Form – A
(Harap Pengisian dengan huruf balok)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON _______________________
FAKULTAS _________________________ USU
PERIODE 2017-2022
Kepada Yth.
Panitia Penjaringan Calon Ketua/Sekretaris Departemen, Ketua /Sekretaris
Program Studi dan Pimpinan Laboratorium/Studio/Bengkel
Fakultas ____________________
Universitas Sumatera Utara
Periode 2017 - 2022
di Medan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)
2. Jenis Kelamin
Pria
Wanita
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. NIP
6. Alamat Rumah
7. Telepon Rumah
8. Faksimili Rumah
9. Telepon Genggam
10. E-mail
11. Pekerjaan
12. Pangkat/Golongan
13. Jabatan Fungsional
14. Alamat Kantor
15. Telepon Kantor
16. Faksimili Kantor
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon ___________________________________
Fakultas ____________________________ USU Periode 2017 - 2022.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Medan, _________________
Tanda Tangan Calon
Nama Jelas
NIP.
Pasfoto
Berwarna
3 x 4
Formulir – B halaman 1 dari 3
Pedoman Pengisian :
1. Harap diketik dengan rapi;
2. Materi data yang diisi relevan dan mendukung persyaratan sebagai Calon;
3. Apabila tempat pengisian data tidak mencukupi, dapat dibuat dalam halaman terpisah sebagai Lampiran Formulir ini.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON _______________________________
FAKULTAS ________________________ USU
PERIODE 2017-2022
1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)
2. Jenis Kelamin
Pria
Wanita
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. NIP
6. Pekerjaan Sekarang
7. Pangkat/Golongan/Jabatan Fungsional
8. Riwayat Ringkas Pendidikan Tinggi
Strata
Bidang Studi
Universitas dan Tempat
Tahun Lulus
S3
S2
S1
Catatan : Lampirkan fotocopy ijazah; dan untuk lulusan luar negeri disertai fotocopy surat penyetaraanijazah dari Dikti
9. Riwayat Ringkas Pekerjaan di lingkungan Universitas Sumatera Utara
Periode Tahun
Institusi dan Tempat
Jabatan
-
-
-
-
-
halaman 2 dari 3
10. Karya Publikasi
No.
Judul Buku / Artikel
Penerbit / Jurnal dan Tahun Publikasi
11. Presentasi Dalam Kegiatan / Pertemuan Ilmiah
Tanggal
Judul Pertemuan dan Tempat
Peran
12. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi
halaman 3 dari 3
13. Partisipasi Dalam Kegiatan Sosial
Tanggal
Judul Kegiatan dan Tempat
Peran
14. Penghargaan dan Tanda Jasa
Tahun
Institusi Pemberi
Bentuk Penghargaan
Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Medan, _________________
Tanda Tangan Calon
Form – C
(Harap Pengisian dengan huruf balok)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
...
NIP
:
...
Pangkat/Gol.
:
...
Jabatan Fungsional
:
...
Unit Kerja
:
...
Alamat Rumah
:
...
...
No. HP
:
...
dengan ini menyatakan bahwa:
1.
Saya saat ini tidak sedang mengikuti pendidikan pascasarjana;
2.
Seandainya terpilih sebagai ... periode 2017 - 2022, saya bersedia
untuk tidak mengikuti pendidikan pascasarjana sampai berakhirnya masa jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Medan, _________________
Yang menyatakan,
Tanda Tangan Calon
Nama Jelas