II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN

(1)

P E N G U M U M A N

Nomor : 814 /1540/2008

Tentang

Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)

dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Cilacap

Formasi Tahun 2008

DASAR :

1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 97 tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil,

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 tahun 2003.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

6. Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olah Raga Nomor PER-0270 / MENPORA / 7 / 2008 tentang Persyaratan Pengangkatan Olahragawan dan Pelatih Olah Raga Berprestasi.

7. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan PP 98 tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP 11 Tahun 2002.

8. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor B/310.F/M.PAN/8/2008 tanggal 14 Agustus 2008 Perihal Persetujuan Prinsip Tambahan Formasi CPNSD Daerah Tahun 2008 untuk Pelamar Umum, Tenaga Honorer dan Sekretaris Desa Tahun 2008. 9. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor B/08.P/M.PAN/10/2008

tanggal 22 Oktober 2008 Perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNSD.

10. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. 11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 127 Tahun 2008 tentang Standar Operasional

Prosedur (SOP) Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Tengah Formasi Tahun 2008.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Cilacap akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dari Pelamar Umum dengan ketentuan sebagai berikut :

(2)

I. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Republik Indonesia ;

2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2009 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 dan ketentuan pelaksanaannya, adalah usia lebih dari 35 tahun s/d 40 tahun per 1 Januari 2009 wajib melampirkan foto copy sah surat keputusan/bukti pengangkatan pertama dan terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional, telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus sampai dengan tanggal 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja / mengabdi di instansi tersebut.

3. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan ; 4. Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu

Pencari Kerja ( AK.1 ) ;

5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan ;

6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;

7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI / POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

8. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;

9. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ;

10. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.

11. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ;

12. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi ke luar Kabupaten Cilacap, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.

13. Bagi formasi Guru SD yang berijazah DII PGSD wajib meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang S.1 PGSD, dibuktikan dengan surat pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-

(Untuk persyaratan nomor 4 s.d. 13 dilengkapi pada saat pelamar dinyatakan lulus seleksi)

II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI

PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN

A. Tenaga Kependidikan : 265 formasi B. Tenaga Kesehatan : 75 formasi C. Tenaga Teknis Lainnya : 43 formasi Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

(3)

III. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Peminat yang memenuhi kualifikasi dan persyaratan dapat mendaftarkan diri dengan mengirimkan lamaran kepada Bupati Cilacap melalui PO BOX : BKD CILACAP

KODE POS 53200 , pada pojok kiri atas amplop, ditulis jenis formasi yang dipilih dan

kode formasinya ( contoh sebagaimana lampiran III pengumuman ini).

2. Waktu pendaftaran tanggal 4 s/d 16 Nopember 2008 per stempel pos pada jam kerja Kantor Pos serta harus dapat diterima oleh Tim pendaftaraan Pengadaan CPNSD paling lambat 2 hari setelah pendaftaraan terakhir (diminta untuk memasukan lamaran di PT. Pos Wilayah Jawa Tengah dan DIY). Pendaftar yang mengirimkan lamaran secara langsung/tidak memakai jasa Pos serta mengirimkan lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan dinyatakan tidak berlaku/tidak sah/gugur.

3. Lamaran ditulis tangan sendiri tanpa materai ditujukan kepada Bupati Cilacap dengan menyebutkan jenis formasi / nama jabatan yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, dengan dilampiri berkas persyaratan, yang meliputi:

a. 1 (satu) lembar foto copy Ijasah yang dipersyaratkan ( bukan ijasah sementara / keterangan lulus / bukti yudisium ) yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, dan 1 (satu) lembar foto copy Transkip Nilai Akademis dan atau ujian negara yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. (Pejabat yang berwenang melegalisasi sebagaimana lampiran II Pengumuman ini).

b. 1 (satu ) lembar Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh Kepala Desa/Kepala Kelurahan setempat

.

c. 1 (satu) lembar foto copy Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir, dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.

d. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar, disebaliknya ditulis nama & alamat pelamar.

e. Berkas lamaran tersebut dimasukan dalam amplop tertutup ukuran amplop 35 X 24,5 cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar dan kode formasi sesuai pengumuman yang ditempel pada instansi pemerintah yang ada di Pemerintah Kabupaten Cilacap, disertai amplop kecil ukuran 23 X 11 cm dengan ditulisi nama dan alamat lengkap pelamar serta nomor telpon yang mudah dihubungi sebagai amplop balasan. (Contoh amplop sebagaimana lampiran III

pengumuman ini, yang dapat dibeli di Kantor Pos).

f. Bagi atlit penderita cacat , cabang olah raga lempar cakram yang mempunyai prestasi nyata dengan medali baik ditingkat nasional maupun internasional pada: 1) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, minimal juara III/Medali Perunggu. 2) Pekan Sea Games / Para Games, minimal Juara II/Medali Perak.

3) Pekan Olah Raga Nasional (PON), Pekan Olah Raga Cacat Nasional (PORCANAS), sebagai Juara I/Medali Emas.

Dibuktikan dengan Piagam/Sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga / induk organisasi olah raga yang berwenang.

4. Dalam surat lamaran harus menuliskan data selengkap-lengkapnya, sebagai berikut: - Nama Lengkap (semua gelar pendidikan ditulis dibelakang nama).

- Jenis Kelamin

- Tempat/Tanggal Lahir

- Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi) - Nomor Telpon rumah dan HP bila ada (telpon yang mudah dihubungi)

- Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

(4)

5. Pengajuan lamaran berdasarkan formasi yang dibutuhkan / dibuka dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan.

6. Setiap pelamar hanya diperbolehkan mengajukan lamaran 1 (satu) jenis formasi. 7. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar,

yang disyaratkan oleh PT. Pos Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat

layanan khusus pendaftaran CPNSD.

IV. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI

1. Ujian tertulis dilaksanakan secara serentak se Jawa Tengah pada pada Hari Minggu, tanggal 7 Desember 2008 dengan jadual:

PUKUL PELAMAR UMUM

09.00 Peserta Memasuki Ruangan

09.10 - 09.30 WIB (20 Menit) Penjelasan Pelaksanaan Ujian dan Pembacaan Tata Tertib.

09.30 – 09.45 WIB (15 Menit) Pengisian Daftar hadir, pengecekan peserta melalui ID Card

09.45 – 10.00 WIB (15 Menit) Pembagian LJK TKD untuk pengisian biodata

10.00 – 12.00 WIB (120 Menit) Pembagian soal

Tes Kompetensi Dasar dan pelaksanaan ujian

2. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : a. Asli Kartu/Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 2008 b. Asli Tanda Pengenal Identitas Diri (KTP/SIM/KTA dll.) c. Pensil 2B

d. Karet Penghapus e. Rautan

f. Ballpoint

g.

Alas / landasan untuk menulis

V. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

1. Pengumuman hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking

nilai tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan.

2.

Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan oleh Panitia melalui media cetak daerah, dan media papan pengumuman tempel di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Cilacap pada tanggal 31 Desember 2008.

VI. LAIN-LAIN

1. Seluruh proses pengadaan CPNSD mulai dari proses pendataan, pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan

tidak dipungut biaya dan bebas dari praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

serta pemalsuan dokumen CPNSD.

2. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR.

3. Selama pelaksanaan pengadaan CPNSD tidak menerima/melayani berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung ( harus melalui Pos ).

(5)

4. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.

5. Keputusan Panitia Pengadaan CPNSD Formasi Tahun 2008 tidak dapat diganggu

gugat.

6. Pengumuman ini dapat dilihat pada website www.bkd.cilacapkab.go.id

Cilacap, 30 Oktober 2008.

BUPATI CILACAP TTD

(6)

Lampiran I

Pengumuman Bupati Cilacap Nomor : 814/1540/2008 Tanggal : 30-10-2008 PERSYARATAN PENDIDIKAN

NO NAMA JABATAN KODE

FORMASI JMLH FORMASI TINGKAT JURUSAN 1 2 3 4 5 6 I. TENAGA KEPENDIDIKAN A GURU SD

1. Guru Kelas 111 S1 PGSD / DII PGSD PGSD Pend. Guru Kelas

DII PGSD 12012

S1 PGSD 12013

2. Guru Penjaskes 14 S1 PGSD / DII PGSD PGSD Pend. Guru Penjaskes

DII PGSD 12022

S1 PGSD 12023

3 Guru Agama Islam 5 S1 FKIP Pend. Agama Islam/DII PAI Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah

DII PAI 12032

S1 FKIP Pend. Agama Islam 12033

4 Guru SDLB 16153 2 S1 FKIP Pend. Khusus / PLB SDLB

JUMLAH 132

B GURU SMP

1. Bahasa Inggris 13053 5 S1 FKIP Pend. Bhs. Inggris

2. Penjaskes / OR 13183 12 S1 FKIP Pend. Penjaskes / OR

3. Matematika 13073 10 S1 FKIP Pendidikan Matematika

4 Fisika 13083 4 S1 FKIP Pendidikan Fisika

5 Geografi 13123 5 S1 FKIP Pendidikan Geografi

6 Seni Tari 13153 2 S1 FKIP Pend. Seni Tari

7 Seni Musik 13163 3 S1 FKIP Pend. Seni Musik

8 Seni Rupa 13143 2 S1 FKIP Pend. Seni Rupa

9 Bahasa Jawa 13063 5 S1 FKIP Pend. Bahasa Jawa

10 Teknologi Informasi & Komukasi 13423 2 S1 + Akta IV Teknik Komputer

S1 + Akta IV Teknik Informatika

S1 + Akta IV Manajemen Informatika

11 P K K 13393 4 S1 FKIP Pendidikan PKK

12 BP / BK 13193 12 S1 FKIP Pend.BP/BK

13 Biologi 13103 2 S1 FKIP Pend. Biologi

14. Guru Agama Islam 13023 4 S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah

(7)

PERSYARATAN PENDIDIKAN

NO NAMA JABATAN KODE

FORMASI JMLH FORMASI TINGKAT JURUSAN 1 2 3 4 5 6 C GURU SMA

1. Bahasa Inggris 14053 3 S1 FKIP Pend.Bahasa Inggris

2. Penjaskes OR 14183 2 S1 FKIP Pend Penjaskes OR

4 Fisika 14083 4 S1 FKIP Pendidikan Fisika

5 Seni Rupa 14143 2 S1 FKIP Pend. Seni Rupa

6 Bahasa Jawa 14063 4 S1 FKIP Pendidikan Bahasa Jawa

7

Teknologi Informasi &

Komunikasi 14413 2 S1 + Akta IV Teknik Komputer

8 Sosiologi/Antropologi 14423 5 S1 FKIP Pend.Sosiologi/Antropologi

9 BP / BK 14193 5 S1 FKIP Pend, BP / BK

10 Bahasa Indonesia 14043 2 S1 FKIP Pend.Bahasa Indonesia

11. Agama Islam 14023 3 S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah

JUMLAH 35

D GURU SMK

1. BP/BK 15193 3 S1 FKIP Pend. BP / BK

3. Fisika 15083 2 S1 FKIP Pendidikan Fisika

4 Bahasa Inggris 15053 1 S1 FKIP Pendidikan Bahasa Inggris

5 Penjaskes OR 15183 1 S1 FKIP Pend.Penjaskes OR

6 Sejarah 15113 1 S1 FKIP Pendidikan Sejarah

7 Kimia 15093 2 S1 FKIP Pendidikan IPA Kimia

8 Teknik Komputer (Multimedia) 15793 2 S1 + Akta IV Teknik Komputer

9 Teknik Kimia 15873 1 S1 FKIP Pendidikan Kimia

10 Teknik Listrik 15373 2 S1 FKIP Pend.Teknik Listrik

11 Teknik Otomotif 15383 4 S1 FKIP Pend.Teknik Otomotif

12

Teknologi Informasi &

Komunikasi 15803 1 S1 + Akta IV Teknik Komputer

13 Bahasa Jawa 15063 2 S1 FKIP Pend. Bahasa Jawa

14. Guru Agama Islam 15023 2 S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah

JUMLAH 26

(8)

KODE JMLH PERSYARATAN PENDIDIKAN

NO NAMA JABATAN

FORMASI

FORMASI TINGKAT JURUSAN

1 2 3 4 5 6

II

TENAGA

KESEHATAN

1 Dokter Umum 21013 4 S1 + Profesi Dokter Umum Kedokteran Umum

2 Dokter Gigi 21023 3 S1 + Profesi Dokter Gigi Kedokteran Gigi

3 Bidan 22012 12 D.III Kebidanan

4 Perawat 22022 31 D.III Keperawatan

5 Perawat Gigi 22042 3 D.III Keperawatan Gigi

6 Apoteker 24033 3 S1 + Profesi Apoteker Farmasi

7 Asisten Apoteker 24022 2 D.III Farmasi

8. Analis Kesehatan 26132 4 D.III Analis Kesehatan

9 Penata Gizi 25042 2 D.III Gizi

10 Sanitarian 23012 2 D.III Sanitarian

23052 2 D.III Kesehatan Lingkungan

11 Radiografer 26062 2 D.III APRO

D.III Radiografi & Radiologi

12 Elektromedis 26072 2 D.III Elektromedik

13 Perekam Medis 26052 3 D.III Rekam Medik

(9)

KODE JMLH PERSYARATAN PENDIDIKAN

NO NAMA JABATAN

FORMASI FORMASI TINGKAT JURUSAN

1 2 3 4 5 6

III TENAGA TEKNIS

1. Perencanaan Tata Kota/Wilayah 33013 1 S1 Planologi

2. Pranata Komputer 33503 4 S1 + Programer Manajemen Informatika

S1 + Programer Teknik Informatika

3. Penata laporan Keuangan 31503 6 S1 Ekonomi Akuntansi

4. Arsitek 30493 2 S1 Arsitektur

5. Auditor 30593 2 S1 Ekonomi Akuntansi

6 Penyuluh KB 32443 2 S1 Kesehatan Masyarakat

7 Operator Komputer 31152 2 D.III Komputer

8 Penyuluh Kehutanan 32403 1 S1 Kehutanan/Perkebunan

32392 1 D.III Pertanian/Kehutanan/Perkebunan

9 Verifikator Keuangan 34472 3 D.III Ekonomi Akuntansi

10 Penyuluh Perikanan 32533 1 S1 Perikanan

11 Penguji Kendaraan Bermotor 32272 3 D.II Penguji Kendaraan bermotor

12 Penyuluh Perindag 32553 2 S1 Ekonomi/Teknik Industri

13 Teknisi Laboratorium 34962 2 D.III Analis Kimia

14 Pengendali Dampak Lingkungan 32113 3 S1 Teknik Lingkungan

15 Penyuluh Pertanian 32583 2 S1 Pertanian

16 Medik Veterriner 31123 1 S1 + Profesi Dokter Hewan Kedokteran Hewan

17 Para Medik Veterriner 31222 1 D.III Peternakan

18 Pengawas Bibit Ternak 31823 1 S1 Peternakan

19 Pengawas Tek. Jalan & Jembatan 31953 2 S1 Teknik Sipil

20

Pelatih Badan Pembina Olah

Raga 38211 1 SLTA Sederajat Semua Jurusan

Penyandang Cacat (BPOC) Penyandang Cacat Juara 1/ Medali

Emas Tingkat Nasional

JUMLAH 43

JUMLAH TENAGA GURU 265

JUMLAH TENAGA KESEHATAN 75

JUMLAH TENAGA TEKNIS 43

JUMLAH TOTAL 383

(10)

Lampiran II

Pengumuman Bupati Cilacap Nomor : 814/1540/2008 Tanggal : 30-10-2008

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI/ MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 SD, SLTP dan SLTA Negeri Kepala Sekolah

2 SD, SLTP dan SLTA Swasta Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota

masing-masing sekolah asal

3 SPG / SGO Negeri / Swasta Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota

masing-masing sekolah asal

4 DII PGSD Negeri Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan (FIP) atau FKIP

LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik

5 DII PGSD Swasta Pejabat yang Berwenang pada Kopertis

6 Akademi / Politeknik, DII Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik / Dekan /

Pembantu Dekan Bidang Akademik

7 Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi

Swasta yang terakreditasi

Ketua/Pembantu Ketua Bidang

Akademik/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

8 Perguruan Tinggi / Swasta belum terakreditasi Pejabat yang berwenang pada Kopertis

Dengan ketentuan :

a. Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

b. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh Kopertis setempat.

c. Khusus untuk Poltekes, D3 Kesehatan, Akademi Kesehatan harus dilegalisasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

d. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan.

e. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijazah misal sobek, foto lepas/diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta surat ralat dari sekolah negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh kepala Dinas P dan K Kab/Kota tempat lulus Ybs (Bila sekolah swasta dibuatkan dari Kepala Dinas P dan K Kab./Kota).

f. Bila Ijazah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijazah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas P dan K tempat ybs (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas P dan K Kab./Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijazah yang hilang tersebut.

(11)

Lampiran III

Pengumuman Bupati Cilacap

Nomor : 1540

Tanggal : 30-10-2008

CONTOH BENTUK DAN ALAMAT AMPLOP

A. AMPLOP SURAT LAMARAN : Ukuran 35 cm x 24,5 cm CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN LEMBAR DEPAN

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN LEMBAR BELAKANG

B. AMPLOP SURAT BALASAN : Ukuran 11 cm x 23 cm

JENIS FORMASI : TENAGA KESEHATAN FORMASI YG DILAMAR : DOKTER KODE FORMASI: 1100

KEPADA YTH. BUPATI CILACAP

PO. BOX. BKD CILACAP CILACAP 53200

PENGIRIM :

PO BOX BKD CILACAP

KEPADA YTH.

dr. MUHAMAD BASIR

JL. TIDAR NO. 23 RT.04/X KEL. SIDANEGARA KEC. CILACAP TENGAH – KAB. CILACAP JAWA TENGAH

DI-

CILACAP - 53223

Pengirim

dr. MUHAMAD BASIR

JL. TIDAR NO. 23 RT.04/X KEL. SIDANEGARA KEC. CILACAP TENGAH – KAB. CILACAP JAWA TENGAH - 53223