1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6.

(1)

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7

.

Tempat/tarrggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

1

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II

1..

(.!.47u

J

3328122s03700002

UDIN

ZAENUDIN,

SH

TEGAL,

25

MARET

I97O 143

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama Istri

b.

Jumlah anak

:

NONI MTINDI HASTUTI,

SH

: 3

(TIGA)

RT/sebukn

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 16 04

PESAYANGAN

TALANG

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. S

I

UPS

TEGAL LULUS

TAHUN

2007

b.

D

III IMBI YOGYAKARTA

LULUS

TAHUN

1994 c.

SMA

PONPES

DARUSSALAM

GONTOR

LULUS

TAHUN1991

d. SMP

PENAWAJA LULUS TAHTIN

1986 e. SD NEGEzu

TALANG II

LULUS TAHLIN

1983

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

a. KURSUS

MAHIR

DASAR

RAMUKA TAHUN

1988 b.

DIKLAT BIKK

PARTAI GOLKAR

DPD

PROVINSI

JAWA TENGAH

c.

DIKLAT

JURKAM PARTAI GOLKAR

TAHUN

2OO4

d.

DIKLAT

KADER KEPEMIMPINAN

PARTAI

GOLKAR TAHLIN

2OOO

(2)

14. Riwayat organisasi

**t)

15. Riwayat pekerjaan

t"**)

16. Tanda penghargaan

lT.Riwayat perjuangan

e.

DIKLAT

PEMUDAARTAI GOLKAR TAHI-IN

2002

f.

WORKSHOP

NASIOANL

CAPACITY TAH{.IN

2OO2

g.

DIKLAT

ORIENTASI PARTAI GOLKAR TAHI.IN

2012

:a.

WAKIL KETUA BIDANG

ORSENBUD DPD

PARTAI

GOLKAR

KAB.

TEGAL

TH.2AO4 20A9.

b. KETUA

DPD

AMPG

KAB.

TEGAL

TH.2OA4.2AO9

c.

WAKIL KETUA

DPD

KNPI

KAB.

TEGAL

d. WAKIL KETUA

DPD

AMPI KAB.

TEGAL

e.

KETUA

PAC

PEMUDA PANCASILA

KEC.

TALANG

f.

SEKRETARIS LPPH

PEMUDA

PANCASILA

KABUPATEN TEGAL

g. WAKIL KETUA

DPD

PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL TAHI.]N

2O1O

_ SEKARANG

: a.

ANGGOTA

DPRD

KABUATEN

TEGAL

b.

....

c. d. -4 b. c

:4.

b. c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

nPerutarun

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahm2013

tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untr.rk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,lO

April2013

menyatakan

Mengetahuin

DEWAN PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAII KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

I(eterangan :

l.

*)

Coretyangtidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat peqjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri

Yang

TEffiryT'W

_{h/ii\6,*ril,wM,s \ffi+}

cHT4DAAFooo3sgoro .

w-NPAPG. 11.29.0000040

!:{5

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189

(3)

MOI}ELBB-1I

DAFTAR RTWAYAT

TIIDTJP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

i

I

*

,h

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama 10. Status Perkawinan s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II

.9...C7/A4)

3328134805770003

TVONE

MEILIANA KUSUMA

DEWI

TEGAL,

8

MEI

1977 136

TAHI.IN

PEREMPUAN

ISLAM

t

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

GRIYA

SANTIKA BLOK

I

NO.

2l

:

Kawin

a.

Nama

Suami

b.

Jumlah anak RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

MOCH.

TAUFIK

: 3

(TIGA)

05 03

PECABEAN

DUKUHTURI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. SMA

NEGERI

I

SLAWI LULUS TAHLIN

1995 b. SMP

NEGERI

I

SLAWI

LULUS

TAHUN

1992 c. SDN PROCOT 01

LULUS

TAHUN

1989 e. SD

N

TAHUN

1989

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a b.

:4. b.

(4)

****)

:4.

b. c. d. 16. Tandapenghargaan 77.Nwayat pequangan c.

....

Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaxatan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf

n PeruixanKomisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentangpencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daeratr

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

(IVONE MEILI,ANA

KUSUMA

DEWI)

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAIT DAERAII PARTAI GOLONGAN

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan finggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat peqielasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. _'r'***)Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembagallnama kesatuan dalam TNUPolri

:4.

b. c

:a.

b.

Tegal,l0

April2013

NPAPG. 11.29

(5)

MODEL BB-I1

DATTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9. (LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II (DUA)

k..

(

ea?47J

3328130510610002

DILLAH HIDAYAT,

S.IP

KI'DUS,

5

OKTOBER

1961

/

51

TAHTIN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak :

ANIK TRIYANI, BA

: 2

(DUA)

11.

AlamatTempat

Tinggal

:...

RT/sebutan

lain

Rwsebutan lain

Kelurahan/Desat) Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 04 PEPEDAN

DUKUHTURI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. S.1. UPS

LULUS

TAHLTN 2001

b.

sMA

NEGERT 1

TEGAL LULUS TAHLIN

1982 c. SMP

NEGERI

I

TEGAL LULUS

TAHLTN 1977 d. SD

NEGERI43 TEGAL LULUS

TAHUN

1974

diikuti:

a.

ORIENTASI JURKAM PARTAI GOLKAR

20A4/2009 b. TOT

PARTAI GOLKAR TAHUN

2OO8

C.

KARAKTERDES PARTAI GOLKAR TAHLIN

2012

(6)

x**)

****)

:a.

KETUA

GMFKPPI

1108

TEGAL

s.d.

SEKARANG

b. PENASEHAT DPD

AMPI KAB.

TEGAL

c.

PEMUDA PANCASILA

d. PENGURUS DPD

PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL

TAHUN

2OTA

-2015

: a.

KARYAWAN

UPS

TEGAL

b.

REKANAN

(CV)

TAHUN

1983

-

1988

c...

:4.

b. lT.Riwayat perjuangan c.

....

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

Kabupaten

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilar

R.akyai

Daerah

KabupatervKota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal, 10

April2013

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

:4.

b.

&\

WIHARSIH.SH

I NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan

Z.**)

**.*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

4.

x***)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instanstllembagallnama kesatuan dalam TNVPolri

HIDAYAT,

(7)

MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT IIIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaeruhPemilihan

4.

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama Lengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9. (LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II

..5...L//t'4r;

3328 100708870003

ADHITYA

ZULTON PRAKOSA,

SH

TEGAL,

7

AGUSTUS

1987

/

26 TAHLTN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

11.

Alamat TemPat Tinggal : JL.

WIJAYAKUSUMA

21

NO.

6 :

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak RTisebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

RINI

ANDRIANI

: 1

(SATU)

07 05

KUDAILE

SLAWI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. S.1. TINSUD PURWOKERTO

TAHtiN

2011 b. SMA

NEGERI

1

SLAWI

TAHI"]N 2OO5

c. SMP

NEGERI

1

SLAWI TAHLIN

2002 d. SD NEGEzu 05

KUDAILE

TAHI.IN

1999.

L.

b.

c.

d.

(8)

***)

'l'{'**)

16. Tandapenghargaan lT.Riwayat perjuangan c.. d.

:4.

b.

:4.

b. c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten4(ota

dan

saya

bersedia/tidak bersedia+)

Tegal,l0

April2013

(ADHITYA

ZULTON PRAKOSA,

SH)

Mengetahui'

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.

1.*)

2.**)

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansiilembaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri

(9)

MODELBB-1I

DATTAR

RTWAYAT

HIDUP

BAKAL CALON

DPRI}

KABUPATIN

l.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

Nomor IndukKependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempatltanggal latrir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9. (LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

rI (DUA)

..6...(

F*IAM

J

33280962n 710002 SRI SENI

KURNIAWATI

PEMALANG,2z

NOPEMBER

1971

/

42

TAHIIN

PEREMPUAN

ISLAM

I

1.

Alamat Tempat Tinggal

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

KelurahaolDesa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

:

Pernah

kawin

a.

Nama Suami

*)

b.

Jumlah anak :

AGUS

AH.

:

I

(SATU)

0n

02

BEDUG

PANGKAH

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. SMK

LULUS

TAHUN

1990.

b. SMP

LULUS TAHLIN

1987

c. SD

N BEDUG LULUS TAHLIN

1984

13. KursuslDiklat yang penratr

diikuti:

a.

PELATIHAN

TEKNIK

PENGEMBANGAN

KEWIRAUSAHAAN

PEREMPUAN

UKM

SEKTOR

BOGA

TAHUN

2409.

b.

PENATARAN PELATIH SENAM

PRATAMA

C.

PENATARAN PELATIH SENAM

DISCO 3

IN

I

(10)

***)

****)

c.

...

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2}fi

bntangpencalonan

Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal, 10

April2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

DEWAI\I

PIMPINAI\ DAERAH PARTAI

GOLONGANI

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.

l.*)

2.**\

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/pergwuan tinggi dan tahun kelulusan

3.

r.**)

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatar/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri

:4.

b.

c.

d.

(11)

MODEL

BBI1

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

:

Kawin

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II (DUA)

..7...c

TuJu

tl

)

3328121509540001

Drs. H.

M.

SUTARNO,

MM

TEGAL,

15 SEPTEMBER 1954

/

58 TAHLTN

LAKI.

LAKI

ISLAM

a. b. Nama

Istri

Jumlah anak : HJ.

TUTI

RAHAYU

: a

(EMPAT)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

l9

04

PESAYANGAN

TALANG

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a.

MAGISTER

MANAGEMEN

(S.2) USUD PURWOKERTO b. S.1. UPS

TEGAL

C. SMEA

NUSANTARA SLAWI

d. SMEP PGRI

TEGAL

C.SDNIDUKUHMALANG

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

a. KURSUS

MENGETIK

b.

DIKLAT ADUM

C.

DIKLAT ADUMLA

(12)

***)

:a.

KETUA

SENAT

MAHASISWA

UPS b.

KETUA LKMD

DESA

PESAYANGAN

c..BENDAHARA

DPD

AMPI KAB. TEGAL

d. SEKRETARIS

IPHI

KAB.

TEGAL

: a.

PIMPINAN

PT.

PURANUSANTARA

b.

PIMPINAN

BKK KECAMATAN

c.

SEKCAM

BALAPULANG. TALANG

d.

CAMAT LEBAKSIU

: a.

KADER GOLKAR

TAHLTN 1977

b.

SATYA LENCANA

KARYA SATYA

DARI

PRESIDEN

RI TAHLIN

2009.

***t)

16. Tandapenghargaan

b.

c.

...

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan

Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal,

l0

April20l3

,Yang

menyatakan

Mengetahui,

DEWAI\I

PIMPINAIT DAERAII PARTAI GOLONGAI\i

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

45 _WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.")

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolallperguruan tinggt dan tahun kelulusan 3.

**r()

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alama! dan lama waktu menjadi anggota.

4. ,r***) Memuat peqjelasan secara lengkap jab*an/ nanainstansiAembagallnamakesatuan dalam TNVPolri

surRIsNQ

NPAPG. 11.29.0000040

(13)

MODEL

BB.lI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON DPRI} KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

II (DUA)

...8..

..L^ecrAfANJ

332813 1004720002

ACH.

DIMYATI

TEGAL

10

APRIL

1972141

TAHLIN

LAKI.

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anali : SUKESIH : 3

(TIGA)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

KelurahanlDesat) Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 04

PAGONGAN

DUKUHTURI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. KEJAR

PAKET

C

ARUM

TAHUN

2010

c. SMP NEGERI T

TEGAL LULUS

TAHLTN 1988 d. SD NEGERI

PAGONGAN

01

LULUS TAHLIN

1985

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

a.

LATRAM AM

SWAKARSA

TINGKAT

PROINSI

JAWA TENGAH TAHUN

2OO3

ORIENTASI PARTAI GOLKAR TAHTIN

2012.

b. c. d.

(14)

14. fuwayat organisasi

**x)

'.4.

b.

c.

d.

+*x{')

: A.

PERANGKAT

DESA

PAGONGAN

b.

16. Tandapenghargaan

:4.

b.

c.

....

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

bukti

bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentartg pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tega

pril2013

Yank

men/yatakan

:4.

b. ^AETERAI T^-E.MRHT _'1G!.

SflJ

'w

,., .. ?o ls gcaasAnrooogoo+az- z .E|4r4,.Ll}u-3!3lrr / J.qilg;,!g;{\

@kxzww-{,&#Y^W/.#!,ry'

,

/

(ACr[.DrMyArr

₎

\

DEWAN prMprNAN

DAExrr?1ri+^'

GoLoNGo\

"o*ro

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

NPAPG. r 1 .29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan

Z.

**)

***)

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansrllembaga/lnama kesatuan dalam TM/Polri

(15)

MODEL

BB.II

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama Lengkap

7

.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

I

1. DAT'TARRTWAYAT HII)UP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

2

(DUA)

()

3328126708640054 SOESI

IDAYA}{TI,

SH.

MH

TEGAL,

27-08-19641 49 tahr:n

PEREMPUAN

ISLAM

:Ikdr/pernahka@

a.

Nama Istri/Suami

*)

:

-b.

Jumlatr

anak

: 2

(DUA)

: JL. PROJOSUMARTO

II

RT/sebutan

lain

RWsebutanlain

I,er/Desa*)

Kecamatan Kabupaten Provinsi 19 04

PESAYANGAN

TALANG

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. 52

FAK.

HUKUM

IJNIV. DJENDRAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

LULUS

TAHUN

2OO4

b. 51

FAK.

HUKUM

I.INIV.DIPONEGORO

SEMARANG

LULUS

TAHUN

I99O

c.

SMA

XAVERruS

PALEMBANG LULUS

TAHUN

1984 d. SMP

XAVERruS

JAMBI LULUS

TAHUN

1981

e. SD

XAVERruS JAMBI

LULUS

TAHIIN

1978 13. KursuslDiklat yang pemah

diikuti:

a.

...

(16)

****)

16.Tanda

Demikian

nwayat

hidup

ini

untuk

daWt digunakan sebagai

bukti

bakal calon Anggota

WPRD

Kabupafsn&*$

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk

dipublikasikm

kepada masy amkat.

Tegal,l2

April2013

Yang menvgtakan

(

Sonsl

TDAYANTI, sH.

MH

₎

Mengetahui,

DEWAI\I

PIMPINAI\I DAERAH PARTAI

GOLONGAT{

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

;\\

"r%\ NPAPG. 11.29.0000M0

wlHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

l.*)

Z.**)

Memuat peqielasan tentang nama, alamat sekolah/pergwuan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

(17)

MODEL

BB.II

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partar

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Ternpat/tanggal

lahir/urmr

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

1

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

rr

(DUA)

..\.?...

3328096602700A01 SRI

HADIYAHTLIN

TEGAL,

26

FEBRUARI

1970 PEREMPUAN

ISLAM

10. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum

kawin

*)

:...

RT/sebutan

lain

:

10

Rwsebutan

lain

: A2

Kelurahan/Desa*) :PAKETIBAN

a.

Nama

Suami

b.

Jumlah anak Kecamatan Kabupaten Provinsi :

SUBIKHAN

:3 (TIGA)

:

PANGKAH

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

**)

: a. SD

NEGERI0l PAKETIBAN

b. SMP

NEGERI

1

PANGKAH

c. SMEA

NEGERI

1

SLAWI

diikuti:

a

;

KURSUS

MENGETIK

DIKLAT

SENAM

:4. b. 14. Riwayat organisasi

***)

(18)

****)

lT.Nwayatpe4uangan

c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

huruf

n

PeraturanKomisi Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahun2013

tentang pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan

Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedialtidak

bersedia*)

Tegal,l0

April2013

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

:4.

b. '. _a. b. :a-b.

-/t4"5

WIHARSIH.SH

*

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan: 1.

_")

Coretyangtidak diperlukan

2.**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. **{<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabalan/ nama instansillembagallrrama kesatuan dalam TNVPolri