LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...
Umur :...
Alamat :...
Nama Anak :...
Umur :...
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai tujuan penelitian
ini, saya dan anak saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang
dilakukan oleh :
Nama : Kholishatul Hikmah
Nim : 30000313420068
Program Studi : Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro Semarang
Judul Thesis : Analisis Faktor- faktor risiko keterlambatan perkembangan
anak balita Di kabupaten kudus
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa ada unsur keterpaksaan.
Kudus, 2015
(...) Lampiran 1
A. IDENTITAS RESPONDEN :
Nama : ………
Umur :………bulan Jenis Kelamin : ……… Nama Orang tua:
Ayah :……….
Ibu : ………
Alamat :………
1. Berapakah umur ibu saat hamil anak balita ibu ini. ...Tahun 2. Berapakah ukuran Lingkar lengan Atas ibu saat hamil anak
balita ibu ini.( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak dituliskan di buku KIA, Siapakah yang menangani persalinan ibu saat itu?
...cm
a. Bidan... b. Dokter... c. ... 3. Berapa kali selama hamil anak balita anda ini ibu periksa ke
tenaga kesehatan? .( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak dituliskan di buku KIA, Dimanakah ibu memeriksakan kehamilan?
...x a. Bidan... b. Dokter... c. ... 4. Pada umur kehamilan berapa ibu melahirkan anak balita
anda?
...minggu/ ...bulan 5. Berapa berat saat lahir anak balita anda? ... gram 6. Apakah tenaga kesehatan menggunakan Vakum / forcep pada
saat menolong persalinan anda?
a. Dengan tindakan b. Tanpa tindakan
7. Apakah ibu memberikan Air Susu Ibu saja (ASI Eksklusif) selama 6 bulan pertama kelahiran anak anda tanpa makanan ataupun minuman tambahan lainnya?
a. Tidak diberikan Asi eksklusif b. ASI Eksklusif 8. TB balita:... cm BB balita :...kg Table WHO NCHS Lampiran 2 : KUESIONER A KUESIONER A NO. RESPONDEN : ...
KPSP SESUAI UMUR BALITA
Lampiran 3 : KUESIONER B1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
Gerak halus Ya Tidak
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”?
“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada
saat memberikan perintah berikutini:“Letakkankertasini di lantai”.“Letakkankertas ini di kursi”.“Berikan
kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain disamping garis tsb.
Gerak halus Ya Tidak
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
Gerak kasar Ya Tidak
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Gerak kasar Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 36 bulan
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Gerak kasar Ya Tidak
3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga
anda tidak perlu mengulanginya?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai, Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakiknya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
Gerak halus Ya Tidak
7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran
2.5 – 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain
clan mengikuti aturan bermain?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang
kancing, gesper atau ikat pinggang)
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 42 bulan
1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus
yang digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki
tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian
namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu
lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika
kamu lelah?" Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan
benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel‟
atau "masuk kedalam rumah‟. Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan" Jika lelah, jawaban yang benar
adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau
"diam sejenak"
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
Gerak kasar Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 54 bulan
waktu 6 detik atau lebih? 8. Jangan mengoreksi/membantu anak.
Jangan menyebut kata "lebih panjang". Perlihatkan gambar kedua garis ini pada
anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini
lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
Gerak halus Ya Tidak
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?
Gerak halus Ya Tidak
10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan beri isyarat dengan telunjuk atau
mata pada saat memberikan perintah berikut ini “Letakkan kertas ini diatas
lantai”Letakkan kertas ini dibawah kursi”letakkan kertas ini di depan kamu
jawab ya hanya jika anak mengerti arti “di atas”di bawah, di depan di belakang.
Bicara dan bahasa
1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?” Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan
tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel‟ atau “masuk kedalam
rumah‟.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan” Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”,
“istirahat” atau “diam sejenak”
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6
detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
Gerak halus Ya Tidak
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan
3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Gerak halus Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 60 bulan
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan
kertas ini di atas lantai”. “Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu” Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”,
“di bawah”, “di depan” dan “di belakang”
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada
anda) pada saat anda meninqgalkannya?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : “Tunjukkan segi empat
merah”
“Tunjukkan segi empat kuning” „Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat
2-3 kali dengan satu kaki?
Gerak kasar Ya Tidak
1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Gerak halus Ya Tidak
2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas
ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas ini di belakang kamu" Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas",
"di bawah", "di depan" dan "di belakang”
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada
saat anda meninqgalkannya?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :
"Tunjukkan segi empat merah" "Tunjukkan segi empat kuning"
„Tunjukkan segi empat biru” "Tunjukkan segi empat hijau"
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak
5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak
ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 66 bulan
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang
belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah
anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
Gerak halus Ya Tidak
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian
tubuh?
Gerak halus Ya Tidak
9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali
mengulang pertanyaan: "Jika kuda besar maka tikus ………
"Jika api panas maka es ……… "Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
………
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
Bicara dan bahasa
Ya Tidak
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya (bola besar tidak ikut dinilai).
1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :
“Tunjukkan segi empat merah” “Tunjukkan segi empat kuning” “Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu
dengan benar?
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak
2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua
kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Gerak kasar Ya Tidak
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Sosialisasi dan kemandirian
Ya Tidak
4. Suruh anak menggambar dikertas kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar
orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar
sedikitnya 3 bagian tubuh?
Gerak halus Ya Tidak
5. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian
tubuh?
Gerak halus Ya Tidak
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus
Bicara dan Bahasa
Ya Tidak KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 72 bulan
"Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang Apakah anak menjawab dengan benar (tikus
kecil, es dingin, ayah seorang pria) ? 7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil
sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar
tidak ikut dinilai).
Gerak kasar Ya Tidak
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak
ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 11 detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
9. Jangan membantu anak clan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia- Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh
ini?
Gerak halus Ya Tidak
10. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.sampai tiga kali bila anak menanyakannya.
“sendok dibuat dari apa?” “sepatu terbuat dari apa?” “pintu terbuat dari apa?”
apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaan diatas dengan benar sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu. Sepatu terbuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.pintu dibuat kayu besi,
kaca.
Bicara dan Bahasa
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier.Prinsip Dasar Gizi. Gramedia Pustaka Utama.Jakarta.2005.
Arikunto. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. PT Rineka Cipta. Jakarta. 2003.
Azwar, S. Metode penelitian. Pustaka Pelajar .Yogyakarta. 2009.
Behrman,R.E,Kliegman,Robert M, Jenson, Hal B,2004. Adolesence. In:Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelpia:Saunders.
Brooks,Jane.The Process of Parenting.New York.2011
Cuningham,F.G.Obstetri Williams.EGC.Jalarta.2006
Damayanti M. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Tumbuh Kembang Balita. Jakarta: Ditjen Binkesmas. (KPSP) Anak. Sari Pediatri. 2006
Departemen Kesehatan RI. Pedoman Deteksi Dini . Depkes RI. Jakarta.1998.
Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar Jakarta: Depkes RI. 2010.
Direktorat bina kesehatan anak, Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak Bagi Petugas Kesehatan. 2010.
Hidayat, A. Azis Alimul. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Kebidanan Salemba Medika. Jakarta . 2008.
I Dewa Nyoman Supriasa. Penilaian Status Gizi. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2002.
Kadi,FA., Garna H, Fadlyana E.Kesetaraan Hasil Skrining Risiko Penyimpangan Perkembangan Menurut Cara Kuesioner Praskrining Perkembangan(KPSP) dan Denver II pada Anak Usia 12-14 Bulan dengan Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri, Vol. 10, No. 1, Juni 2008
M.Sopiyudin Dahlan.Statistik untuk Kedokteran dan kesehatan deskriptif,bivariat,dan multivariate dilengkapi dengan menggunakan SPSS.Jakarta.Salemba Medika.2008.
Narendra,M.B.Standart tumbuh kembang In:Narendra,Sularyo, Soetjiningsih, Suyitno,Ranuh.Tumbuh kembang anak dan remaja. IDAI: Jakarta. 2002.
Nia Kania.Stimulasi tumbuh kembang anak. Bandung http://pustaka. unpad.ac.id/ wpcontent/uploads/2010/02/stimulasi_tumbuh_kembang_anak_optimal.pdf.24 maret 2015.
Nursalam.Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan.Salemba Medika. Jakarta. 2008.
Santrok, John W.Life Span Development :Perkembangan Masa Hidup, Edisi 5 jilid 1.Erlangga.Jakarta.2002.
Soetjiningsih.Tumbuh-Kembang Anak.In: Ranuh G, editors. TumbuhKembang Anak. Jakarta: EGC, 1995
Widati,A.Pengaruh Terapi Bermain: Origami Terhadap Perkembangan Motorik Halus dan Kognitif Anak Usia Prasekolah 4-5 Tahun (Tesis) .2012.
Yupi Supartini.Buku ajar konsep dasar leperawatan anak.Jakarta.EGC.2004.
Yusuf,syamsu. Psikologi Perkembangan Anak dan Remaja. PT Remaja Rosdakarya. Jakarta. 2014.
