• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran Pertor Ttg Penjaringan Pengangkatan Pemberhentian Kadep Kaprodi Kalab

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Lampiran Pertor Ttg Penjaringan Pengangkatan Pemberhentian Kadep Kaprodi Kalab"

Copied!
5
0
0

Teks penuh

(1)

Form – A

(Harap Pengisian dengan huruf balok)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON _______________________

FAKULTAS _________________________ USU

PERIODE 2017-2022

Kepada Yth.

Panitia Penjaringan Calon Ketua/Sekretaris Departemen, Ketua /Sekretaris

Program Studi dan Pimpinan Laboratorium/Studio/Bengkel

Fakultas ____________________

Universitas Sumatera Utara

Periode 2017 - 2022

di Medan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)

2. Jenis Kelamin

Pria

Wanita

3. Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. NIP

6. Alamat Rumah

7. Telepon Rumah

8. Faksimili Rumah

9. Telepon Genggam

10. E-mail

11. Pekerjaan

12. Pangkat/Golongan

13. Jabatan Fungsional

14. Alamat Kantor

15. Telepon Kantor

16. Faksimili Kantor

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon ___________________________________

Fakultas ____________________________ USU Periode 2017 - 2022.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, _________________

Tanda Tangan Calon

Nama Jelas

NIP.

Pasfoto

Berwarna

3 x 4

(2)

Formulir – B halaman 1 dari 3

Pedoman Pengisian :

1. Harap diketik dengan rapi;

2. Materi data yang diisi relevan dan mendukung persyaratan sebagai Calon;

3. Apabila tempat pengisian data tidak mencukupi, dapat dibuat dalam halaman terpisah sebagai Lampiran Formulir ini.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON _______________________________

FAKULTAS ________________________ USU

PERIODE 2017-2022

1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)

2. Jenis Kelamin

Pria

Wanita

3. Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. NIP

6. Pekerjaan Sekarang

7. Pangkat/Golongan/Jabatan Fungsional

8. Riwayat Ringkas Pendidikan Tinggi

Strata

Bidang Studi

Universitas dan Tempat

Tahun Lulus

S3

S2

S1

Catatan : Lampirkan fotocopy ijazah; dan untuk lulusan luar negeri disertai fotocopy surat penyetaraanijazah dari Dikti

9. Riwayat Ringkas Pekerjaan di lingkungan Universitas Sumatera Utara

Periode Tahun

Institusi dan Tempat

Jabatan

-

-

-

-

-

(3)

halaman 2 dari 3

10. Karya Publikasi

No.

Judul Buku / Artikel

Penerbit / Jurnal dan Tahun Publikasi

11. Presentasi Dalam Kegiatan / Pertemuan Ilmiah

Tanggal

Judul Pertemuan dan Tempat

Peran

12. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi

(4)

halaman 3 dari 3

13. Partisipasi Dalam Kegiatan Sosial

Tanggal

Judul Kegiatan dan Tempat

Peran

14. Penghargaan dan Tanda Jasa

Tahun

Institusi Pemberi

Bentuk Penghargaan

Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, _________________

Tanda Tangan Calon

(5)

Form – C

(Harap Pengisian dengan huruf balok)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

...

NIP

:

...

Pangkat/Gol.

:

...

Jabatan Fungsional

:

...

Unit Kerja

:

...

Alamat Rumah

:

...

...

No. HP

:

...

dengan ini menyatakan bahwa:

1.

Saya saat ini tidak sedang mengikuti pendidikan pascasarjana;

2.

Seandainya terpilih sebagai ... periode 2017 - 2022, saya bersedia

untuk tidak mengikuti pendidikan pascasarjana sampai berakhirnya masa jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya

bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan, _________________

Yang menyatakan,

Tanda Tangan Calon

Nama Jelas

Referensi

Dokumen terkait

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat serta pertolonganNya yang berlimpah sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan

Pengguna data mengakui bahwa BPS tidak bertanggung jawab atas penggunaan data atau interpretasi atau kesimpulan berdasarkan penggunaan data apabila tidak diketahui atau

Dengan in kami mengundang saudara untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konstruksi dengan Sistem Pemilihan Langsung untuk :. Pembangunan Sumur Bor dan HU Lokasi

All you need to do to enter is E-Mail your story of something odd, funny or unbelievable that happened to you or someone you were with in an online casino or casino during 2007 and

[r]

penyaluran beras untuk keperluan yang ditetapkan oleh Pemerintah serta3. sebagai kelanjutan Kebijakan Perberasan, dengan

Pada tanggal 31 Maret 2010, aset tetap tertentu milik Grup (kecuali aset dalam penyelesaian dan aset sewa pembiayaan) telah diasuransikan terhadap kerugian kehilangan dan

“Manajemen Stratejik adalah perencanaan berskala besar (disebut perencanaan stratejik) yang berorientasi pada jangkauan masa depan yang jauh (disebut VISI) dan ditetapkan