PEMBAHASAN
Fungi merupakan mikroorganisme eukaryotic yang bersifat heterotropik dan aerobik dengan kemampuan anaerobik yang terbatas. Fungi mensintesa lysine melalui L-α-adipic acid biosynthetic pathway. Fungi dapat tumbuh sebagai yeasts atau molds. Yeasts adalah bentuk sel tunggal yang berkembang biak melalui budding, sedangkan molds membentuk hyphae multicellular. Dimorphic fungi tumbuh menjadi yeasts atau spherule pada suhu 370 C in vivo ataupun in vitro, menjadi molds suhu 250 C. Dimorphism diatur oleh factor-faktor seperti temperature, konsentrasi, CO2, pH, tergantung kepada jenis fungi. Infeksi fungi dapat terlihat secara klinis sebagai infeksi cutaneous, subcutaneous, dan systemic.1,2,3,4
KLASIFIKASI MIKOSIS
Nomenklatur klinis yang digunakan untuk mikosis dapat berdasarkan (1) lokasi infeksi, (2) rute masuknya patogen, dan (3) tipe virulensi yang ditunjukkan oleh jamur.1,2
Klasifikasi berdasarkan lokasi infeksi :
Berdasarkan lokasi infeksi mikosis diklasifikasikan atas infeksi superficial, cutaneous, subcutaneous, atau systemic (deep) tergantung dari tipe dan derajat keterlibatan jaringan dan respon host terhadap patogen (Gambar 1). Mikosis superficial terbatas pada stratum corneum dan pada dasarnya tidak menunjukkan adanya inflamasi.
Infeksi cutaneous melibatkan kulit dan bagian-bagiannya, termasuk rambut dan kuku. Infeksi yang timbul dapat melibatkan stratum corneum atau lapisan yang lebih dalam pada epidermis. Inflamasi pada kulit ditimbulkan oleh organisme itu sendiri ataupun produk-produk yang dihasilkan. Mikosis subcutaneous meliputi area infeksi yang berbeda dikarakteristikkan dengan infeksi yang terjadi pada jaringan subcutaneous biasanya pada keadaan traumatic inokulasi. Respon inflamasi yang terjadi di jaringan subcutaneous sering meluas melibatkan epidermis. Deep mikosis melibatkan paru-paru, viscera abdomen, tulang dan central nervous system. Portal of entry yang paling umum adalah saluran pernapasan, saluran pencernaan dan pembuluh darah (Gambar 2).
Klasifikasi berdasarkan rute masuknya patogen :
Fungi yang menginfeksi dapat berupa exogenous atau endogenous. Rute masuknya fungi exogenous adalah airborne, cutaneous atau percutaneous. Infeksi endogenous melibatkan kolonisasi sejumlah flora normal atau reaktivasi dari infeksi sebelumnya.
Klasifikasi berdasarkan virulensi :
Fungi dapat diklasifikasikan menurut virulensinya atas patogen primer dan patogen opportunistic. Patogen primer dapat menginfeksi host normal, sedangkan patogen opportunistic dapat menyebabkan penyakit pada individu dengan mekanisme pertahanan tubuh yang menurun.
Beberapa gambaran penting dari penyakit akibat fungi dijelaskan pada tabel 1.
Tabel 1. Gambaran Penting dari Penyakit Fungi2
TYPE ANATOMIC
LOCATION REPRESENTATIVE DISEASE CAUSATIVE GENUS OF ORGANISM
SERIOUS NESS OF ILLNESS
Superficial Hair shaft and dead
layer of skin Tinea versicolor Malassezia 1+
Cutaneous Epidermis, hair, nails Dermatophytosis Microsporum,
Trichophyton, Epidermophyton
2+
Subcutaneous Subcutis Sporotrichosis Sporothrix 2+
Mycetoma Several genera 2+
Systemic Internal organs Coccidiodomycosis Coccidioides 4+
Histoplasmosis Histoplasma 4+ Blastomycosis Blastomyces 4+ Paracoccidioido
mycosis Paracoccidioides 4+
Opportunistic Internal organs Cryptococcosis Cryptococcus 4+
Candidiasis Candida 2+ to 4+
Aspergillosis Aspergillus 4+
MORFOLOGI1,2,3,4
Ada dua bentuk morfologis dari fungi yang dapat kita lihat (Gambar 3) :
Hyphae : merupakan elemen dasar dari filamentous fungi dengan struktur yang bercabang dan tubular, dengan lebar 2-10µm.
Mycelium : merupakan struktur hyphae yang menyerupai tikar atau jaring laba-laba. Substrat mycelia (khusus untuk nutrisi) menembus substrat nutrient, sedangkan aerial mycelia (untuk pengembangbiakan asexual) berkembang di atas medium nutrient.
Fungal thallus : merupakan keseluruhan mycelia dan disebut juga fungal body atau koloni.
Yeast : merupakan elemen dasar dari uniselular fungi. Berbentuk bulat atau oval dengan diameter 3-10µm. Beberapa sel yeast yang memanjang membentuk rantai sehingga terlihat menyerupai hyphae disebut dengan pseudohyphae.
DIMORFISME PADA FUNGI PATOGEN
Dimorfisme fungi merupakan perubahan morfologi dan fisiologi pada fungi tertentu dari satu fenotipe ke fenotipe lain ketika fungi itu berpindah dari satu lingkungan ke lingkungan lainnya. Yang termasuk fungi dimorphic antara lain C. immitis, H.
capsulatum, B.
dermatitidis, P. brasiliensis, P. marneffei dan S. schenkii, dan fungi opportunistic tertentu seperti Candida albicans dan Penicillium marneffei.
Gambar 33
Berbagai faktor lingkungan host yang mengatur dimorfisme fungi, antara lain asam amino, temperature, karbohidrat, dan trace elements (zinc, dll).1,3
Diantara patogen-patogen primer dan S. schenckii, transformasi morfologi di jaringan terjadi dari bentuk hypha ke bentuk yeast-like (atau spherule pada C. immitis). Namun, dimorphisme dari Candida albicans sedikit berbeda, C. albicans berubah dari struktur yeast-like (blastoconidia) menjadi struktur filamentous yang disebut germ tubes. Struktur filamentous lainnya dapat berkembang menjadi pseudohyphae dan hyphae. Penicillium marneffei merupakan satu-satunya spesies Penicillium yang patogen terhadap manusia. P. marneffei mengalami konversi dimorphisme in vivo menjadi sel-sel sausage-shaped.1,3
PATOGENESIS
Fungi memiliki banyak mekanisme untuk berkoloni dalam tubuh manusia. Kemampuannya untuk tumbuh pada suhu 370C merupakan salah satu yang terpenting. Produksi keratinase memungkinkan dermatophyta untuk mencerna keratin pada kulit, rambut dan kuku. Dimorfisme memungkinkan fungi yang ada di alam dalam bentuk molds untuk berubah menjadi bentuk yeast dalam tubuh host dan menjadi patogen. Sebaliknya, Candida albicans hidup dalam bentuk yeast sebagai flora normal dan menjadi invasif dalam bentuk filamen. Fungi dapat menyebar setempat seperti dermatophytes pada kulit atau eumycotic mycetoma pada jaringan subkutaneus. Sporothix schenckii, patogen subkutaneus lainnya, menyebar melalui limpatik. Fungi yang menyebabkan mikosis sistemik pertama kali menimbulkan infeksi pulmonar. Fungi ini dipagositosis oleh alveolar makrofag namun tidak dihancurkan. Fungi kemudian menyebar secara hematologis ke tempat lain dalam tubuh.1,3,4
EPIDEMIOLOGI
Fungi seperti Sporothrix schenckii ditemukan hampir di seluruh dunia, sering dijumpai pada orang-orang yang berkaitan dengan profesi atau hobi dimana organisme tersebut mungkin dapat masuk ke jaringan melalui trauma (tukang kebun). Fungi lainnya
akan lebih sering ditemukan pada orang-orang yang tinggal atau mengunjungi daerah-daerah tertentu (coccidiodes immitis di daerah-daerah gurun barat daya Amerika Serikat). Contoh yang lebih spesifik dari peranan lingkungan dalam infeksi fungi adalah meningkatnya jumlah candidal vaginitis pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat antibiotik dan meningkatnya prevalensi mycotic mycetoma pada orang-orang yang tidak memakai alas kaki di negara-negara tropis. Sedangkan keadaan immunocompromised menyebabkan terjadinya peningkatan infeksi fungi oportunistik. Contohnya, rhinocerebral syndrome (bentuk yang sangat invasif dan mengancam jiwa dari zygomycosis, dikenal juga dengan mucormycosis) yang dapat dilihat pada orang yang menderita diabetic ketoacidosis sementara histoplasmosis lebih sering terlihat pada pasien-pasien dengan AIDS.1,3
DIAGNOSIS1,2,3,4
Beberapa cara untuk mengidentifikasi fungi patogen :
Mikroskopis
Persiapan : menggunakan KOH 10%. Pengecatan : menggunakan methylene blue, lactophenol blue, periodic acid-Schiff (PAS), ink, dll.
Kultur
Dapat digunakan pada medium universal ataupun selektif. Struktur utama untuk identifikasi adalah morfologi, terutama reproduksi aseksual dan, jika ada, struktur reproduksi seksual. Test biokimia digunakan terutama untuk mengidentifikasi yeast dan secara umum tidak sepenting pada pemeriksaan bakteriologi.
Serologi
Dengan mengidentifikasi antibodi terhadap antigen fungi tertentu yang ada di dalam serum pasien. Interpretasi dari hasil pemeriksaan serologi pada infeksi fungi cukup sulit.
Deteksi Antigen
Dengan menemukan antigen spesifik pada bahan pemeriksaan secara langsung menggunakan antibodi yang telah diketahui, mungkin dilakukan pada beberapa infeksi fungi (mis. cryptococcosis).
Tes Cutaneous
Deteksi Asam Nukleat
Dikombinasikan dengan amplifikasi, tes ini bermanfaat untuk deteksi cepat dari penyakit mikotik pada pasien-pasien immunocompromised.
Gambaran dari fungi yang penting secara klinis.1
Group (Criteria Based on Morphology and Disease)
Disease Etiologic Agents Diagnostic in Vivo Form Diagnostic in Vitro Form Natural Habitat
1. Molds
Black fungi Chromoblasto mycosis Cladosporium carrionii Chestnut brown, thick-walled, muriform cells 10µm in diameter
Branching chains of
single-celled conidia Woody plant material
Fonsecaea
mycosis jeanseimei Exophiala
Hyaline to brown in balls at the apices
of annelides
bantiana Brown septate hyphae
Spasely branched, long chains of single-celled conidia
Woody plant material
Dermatophytes Tinea capitis Microsporum canis
Hyphae in scaly
microconidia (zoophilic) Animals
Trichophyton
Tinea corporis Microsporum gypseum Hyphae in stratum corneum microconidia Macro and (geophilic) Soil
Trichophyton
Tinea cruris Epidermophy- ton floccosum Hyphae in stratum corneum Club-shaped conidia Humans
Tinea pedis Trichophyton mentagro-phytes
Hyphae in stratum
corneum microconidia Macro and other animals Humans &
Trichophyton
rubrum Same Same Humans
Dimorphic Blastomycosis Blastomyces dermatitidis
Round to oval yeasts
8-mycosis Coccidioides immitis
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum yeasts 2,5-3,5µm in Oval, intracellular
-mycosis des brasiliensis Paracoccidioi
Multiple budding
Sporotrichosis Sporothrix schenckii Round to oval yeasts 3-5µm in diameter
Conidia developing
infections Aspergillosis Aspergillus flavus
Septate,
dichoto-Mycetoma mycetomatis Madurella Granules in tissue and draining sinuse some isolates form Usually sterile, phialides
Soil and woody plant
material
Zygomycosis corymbifera Absidia
Sparsely septate,
Cyptococcosis Cryptococcus neoformans
Round yeasts 5-15µm
versicolor Malassezia furfur
DEEP MYCOSES
Deep mycoses disebabkan oleh patogen primer dan oportunistik. Patogen primer dapat menginfeksi individu normal; sebaliknya, patogen oportunistik hanya dapat menginfeksi individu dengan sistem imun yang terganggu (kanker, tranplantasi organ, operasi dan AIDS).1,2
Habitat alami dari patogen-patogen ini adalah tanah. Spora-sporanya terhirup bersama dengan debu, masuk ke paru-paru, dan dapat menyebabkan mikosis pulmonari primer. Dimulai dari fokus infeksi di paru-paru, organisme ini dapat disebarkan secara hematogen atau limfogen, ke organ tubuh lainnya termasuk kulit, menimbulkan granuloma, fokus infeksi purulen.1,2,3
Kebanyakan kasus deep mikosis primer memiliki gejala asimptomatik atau ringan pada pasien normal atau yang sedang melakukan perjalanan pada daerah endemik. Namun, pasien yang terpapar oleh organisme dalam jumlah banyak atau pasien dengan sitem imun yang terganggu dapat menderita infeksi yang mengancam nyawa ataupun reaktifasi infeksi.1,3,5
Patogen primer antara lain Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis dan Paracoccidioides brasiliensis. Patogen opportunistic antara lain Cryptococcus neoformans, Candida spp., Penicillium marneffei, Zygomycetes, Trichosporon beigelii dan Fusarium spp.3,5
Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis)
Histoplasma capsulatum merupakan patogen yang menyebabkan histoplasmosis, suatu mikosis intraselular pada sistem retikuloendotelial. Bentuk seksual dari fungi ini disebut Emmonsiella capsulata.5
nutrient yang biasa digunakan untuk kultur fungi. H. capsulatum tumbuh sebagai mycelium pada minggu kedua hingga ketiga pada Sabaroud agar di suhu 20-30 0C.5
Patogenesa dan gambaran klinis. Habitat alami H. capsulatum adalah tanah. Spora (conidia) yang terhirup ke dalam saluran pernapasan, ditangkap oleh makrofag alveolar, dan menjadi yeast yang berkembang biak dengan budding. Focus inflamasi granulomatous kecil berkembang. Patogen-patogen ini dapat menyebar secara hematogen dari fokus inflamasi primer ini. Sistem retikuloendotelial yang terkena paling parah. Terjadi limpadenopati yang mempengaruhi limpa dan hati. Lebih dari 90% infeksi yang terjadi tidak menunjukkan gejala klinis. Gambaran klinis yang mungkin timbul sangat bergantung pada faktor-faktor predisposisi pada host dan jumlah patogen yang mengifeksi. Histoplasmosis juga dapat timbul sebagai infeksi pernapasan saja. Histoplasmosis diseminasi dapat terlihat pada penderita AIDS.5,6
Histoplasmosis pada pasien-pasien AIDS. Pada mayoritas kasus, infeksi primer histoplasmosis bersifat asimptomatik atau ringan dan segera reda secara spontan. Infeksi primer yang lebih serius berkaitan dengan inhalasi conidia yang masif ataupun imunodefisiensi. Progressive disseminated histoplasmosis merupakan infeksi berat yang timbul pada orang-orang dengan imunitas cell-mediated yang rusak. Sekitar 4-5% dari pasien-pasien AIDS di Buenos Aires menderita disseminated histoplasmosis. Histoplasmosis merupakan komplikasi lanjut dari infeksi HIV, dengan jumlah CD4 bervariasi antara 0 – 290 sel/µL.6,7
Diagnosis. Bahan yang sesuai untuk analisa diagnosis adalah sekret bronkus, urin ataupun serpihan dari fokus infeksi. Untuk pemeriksaan menggunakan mikroskop, dilakukan pengecatan Giemsa atau Wright dan sel yeast dicari di dalam makrofag dan leukosit polimorfonuklear. Kultur darah pada Sabaroud agar memerlukan waktu inkubasi beberapa minggu. Antibodi dideteksi menggunakan complement fixation test dan agar gel precipitation. Nilai diagnostik dari hasil positif atau negatif pada histoplasmin scratch test
diragukan.5
Gambar 7.
Yeast dengan pengecatan hematoxylin-eosin.6
Terapi. Pengobatan dengan amphotericin diindikasikan untuk infeksi berat terutama bentuk diseminasi.5
Epidemiologi dan pencegahan. Histoplasmosis merupakan endemik di daerah pertengahan barat USA, Amerika Tengah dan Selatan dan Afrika. Eropa Barat bebas dari penyakit ini. Patogen ini tidak ditularkan melalui manusia.5,6
Coccidioides immitis (Coccidioidomycosis)
Morfologi dan kultur. C. immitis adalah fungi dimorfik atipikal. Pada kultur, fungi ini selalu tumbuh dalam bentuk mycelia; namun di jaringan tidak berbentuk mycelia ataupun hyphae melainkan spherule (struktur berbentuk speris dengan dinding tebal dan diameter 15-60µm, yang berisi hingga 100 endospore di dalamnya). Pada media kultur setelah 5 hari inkubasi muncul koloni mycelia berwarna putih dan berbulu seperti benang wool. Salah satu karakteristik morfologis dari mycelium adalah adanya arthrospores asexual yang terlihat sebagai satu kesatuan yang terpisah diantara hyphae.3,4,5
Coccidioidomycosis pada pasien-pasien AIDS. Pada individu yang sehat C. immitis hanya menimbulkan gejala yang asimptomatik atau gangguan pernapasan ringan, sedang gejala yang lebih berat bahkan fatal terlihat pada pasien-pasien AIDS. Pada kebanyakan pasien jumlah CD4 < 150 sel/µL. Mayoritas pasien (80%) menderita penyakit paru-paru difus ataupun fokal dan 15% menderita penyakit extrapulmonari.6,7
Gambar 8. Pengecatan fungi menunjukkan spherule C. immitis di jaringan (a). Lepasnya endospora (b).6
Diagnosis. Patogen dapat dideteksi dalam sputum, pus, cairan cerebrospinal atau biopsi dan identifikasi antibodi. Spherule dapat terlihat dibawah mikroskop pada bahan yang segar. Fungi ini dapat dikultur pada Sabaroud agar dengan suhu 28 0C. Arthrospores yang tumbuh sangat infeksius dan harus diperlakukan dengan sangat hati-hati. Antibodi dapat dideteksi dengan menggunakan complement fixation test, gel precipitation atau agglutinasi latex. Coccidioidin skin test untuk mengetahui adanya alergi terhadap komponen-komponen fungi digunakan sebagai tes awal bila dicurigai terjadi infeksi.5,6,7
Terapi. Amphotericin B dapat digunakan untuk mengobati bentuk diseminasi. Turunan azole sebagai pengobatan alternative pada infeksi yang tidak terlalu parah.4,5,6
Epidemiologi dan pencegahan. Coccidioidomycosis merupakan endemic didaerah gurun California, Arizona, Texas, New Mexico dan Utah, dan jarang terlihat di daerah lain. Sumber infeksinya adalah tanah yang mengandung fungi. Hewan juga bisa terinfeksi. Penyakit ini tidak ditularkan antar manusia ataupun dari hewan ke manusia.5,6,7
Blastomyces dermatitidis (North American Blastomycosis)
melalui inhalasi. Pertumbuhan B. dermatitidis didukung oleh tanah yang mengandung bahan-bahan organik, pH asam, dan kelembapan.5
Gambar 9.
Pengecatan fungi menunjukkan gambaran sel yeast khas B. dermatitidis dengan dinding sel tebal.6
Infeksi primer blastomycosis terjadi di paru-paru. Penyebaran secara hematogen dapat melibatkan organ lain termasuk kulit. Metode pemeriksaan laboratorium termasuk mikroskopis dan kultur untuk mengidentifikasi fungi yang ada didalam sputum, pus dari lesi kulit atau biopsi. Pendeteksian antibody menggunakan complement fixation test atau agar gel precipitation memiliki nilai diagnostic yang terbatas. Amphotericin B merupakan terapi pilihan. Blastomycosis yang tidak diobati hampir selalu mengakibatkan kematian.5,6,7
Blastomycosis pada pasien-pasien AIDS. Studi terbaru menunjukkan terjadi peningkatan insiden blastomycosis pada pasien-pasien dengan imunitas seluler yang terganggu dalam kurun waktu 15 tahun terakhir. Kebanyakan kasus blastomycosis pada pasien-pasien AIDS terjadi pada pasien dengan jumlah CD4 dibawah 200 sel/µL.6,7
Blastomycosis terutama terdapat di lembah Mississippi juga di timur dan barat USA. Infeksi juga sering terjadi pada hewan terutama anjing. Orang-orang yang rentan tidak dapat terinfeksi melalui hewan ataupun manusia lain.5
Paracoccidioides brasiliensis (South American Blastomycosis)
Paracoccidioides brasiliensis (syn. Blastomyces brasiliensis) merupakan fungi dimorfik yang hidup di jaringan hidup, menghasilkan sel yeast yang memiliki dinding tebal dengan diameter 10-30µm, yang kebanyakan telah memiliki bud. Ketika ditanam pada suhu 25 0C, fungi akan tumbuh dengan bentuk mycelia.5,6
Habitat alami dari P. brasiliensis mungkin adalah tanah. Infeksi pada manusia terjadi akibat menginhalasi debu yang mengandung spora. Fokus infeksi primer yang purulen dan atau granulomatous ditemukan di paru-paru. Dimulai dari fokus ini, fungi dapat berdisseminasi secara hematogen ataupun limfogen kedalam kulit, mukosa atau organ limfoid. Paracoccidioidomycosis disseminasi mengalami kemajuan secara bertahap dan dapat berakhir dengan kematian jika tidak mendapat pengobatan. Terapi pilihannya adalah turunan azole (mis. itraconazole), amphotericin B dan sulfonamides. Terapi dapat mencegah kemajuan penyakit, walaupun tidak ada kasus yang diketahui dimana penyakit dieliminasi melebihi waktu yang cukup lama. Pemeriksaan laboratorium didasarkan pada deteksi patogen secara mikroskopis dan kultur sama halnya dengan deteksi antibody dengan complement fixation test atau gel precipitation.5,6,7
Paracoccidioidomycosis terutama terlihat diantara petani di pedesaan Amerika Selatan. Pada pasien dengan AIDS, infeksi P. brasiliensis timbul pada penderita dengan jumlah CD4 < 100 sel/µL. Hal ini memberi kesan bahwa paracoccidioidomycosis merupakan peristiwa akhir yang berkaitan dengan infeksi HIV tahap lanjut.6,7
Candida
Hampir 70% dari seluruh infeksi Candida pada manusia disebabkan oleh C. albicans, selebihnya oleh C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guillermondii, C. kruzei dan beberapa spesies Candida lainnya.4,5,
Morfologi dan kultur. Pengecatan gram menunjukkan C. albican merupakan Gram-positif dengan budding dan sel yeast berbentuk oval berdiameter 5µm (Gambar 11).
C. albicans dapat tumbuh pada media kultur biasa. Setelah 48 jam inkubasi akan tumbuh koloni berbentuk bulat, keputihan dengan permukaan kasar (Gambar 12). Dapat dibedakan dari yeast lainnya melalui karakteristik morfologis dan biokimia.4,5
Patogenesis dan gambaran klinis. Candida merupakan flora normal pada manusia dan mukosa binatang. Karenanya infeksi Candida perlu dipertimbangkan sebagai infeksi endogen. Candidosis biasanya berkembang pada orang dengan imunitas yang terganggu. Mukosa yang paling sering terkena, kemudian kulit dan organ dalam (deep candidiasis). Pada infeksi rongga mulut, terlihat bercak putih yang melekat dengan kuat pada mukosa pipi dan lidah. Patomorfologikal yang mirip dengan yang ada di rongga mulut adalah vulvovaginitis. Diabetes, kehamilan, terapi progesterone, dan perawatan intensive dengan antibiotic yang dapat menghilangkan flora normal merupakan beberapa factor predisposisi. Kulit yang paling mudah terinfeksi berada di bagian tubuh yang paling lembab dan hangat. Candida dapat menyebabkan infeksi sekunder pada paru-paru, ginjal, dan organ lainnya. Endokarditis dan endophthalmitis candida dapat terlihat pada pecandu obat-obatan. Candidiasis mucocutaneous kronik dapat dilihat sebagai akibat kerusakan system imunitas seluler (gambar 13).4,5,6,7
Diagnosis. Melibatkan pemeriksaan mikroskopis dengan menggunakan pengecatan gram. Candida dapat tumbuh pada medium nutrien standar, terutama pada Sabaroud agar. Koloni yeast yang khas dapat terlihat di bawah mikroskop dan berdasarkan bukti metabolik yang khas. Karena candida merupakan flora normal di mulut dan saluran cerna, maka penilaian pertumbuhan kuantitatif harus dilakukan (cth. Di feces ditemukan 106 CFU/g). Deteksi antigen spesifik Candida dalam serum dapat dilakukan dengan reaksi aglutinasi menggunakan partikel latex yang telah dilekati oleh antobodi monoklonal. Deteksi antigen dari Candida bermakna bila ada perbandingan hasil antara sebelum infeksi dengan saat infeksi. Banyak metode yang dapat digunakan untuk mendeteksi deep candidiasis (agglutinasi, presipitasi gel, immunoassay enzimatik, imunoelectrophoresis).5,7
Terapi. Pada terapi topical dapat dipakai nystatin dan azoles. Pada kasus deep candidiasis, terapi pilihannya adalah amphotericin B, biasa diberikan dengan 5-fluorocytosine.5,7
Epidemiologi dan pencegahan. Infeksi candida merupakan infeksi yang bersifat endogen, kecuali candidiasis pada bayi baru lahir.5,6,7
Aspergillus (aspergillosis)
Aspergillosis paling sering disebabkan oleh Aspergillus fumigates dan A. flavus. A. niger, A. nidulans, dan A. terreus jarang dijumpai. Aspergilli dapat dijumpai dimana-mana pada alam bebas. Mereka dijumpai dalam jumlah yang besar pada tanaman yang membusuk.4,5,6,8
Morfologi dan kultur. Aspergillus dapat dijumpai pada sediaan jaringan, eksudat dan sputum dalam bentuk filamentous, hyphae yang berseptum, berukuran lebar kira-kira 3-4µm dengan cabang berbentuk Y (gambar 14). Aspergillus tumbuh dengan sangat cepat dengan bentuk mycelia dalam media yang biasa digunakan pada mikrobiologi klinis. Untuk kultur yang lebih selektif dapat digunakan media Sabaroud agar.4,5
Patogenesa dan gambaran klinis. Pintu masuk utama patogen ini adalah system bronchial, namun organisme ini dapat langsung menginvasi tubuh melalui luka pada kulit dan mukosa. Berikut ini merupakan lokasi yang dapat terkena aspergilosis :4,5,7,8
Aspergillosis pada saluran pernapasan. Aspergilloma merupakan lingkaran dengan batas tegas “fungus ball” yang biasa tumbuh di tempat tertentu (caverne). Pulmonary aspergillosis adalah kronis, necrotizing pneumonia. Pulmonary aspergillosis akut dan invasive terjadi pada pasien-pasien yang menderita neutropenia atau AIDS atau mengikuti transplantasi organ dan memiliki prognosis yang buruk. Aspergillosis lain dari saluran pernapasan adalah tracheobronchitis. Dari semua fungi, aspergilla merupakan penyebab tersering terjadinya sinusitis. Pada penderita atopic alergi, asma dapat disebabkan oleh aspergilli alveolitis alergik. Aspergillosis lain. Endophthalmitis dapat berkembang 2 -3 minggu setelah menjalani
operasi mata atau cidera pada mata dan mengakibatkan kehilangan mata. Aspergillosis cerebral berkembang setelah adanya hematogenous dissemination. Jarang terjadi, namun aspergillus dapat mengakibatkan endocarditis, myocarditis dan osteomyelitis.
Diagnosis. Karena aspergillus merupakan kontaminan pada alat-alat diagnostic, maka diagnosis berdasarkan penemuan patogen langsung dianggap sulit. Menemukan hyphae dengan percabangan yang khas pada sediaan dan kultur yang menumbuhkan aspergillus membuat diagnosis menjadi mungkin. Jika hyphae yang bercabang dijumpai pada jaringan dari biopsy dan dicat dengan methenamine silver, diagnosis biasa dianggap pasti.5,7
Menggunakan partikel latex yang dilapisi dengan monoclonal antibody, aspergillus-spesifik antigen dapat dideteksi pada serum darah menggunakan reaksi aglutinasi. Untuk mendeteksi antibodi pada aspergillosis sistemik baiknya digunakan metode ELISA dan immunodifussi. Metode PCR digunakan untuk mendeteksi DNA dari aspergillus.5,7
Aspergillosis pada pasien-pasien AIDS telah dilaporkan di seluruh dunia. Insidensi yang sebenarnya sulit diperkirakan karena sulitnya mendiagnosis penyakit, namun sekitar 4% dari pasien AIDS menderita asoergillosis. Kebanyakan kasus terjadi pada pasien-pasien pada AIDS tahap lanjut, dengan jumlah CD4 kurang dari 50 sel/µL. Pada negara-negara berkembang lebih jarang dijumpai kasus aspergillosis karena tidak terdiagnosis atau rendahnya angka keselamatan.5,6,7
Terapi. Amphotericin B dosis tinggi, merupakan terapi pilihan. Azoles juga dapat digunakan. Pengangkatan fokus infeksi lokal secara operasi dapat dilakukan.5,6,7,8
Cryptococcus neoformans (Cryptococcosis)
Morfologi dan kultur. C. neoformans merupakan yeast berkapsul. Sel individual berukuran 3-5 µm dan dikelilingi kapsul polisakarida dengan lebar beberapa mikrometer (gambar 15a). C. neoformans dapat dikultur pada Sabaroud agar dengan suhu 30-35 0C dengan periode inkubasi 3-4 hari (gambar 15b).5
Diagnosis. Sangat penting pada kasus meningitis. Patogen dapat terdeteksi pada sedimen cairan serebrospinal menggunakan mikroskop phase contrast. Persiapan dengan tinta menghasilkan gambaran seperti negative film dari kapsul (gambar 15a). Kultur sangat berhasil apabila dilakukan pada media Sabaroud Agar. C. neoformans dapat dibedakan dari yeast lainnya dan diidentifikasi berdasarkan proses metabolismenya (penguraian urea). Latex agglutination test dapat digunakan untuk mendeteksi polisakarida kapsul pada cairan serebrospinal dan serum (anticapsular antibody dilekatkan pada partikel latex). Identifikasi antibody terhadap polisakarida kapsul dapat dilakukan dengan tes agglutinasi dan enzymatic immunosorben test.5,7
Gambar 16. C. neoformans di CSF (kiri), C. neoformans dgn kapsul tebal (kanan)8
Terapi. Amphotericin B merupakan terapi pilihan untuk cryptococcosis CNS, biasanya dikombinasikan dengan 5-fluorocytosine.5,7,8
Epidemiologi dan pencegahan. Tidak ada data yang tepat untuk frekuensi dari pulmonary cryptococcosis. Insidensi meningoencephalitis adalah satu kasus per tahun.5,7
Mucor, Absidia, Rhizopus (mucormycosis)
Mucormycosis terutama disebabkan oleh berbagai spesies pada genus Mucor, Absidia dan Rhizopus. Seluruh genus fungi ini berada dalam ordo Mucorales dan terdapat dimana saja, terutama pada patahan atau bagian tumbuhan organic.5,8
Morfologi dan kultur. Mucorales merupakan fungi yang menghasilkan hyphae yang kasar dan tidak berseptum dengan dinding tebal yang bercabang (gambar 17).
Mucorales dapat dikultur menggunakan media standar, membentuk mycelium yang tinggi, “fuzzy”, berwarna putih-keabuan hingga coklat. Media paling baik untuk kultur adalah Sabaroud Agar.5
Pathogenesis dan gambaran klinis. Mucorales merupakan jamur opportunistic yang hanya akan menginfeksi pasien dengan penurunan daya tahan tubuh atau metabolic disorders (diabetes). Patogen masuk ke dalam sistem organ bersama dengan debu. Patogen-patogen ini menunjukkan afinitas yang tinggi terhadap struktur pembuluh darah, dimana mereka berkembang biak, dan berpotensi menyebabkan thrombosis dan infark. Infeksi yang terjadi diklasifikasikan berdasarkan manifestasi yang ditimbulkan :5,8
Pulmonary mucormycosis, dengan septic pulmonary infarctions. Paling sering ditemukan pada pasien keganasan neutropeni yang menjalani terapi remisi.
Gastrointestinal mucormycosis (sangat jarang), terlihat pada anak-anak yang kurang gizi dan dibarengi dengan infark pada saluran pencernaan.
Cutaneous mucormycosis, merupakan manifestasi akibat luka pada kulit terutama luka bakar.
Disseminated mucormycosis, merupakan sekuel dari semua bentuk diatas, terutama pulmonary mucormycosis.
Diagnosis. Konfirmasi diagnosis didasarkan pada penemuan hyphae fungi pada infiltrasi jaringan. Kultur dapat dilakukan pada media Sabaroud agar. Identifikasi semata-mata berdasarkan karakteristik morfologi fungi. Tidak ada metode diagnosis berdasarkan pemeriksaan antibodi.5,8
Terapi. Amphotericin B merupakan terapi pilihan. Tindakan bedah dilakukan sesuai kebutuhan. Penyakit primer harus dikontrol.5,8
Phaeohyphomycetes, Hyalohyphomycetes, Opportunistic Yeasts, Penicullium marneffei
Daftar fungi yang penting secara klinis yang sebelumnya tidak dikategorikan sebagai opportunistic telah memanjang dengan nyata dalam beberapa tahun ini. Organism-organisme ini kini ditemukan sebagai patogen pada pasien-pasien keganasan, AIDS, dan pasien yang menjalani terapi sitostatika dan imunosupresi, terapi kortikosteroid dalam jumlah besar atau terapi jangka panjang menggunakan antibiotic broadspectrum.5
Phaeohyphomycoses. Merupakan infeksi subkutaneus dan sinus paranasal yang
memungkinkan, dapat dilakukan tindakan operasi untuk mengangkat jaringan yang terkena dan pemberian antimikotik. Prognosisnya buruk.5
Hyalohyphomycoses. Istilah ini digunakan untuk mikosis yang disebabkan oleh
cendawan hyaline (melanine-free). Genusnya antara lain Fusarium, Scopulariopsis, Paecilomyces, Trichoderma, Acremonium dan Scedosporium. Fungi ini dapat ditemukan diseluruh dunia. Pathogenesis, gambaran klinis, terapi dan prognosis sama dengan phaeohyphomycoses.5
Mikosis opportunistic. Yeasts lain yang dapat menyebabkan mikosis pada pasien
immunosupresif selain candida antara lain Torulopsis glabrata, Trichosporon beigeii, dan spesies-spesies dari genera Rhodotorula, Malassezia, Saccharomyces, Hansenula dan lain-lain. Mikosis ini bersifat eksogenous. Secara klinis dan terapi perlakuannya sama dengan candidiasis. Malassezia furfur terkadang dapat menyebabkan sepsis kateter pada neonatus prematur dan pemberian lipid parenteral. Lipid dapat mendorong terjadinya pertumbuhan yeasts.5
Penicilliosis. Infeksi fungi ini disebabkan oleh fungi dimorphic Penicillium marneffei,
yang kemungkinan berdiam dalam tanah. Infeksi P. marneffei merupakan salah satu infeksi opportunistic yang paling sering dijumpai pada pasien-pasien AIDS baik yang tinggal di daerah Asia Tenggara ataupun yang telah menetap beberapa lama di daerah tersebut. Focus infeksi primer terdapat di paru-paru, yang kemudian disseminasi ke organ-organ lain dapat terjadi. Terapi pilihan pada fase akut adalah amphotericin B, terapi ini harus diikuti dengan prophylactic azoles (itraconazole) jangka panjang untuk mencegah remisi.5,8
Gambar 18. P. marneffei pd darah tepi
