel beta pulau langerhans kelenjar pankreas. Pada pasien diabetes melitus tipe-1, terapi insulin diberikan setelah diagnosis ditegakkan dan dianjurkan injeksi harian multiple untuk mengendalikan kadar glukosa darah yang baik.18,19

2.3 Perubahan pada Rongga Mulut dan Gigi Geligi

2.3.1 Perubahan pada Rongga Mulut Akibat Diabetes Melitus

Pada pasien diabetes melitus banyak manifestasi yang terjadi pada rongga mulut, yaitu:

1. Resorbsi tulang alveolar

(12)

tubuh yang buruk pada kondisi diabetes melitus menyebabkan peningkatan hormon paratiroid sehingga proses resorbsi tulang akan meningkat dan merangsang makrofag untuk sintesis beberapa sitokin yang akan meningkatkan resorbsi tulang.21

Resorbsi tulang alveolar terjadi bersamaan dengan kehilangan perlekatan dan pembentukan saku. Radiografi telah menunjukkan dua pola kerusakan tulang yang berbeda. Dimana, kehilangan tulang horizontal ketika seluruh lebar tulang interdental diserap. Pada kehilangan tulang vertikal, ketika tulang interdental berdekatan dengan permukaan dimana akar akan lebih cepat diserap.22 Kehilangan tulang horizontal adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan radiografi pada ketinggian dari kehilangan tulang alveolar, dimana puncak masih horizontal tetapi diposisikan apikal lebih dari beberapa milimeter dari Cementum Enamel Junction (CEJ).3 Ruangan didalam tulang alveolar yang menampung akar gigi disebut alveoli. Pada radiografi, alveolar bone seperti garis putih yang disebut lamina dura. Lapisan tulang dalam keadaan sehat juga tampak sebagai lapisan putih yang padat pada puncak tulang interproksimal yang dikenal secara radiografi sebagai crestal lamina dura.20

Gambar 5. Penurunan densitas tulang pada radiografi periapikal23

2. Periodontitis dan gingivitis

(13)

karena meningkatkan kerentanan pasien terhadap jenis infeksi. Pada pasien insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM), sel ligamen periodontal kurang mampu dalam faktor respon pertumbuhan sehingga respon inflamasi yang diperlukan untuk mempertahankan dan menumbuhkan periodonsium selama penyembuhan akan menjadi kurang baik.24 Selain merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes melitus adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan memperlambat aliran darah untuk menurunkan kemampuan tubuh dalam mengurangi infeksi. Rusaknya jaringan periodontal membuat gigi yang melekat pada gusi mengakibatkan resorbsi tulang alveolar dan lama kelamaan gigi menjadi mobiliti.25,26

Gambar 6. Kehilangan tulang diakibatkan periodontitis ditinjau dari radiografi periapikal2

3. Oral trush (Oral candida)

(14)

Gambar 7. Oral trush atau oral candida27

4. Burning mouth syndrome

Penderita diabetes melitus biasanya mengeluh tentang rasa terbakar atau mati rasa pada mulutnya.25,26

5. Xerostomia (mulut kering)

Diabetes melitus yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan aliran saliva atau air liur sehingga mulut terasa kering. Saliva memiliki efek self cleansing, dimana alirannya dapat berfungsi sebagai pembersih sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut. Bila aliran saliva menurun, maka akan menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman dan rentan terhadap ulserasi (luka), karies gigi, dan bisa menjadi perkumpulan bakteri untuk tumbuh dan berkembang.25,26,28

(15)

2.3.2 Perubahan pada Gigi Geligi Akibat Diabetes Melitus 1. Pulpa gigi

Pulpa gigi terdiri dari jaringan penghubung vaskular yang terdapat di dalam dinding dentin yang keras. Perluasan dentin menciptakan suatu lingkungan khusus bagi pulpa. Kamar pulpa menjadi terbatas oleh pembentukan dentin sampai suatu volume rata-rata 0,024 ml pada gigi permanen orang dewasa. Pembatasan anatomi penempatan dentin pada pulpa membuat pulpa menjadi suatu organ peredaran terminal, dengan pintu masuk dan keluar yang terbatas bagi foramen apikal dan aksesori. Ciri-ciri ini membatasi suplai vaskular serta drainase pulpa akan membatasi sirkulasi kolateral.30

Pada gigi molar pertama mandibula panjang rata-rata giginya adalah 21,9 mm. Atap kamar pulpa gigi molar sering berbentuk empat persegi panjang, bagian dinding mesial lurus, dinding distal bulat, dan dinding bukal serta lingual berbentuk jajaran genjang. Atap kamar pulpa mempunyai empat tanduk pulpa yaitu, mesiobukal, mesiolingual, distobukal, dan distolingual. Atap kamar pulpa terletak pada sepertiga servikal mahkota tepat di atas daerah serviks gigi dan dasar terletak pada servikal akar.30

Radiografi digunakan dalam mendeteksi pulpa untuk memberikan interpretasi adanya karies yang dapat merusak pulpa. Radiografi juga dapat menunjukkan jumlah, bagian, bentuk, panjang, lebar pulpa, dan kamar pulpa serta perluasan perusakan periapikal dan tulang alveolar.30 Pada kamar pulpa terlihat gambaran radiografi sebagai daerah radiolusen karena mengandung bahan noncalcified dan struktur gigi kurang padat mengelilingi kamar pulpa. Ukuran dan bentuk normal kamar pulpa dan saluran akar berubah seiring bertambahnya usia, adanya anomali perkembangan tertentu, dan iritasi lokal. Densitas radiografi kamar pulpa dan saluran akar berbeda akibat dari segi ukuran, posisi gigi, dan angulasi radiografi tapi bukan akibat dari vitalitas gigi. Pengurangan bertahap dalam ukuran dan bentuk kamar pulpa serta saluran ditandai dengan terbentuknya dentin sekunder pada dinding kamar pulpa.31

(16)

pembuluh darah rusak akibat akumulasi deposito ateromatosa dalam jaringan pembuluh darah. Pada pulpa gigi yang terbatas atau tidak ada sirkulasi kolateral, akan lebih rentan berada pada risiko infeksi. Pemeriksaan klinis dan radiografi oleh peneliti telah menunjukan bahwa ada prevalensi yang lebih besar dari lesi periapikal pada penderita diabetes melitus dibanding non-diabetes melitus.32

Gambar 9. Keadaan kamar pulpa gigi pada radiografi periapikal31

2. Karies gigi

Diabetes melitus bisa merupakan faktor predisposisi bagi kenaikan terjadinya jumlah dari karies. Keadaan tersebut dikarenakan pada penderita diabetes melitus mempunyai aliran cairan darah yang mengandung banyak glukosa yang berperan sebagai substrat kariogenik. Pada penderita diabetes melitus, jumlah air liur berkurang sehingga makanan mudah melekat pada permukaan gigi dan apabila yang melekat adalah makanan dari golongan karbohidrat bercampur dengan kuman yang ada pada permukaan gigi dan tidak langsung dibersihkan dapat mengakibatkan keasaman di dalam mulut menurun sehingga dapat mengakibatkan terjadinya lubang atau karies gigi.25

(17)

klinis yang menyeluruh untuk mendeteksi karies. Radiografi periapikal sangat berguna untuk menunjukkan semua gigi dan tulang disekitarnya serta berguna untuk menunjukkan adanya karies, penyakit periodontal, dan penyakit periapikal.3

Gambar 10. Karies gigi ditinjau dari radiografi periapikal33 Karies

(18)