FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP usaha pariwisata

15 

Teks penuh

(1)

BARU

DAFTAR ULANG

FORMULIR PERMOHONAN

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Tangerang,

………

.

Nomor

:

Kepada Yth.

Lamp

: 1 (satu) bundel

BUPATI TANGERANG

Perihal

:

Permohonan Tanda Daftar

Usaha Pariwisata

Cq. Kepala badan Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten

Tangerang

Di-Tangerang

Dalam rangka ikut berpartisipasi dalam pembangunan sector industry pariwisata

diwilayah kabupaten tangerang, maka kami :

1. Nama

: ………

Untuk dan atas nama :

1. Nama

4. Fasilitas yang

dimiliki

: ………

………

5. Keunggulan/Daya Tarik

Wisata

:

………

………

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten

: Tangerang

e. Luas

: ………. M

2

/ Ha

*)

f. Status

: ……….

(HM/HGB/HP/Sewa Kontrak

*)

)

Sehubungan dengan maksud tersebut, kami mengajukan permohonan tanda daftar

usaha pariwisata (TDUP) sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan

persyaratan :

1.

Daftar Isian (Formulir Permohonan)

………

Ada/Tidak Ada *) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Dan

NPWP/NPWPD……… Ada/Tidak Ada *)

3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)/Dan

SITU……… Ada/Tidak Ada *)

4. Salinan Akte Pendirian & Pengesahan Kehakiman/Pengadilan (Yang Berbadan

Hukum)……….. Ada/Tidak Ada *)

5. Fotokopi IMB (bukan rumah tinggal)

……….. Ada/Tidak Ada *)

6. Copy Bukti Kepemilikan Lahan & Perjanjian Sewa/Kontrak (Sewa/Bentuk Lainnya)

………. Ada/Tidak Ada *)

7. Sket Lokasi/Denah

Lokasi……… ……….

Ada/Tidak Ada *)

8. Pas Photo Warna 3x4 Sebanyak 2 Lembar

………. Ada/Tidak Ada *)

9. Copy Surat Izin Usaha Kepariwisataan Yang Lama (Perpanjangan)

……… Ada/Tidak Ada *)

(2)

BARU

DAFTAR ULANG

FORMULIR PERMOHONAN

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

……… Ada *)

11. Surat Pernyataan (Hotel, Salon, Pijat, SPA, Karaoke & Jenis Usaha Tertentu

Lainnya)……… Ada/Tidak Ada *)

12. Copy Izin Gangguan/HO (Jenis Usaha Tertentu)

……….. Ada/Tidak Ada *)

13. Proposal (Jenis Usaha Tertentu)

………. Ada/Tidak Ada *)

14. Fotokopi IPR (Jenis Usaha Tertentu)

……… Ada/Tidak Ada *)

15. AMDAL/UPL/UKL/SPPL (Jenis Usaha Tertentu)

……….. Ada/Tidak Ada *)

16. Berita Acara Pemeriksaan Teknis & Peninjauan Lapangan/BAPTPL (Survey Team

Teknis)……… Ada/Tidak Ada *)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak dihaturkan

terima kasih.

Hormat kami,

Direktur/Pimpinan perusahaan

Nama jelas & cap perusahaan

Keterangan

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...