PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN BIOLOGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
FORMULIR
PENDAFTARAN
No Pendaftaran : ………
Nama :
………
Sekretariat :
ln. Bandara Babullah Kotak Pos 53 Ternate Utara,
Phone: (0921)-3121314 Fax: (0921)-3121314
E-mail: biologipascaunkhair@gmail.com
No. Pendaftaran :
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN BIOLOGI UNIVERSITAS KHAIRUN
DATA PRIBADI
(tempat tinggal tetap)
: ...
Alamat lain (orang tua/saudara) yang bisa
DATA INSTANSI
Lembaga tempat bekerja : PNS Swasta Lain-lain…...………
Jenis Pekerjaan : Dosen Non Dosen
Jabatan : ...
Pangkat/Golongan : ... NIP/NIK : ...
Instansi asal : ... Alamat instansi
:
...
... ...
Kab. ... Propinsi ...
Nomor telepon : (………)……….. Fax. (……)……...…………
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN S1
Pendidikan S1
Nama Perguruan Tinggi : ...
Fakultas : ... Jurusan : ...
Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta IPK Ujian Negara: ...
Tahun Masuk : ... Tahun Lulus : ... IPK S1 : ... Gelar S1 : ...
SUMBER DANA PENDIDIKAN
Sumber Dana : Sendiri Beasiswa
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ...
Agama : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi Universitas Khairun adalah sesuai dengan aslinya.
2. Tidak pernah melakukan tindakan – tindakan yang tidak terpuji.
Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan-tindakan yang tidak terpuji, seperti yang tercantum pada butir satu dan/atau dua di atas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Khairun sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., ...
Hormat saya
... Bermeterai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ... Agama : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan mahasiswa baru program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah :
Nama : ...
Hubungan keluarga : ... Tempat/tanggal lahir : ... Nomor telpon : ...
Alamat : ...
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi magister di Program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi Universitas Khairun
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
..., ...
Hormat saya
... Bermeterai
Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Agama : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan mahasiswa program studi Magister Pendidikan Biologi saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan adalah :
Nama instansi/sponsor : ... Nomor telpon : ...
Alamat : ...
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut di atas, sampai dengan saya menyelesaikan studi magister di Program Pascasarjana Program Studi Pendidikan Biologi Universitas Khairun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
..., ... Hormat saya
... Bermeterai
Rp. 6.000,-
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BIOLOGI
1. Nama pelamar : ... 2. Program studi yang dipilih : ... 3. Lama waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan selama : ... tahun
b. sebagai mahasiswa selama : ... tahun
c. sebagai kolega selama : ...tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan magister Pendidikan Biologi 5. Dalam mengikuti program magister diperkirakan pelamar akan :
□ Berhasil dengan memuaskan
□ Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
□ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
□ Bersedia dimintai pertimbangan
□ Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ...
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BIOLOGI
1. Nama pelamar : ... 2. Program studi yang dipilih : ... 3. Lama waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan selama : ... tahun
b. sebagai mahasiswa selama : ... tahun
c. sebagai kolega selama : ...tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan magister Pendidikan Biologi 5. Dalam mengikuti program magister Pendidikan Biologi diperkirakan pelamar akan :
□ Berhasil dengan memuaskan
□ Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
□ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
□ Bersedia dimintai pertimbangan
□ Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ... Pemberi Rekomendasi
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi Keinginan untuk mengikuti Pendidikan pada Program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi Universitas Khairun sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan magister di Program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi Universitas Khairun dengan pilihan program studi tersebut:
...
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan magister di Program Pascasarjana Program Studi Magister Pendidikan Biologi Universitas Khairun:
...
3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan magister di Program Studi Magister Pendidikan Biologi Pascasarjana Universitas Khairun:
Pengalaman Penelitian (Untuk penelitian skripsi harap dicantumkan nama pembimbing)
No Judul Tahun Nama Pembimbing
1
2
3
dst
Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah
No. Tahun Judul Artikel Ilmiah Volume/
Nomor
Nama Jurnal/Seminar
Pengalaman Bekerja
Tahun Jenis pekerjaan Nama Institusi
Kegiatan–kegiatan yang pernah diikuti :
Kegiatan Seminar (sebagai narasumber) :
Kegiatan Lokakarya (sebagai nara sumber) :
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN
PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN BIOLOGI UNIVERSITAS KHAIRUN
Mengisi formulir pendaftaran ditulis tangan dengan huruf balok yang jelas dan rapi (bagi yang mengambil di bagian admisi) serta dilampiri berikut di bawah ini
masing-masing rangkap 2 (dua):
1. Foto copy ijazah S1 dan Profesi (jika ada) yang telah dilegalisasi.
2. Foto copy transkrip akademik S1 dan Profesi (jika ada) yang telah dilegalisasi. 3. Foto copy Akreditasi Perguruan Tinggi S1 bagi yang berasal dari PT di luar
Unkhair.
4. Bagi pendaftar yang telah memiliki nilai TOEFL atau ITP-TOEFL oleh institusi yang ditunjuk oleh The Indonesian Internasional Education Foundation dan TPA yang
dikeluarkan oleh Bappenas dan Puspendik Litbang Diknas dapat dilampirkan, sedang bagi pendaftar yang belum punya maupun nilai TPA (PAPS) dan TOEFL
(ACEPT) di diwajibkan mengikuti tes yang diselenggarakan oleh Direktorat Administrasi Akademik Unkhair (jadwal dapat dilihat pada website: unkhair.ac.id) 5. Surat ijin dari instansi bagi yang telah bekerja.
6. Surat keterangan sehat dari dokter
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 2x3, 3x4, masing-masing 4 lembar.
Keterangan:
Formulir Pendaftaran dikumpulkan bersama dengan semua kelengkapan
persyaratan.
Formolir Pendaftaran yang telah diisi dapat dikirim kembali kepada pengelola
Pascasarjana melalui email; biologipascaunkhair@gmail.com
