Sifat : Lampiran : Nomor : 2. KPU Kabupaten/Kota setempat diminta untuk mengadakan Formulir Model D. Hasil

KOMISI

PEMILIHAN

UMUM

REPUBI_IK

INDCINESIA

Jakarta.

Nomor

:

Sifat

:

Lampiran

:

Perihal

:

SEGERA

1

(satu) berkas

Pengadaan

Formulir Model

D. Hasil Kecamatan-KWK

Yth.

1.

Ketua

KPU

Provinsi; dan

2.

Ketua KPU Kabupaten/Kota

(Penyelenggara

Pemilihan

Tahun 2020)

di

-Seluruh

Indonesia

Sehubungan dengan pelaksanaan Rekapitulasi

Hasil

Penghitungan Suara

di

tingkat

Kecamatan, bersama

ini

disampaikan

hal

_-

hal sebagai

berikut

:

1.

Dalam

hal

tidak tersedia

infrastruktur

jaringan

internet

di wilayah

Kecamatan,

maka

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara

ditingkat

Kecamatan dapat dilakukan secara

manual dengan

menggunakan

Formulir Model

D.

Hasil

Kecamatan-KWK

sebagaimana terlampir;

2.

KPU Kabupaten/Kota setempat diminta

untuk

mengadakan Formulir

Model

D.

Hasil

Kecamatan-KWK sebagaimana

dimaksud

pada

angka

1.

dengan ukuran

Plano atau

menyesuaikan

ketersediaan di

wilayah

masing-masing;

3.

Autentifikasi atas Formulir Model

D.

Hasil Kecamatan-KWK dengan ukuran

Plano

atau

sesuai

ketersediaan

diwilayah

masing-masing dilakukan

dengan

cara

.

a.

Ditandatangani dan

stempel

basah

oleh

Ketua KPU Kabupaten/Kota pada setiap

lembar

di

pojok

kiri atas

Formulir Model

D.

Hasil

Kecamatan-KWK

sebelum

didistribusikan ke

Kecamatan;

b.

Ditandatangani

dan

stempel basah

oleh

seluruh anggota Panitia

Pemilihan

Kecamatan (PPK)

pada

setiap lembar

Formulir

Model D. Hasil

Kecamatan-KWK

setelah

proses

Rekapitulasi selesai dilaksanakan.

4.

KpU provinsi melakukan supervisi dan monitoring terhadap pelaksanaan

pengadaan

Formulir

Model D.

Hasil Kecamatan-KWK

dan

melaporkan

kepada Ketua

KPU

Rl

atau

Plt. Sekretaris

Jenderal

KPU.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian

dan

dilaksanakan dengan

penuh

tanggung jawab.

Komisi

Pemilihan

Umum

Tembusan

disampaikan

kePada Yth:

1.

Sekretaris

KPU

Provinsi; dan

BERITA ACARA

DAN

SERTIFTKAT

RTI(APITULIISI

HASIL

PEI|GHITI'NGAIf

SUARA

DARI

SBTTAP

DESA/KELURAHAI|

DI

TIilGKAT

I(ECATATATT

DALAM

PEMILIHAIT GUBERI|UR DAIT

WAXIL

GUBERNUR/BUPATI

DAN WAIIIL

BUPATI/

WALI

KOTA

DAIT

W/IXIL

WALI

KOTA

_'I

TAIIUN

fODIL D.HASIL HDCAXA'fAI{.ITTI( Hdrmf-... XDCA}IATATT

KABUPATEIf

/KOTAII

PROVIilSI

Pemilihan

Kecamatan

(PPK) Kecamatan

mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara bertempat

di:

Pelaksanaan

rekapitulasi

penghitungan

suara

Pemilihan Gubernur

dan Wakil

Gubernur/Bupati

dan Wakil

Bupati/Wali

Kota dan Wakil

wali

Kota*)

disaksikan

oleh Saksi

Pasangan

Calon, serta diawasi oleh Panitia

Pengawas

Pemilihan Kecamatan

untuk

melaksanakan

rekapitulasi

hasil

penghitungan

suara

Pemilihan Gubernur

dan Wakil

Gubernur/Bupati

dan Wakil

Bupati/Wali

Kota

dan Wakil

WaIi

Kota

*).

Dalam

rapat

rekapitulasi

hasil

penghitungan

suara, dilakukah

penjumlahan data-data

dari

TPS

diseluruh

Desa/Kelurahan

dalam

wilayah

Kecamatan

dalam

formulir

Model

C.Hasil-KWK

dan

dituangkan

dalam formulir

Modei

D. Hasil Kecamatan-KWK.

Demikian

Berita

Acara

dan

Sertifikat ini

dibuat dalam

(

...

...

_{) rangkap dan}

masing-masing

rangkap ditandatangani

oleh

Ketua

dan

Anggota

PPK

serta

Saksi

yang

hadir.

NA.UA I'AN -I-AIILIA 'I-AN(iAII rA.8II'I'IA KECA"DIATAN

I

2 5

r SAXSI PASAI|GAIT CALON

. tnama s€ 2. (nama saksil

KEX,I'RAHAIT IIECAU,ATAX KABI'PATEIT/KOTATI

PROVffSI

D.I|ASIL XTCAXATAIf .KWK HrlmE 2.-..

DATA PMUH DAil PH@WN ffi PTLIH

L Jumlah Pemilih ddm Dn lkdel A3-KWKI Jumlah Pcnilih ymg P'ndah Memilih {DPPhl

Jumlah Pemilih tid* terddtar ddm Dm vane mcngun*il h* pilih dengan KTP elektronrk atau surar kerermSan (Dft)

4. Jdb Pcmuh /r.l+A,2+4.3)

L Jumlah penguna hak pitih dalam Dm

Jumlah Pentilih yaDA Pinddr Metnililr

(DPPhl yang lnengunakail hak Pilihnva Jumlah Pernilih tidak t.rddtar dalam Dm vanS

metrgunakan hak pilih dengan KTP elekrronik atau surar kcrefangan (Dmb)

JuEbh P.n@nr H* Pilh aa.I +4.2+8.3,

DATA PEUILIH DISABILITAS

Jurnlal) selur(rh Pemilih drsabilitas v^nA t!ret'aau"aka"

r'iUlr

:

I

uaua

paw tewoa

iercerv

saxsl

PASANGAII CALoN

l.

(nama saksi)

(tanda tangan) (tanda tangan)

XTI,I'RAIIAI|

KECAIIA'TAIT KABI'PATEI!/KOTA*I PROVITYSI D.HAStt xiECAXlfTAlf -l(vK H.hou2.--xo, I DATAHIMDNH@WN ffi'IU .Md Fmad IF TE tF IF IF IF tE

_::

IE IF tE TF 'E

::

lBR'M

ru

7 a 2 la l9 LK Juml* Pmilih ddm Dn lModet A3-KW\ PR

JML Lfi

Jumld Pemilh yms Pindah Mcmilih {DPPhl PR

JML Lfi

mengunakan h* pilih dengan KTP elektron'k PR

JML

&ffi Pdb lA.I+1.2+r.3,

LX PR

JML

'ENOOUNA HAK PILIH

Jumlah pengguna hak pilih dalarn Dm

LX PR JML L( PR JML LN

rnengunakan hak pilih denaan KTP.lekoonrk PR JML Jumbh PGnSnr H* Pl\h (B,t+8,2+8.3) Lfi PR JML

I

I

l

--

_{NAMA DAN TANDA TANoAN}

_sersi

peselv-celc

_cAlolr

1. (nama saksil 2. {nama saksil

KELURNIAIT KTCAXATAIT KABT'PATETT/KOTATI PROVIITSI It.HASTL X!CAX,|\TAIf -Kgl( lhhnu 2.,-. |JM E!U DATAPilU DN H@WMII WPLTX .MN EDM IF IE

_::

TE IF TF tE IE

_::

IF .F IE IF TF _flNAruN a lo t5 l6 t7 PEMILIH

Jumlah Pemilih ddm Dn lModel A3-KwKl

LK PR

JML

Juml* Pemilih ymg Hndd Memilih (DPPhl

LK PR

JML

LK

'nengunakan hak pilih dengan KTP elektronik PR

JML

Jub Pcdh lt.l+r,2+r-3,

LK PR

JML

'ENCGUNA HAK PILIH

Ju'nldr penguna hak pilih dalan Dm

LX PR JML LK JML LX

pilih dcnaan KTP elek PR

JML

JUM PdBn. Hd PIh lB,1+8.2+4.31

LK PR JML

NAMA DAN TANDA TANGAN PAIYITIA PEMILITIAN KECAMATAIT

Jr

I...11

'l

--

xAuA

DAlc

tAnoe

ielcan

SCxst

pesewoAN

cALoN

l

(nama saksi) 2. (nama saksil (tanda tangan) (tanda tangan)

KELT'RAIIAI| KECITIAT.AT KABI'PATEI|/KOTA*I PROVIIYS|I [ODEL D.HAA& AECA'IATATf.B,X Hdcu 3..-.

Juml* suret suaraymg dit6ima, rcrmasuk surat susa doam hsil Fjumldd pada Ill.2, III.3 dm

xo. URm gfqN

N. RIICNEROLruSUAM_PSNONCMN Tts tF

_::

_t:

r6 IF IF rF iE ?E IF .MN

ffiIN/EEN A. ,ATA PEROLDil suls PMGI CrcN

NAMA PASANCAN CALON

2 NAMA PASANGAN CALON

B. ffiHSUARASffi

c. MNSUgTTD{W

D. uH su^u sM DN su|s TIDff SS |lV.B + rV.Ct

ITATIA DAIT TAIVDA TAlTGA.lT PAIIITIA PEIUILIHAII KBCAMA?AII

4

IYAUA DAN TANDA TANGAN SAI{SI PASANGAN CALON

I . (nama saksi| 2. {nama saksi)

rEI,I'RAIIAIT

IGCATA'TAN KABT'PATEil/I(OTATI PROVIITTII TODEL D.HASIL xtCA.rA'rrr-r(TK H.troan 9..,..

{sma dcnge ha!il rjuml$m pada lll.2, IlI.3 dm

surat !u{a dikcmHiks oleh pmilft kdcna

ro. UM EiCIN

N. UCNPEROMSUR_{PMOSCMT HM&Ai}.nN IF tF IF IF fB t6 TF TF TF

'F t6 iF TE MIR/ED.INtrN

DATA PROM SU^M PNAiON CMT NAMA PASANGAN CALON

2 NAMA PASANCAN CALON

B. ,ruAUMW

c. MHSUAMTIDSW

D. ,m sum S DS SURTTDfr SN (ru.B + lV.Cl

IYAIIA DA.IT TA!|DA TAJIGAN PANITIA PEMILIHAIT KECAMATAN

I 2

IYAUA DAIC TAIIDA TAXGAIT SAKSI PASAITGAN CAI.ON

l.

(nama saksil 2. {nama saksi} (tanda tangan) (tan(la tangan)

XODDL D.!{ASIL XEC"AXIITAI{.KVI( H.Lmu 3... rEI,T'RAIIAIT

IIICAUATAN

I(ABI'PATEN/KOTA*I PROVITSI

ITAMA DAIT TAIIDA TAIIGAN PAIIITIA PEMILIHAN KECAMATAIV

io. M roIcN

l[, DA"A ?EIIOOUTAAT SURAT SUM

_ru

dE tE TE IE IF TE IF TF IF E rE

_::

a IF IF _.MNAffiR I Iumleh sural !uara

ysg ditdima, tcrmasuk surat suda :admgm {3ma d€ngs hasil Fnjumldan pada lll.2, lll.3 dm tr.41

2 Iuml& _tsak/kcliru surat suda dikmdikan olch p.Dilih karcna

dicoblos

3 ,uml* _;crmasuk surat Buda yang _{sisa surat suara} ud* di$n*&/dd* _cadangan re*ai

Jumlah surat suara yang dig!nakm

ilo. UM EXCIN

p. ruTCIN PEAO@ru SUA&

PAWCNCMtr EDdNd8 tF TE t6 IF 'F

IF T6

_::

TF f6 IF Tts _{MN KIR}

DATA PEROLAru SUM PMCA CMX

I NAMA PASANCAN CALON

2 NAMA PASANOAN CALON

B.

ruaums

c. ruSUMTIDSs&

D. mffi SUAil S& DN SUAM TIDA W N.B + N.c)

NAMA DAtr TANDA TAIIGAN SAKSI PASANGAN CALON

L

lnama saksi)

NO.

I'RAIA!|

JI'ULAH

AI(HIR

DATA PEMILIH DAIT PEIYGGI'IIAAII HAII PILIH

2 3 4

A. DATA PEDIILIH

l.

Jumlah Pemilih dalam

DW

lModel A3-KWKI

LK PR

JML

2. Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih (DPPh)

LK PR

JML

3. Jumlah Pemilih

tidak

terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilih dengan KTP

elektronik atau surat keterangan (DPTb)

LK PR

JML 4.

Jumlah Penlllh

|A.7+A.2+A.3)

LK

PR JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. .Iumlah pengguna hak

pilih

dalam DPT

LK PR

JML

2. Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih {DPPh) yang menggunakan hak pilihnya

LK PR

JML

3. Jumlah Pemilih tidak terdaftar dalam DPT y'ang menggunakan hak pilih dengan KTP

elektronik atau surat keterangan (DPTb)

LK

PR

JML

4.

Jumlah

penggure Hak

Pilih

(8.1+8.2+8.3)

I.K PR JML IIODEL D.HAAI 'iECAXATAX.KTX grluu 4.... KECAUATAIT KAAITPATEII/KOTA*I PROVIITSI

B.

RTKAPITT'LASI TIIIIGKAT KECAUATAIT

ITAUA DAII TAITDA TAI|CAX SAI(SI PASAITGAIT CALOIT

l.

(nama saksi) 2. {nama saksi} (tanda tengan) (tanda tangan)

NO URAIAI{ JT'MLAH

AKHIR

DATA PEMILIH DISABILITAS

2 3 +

Jumlah seluruh t)emilih <.lisabilitas

I,K PR JML

)

,r.rml;rlt sr ltrruh l'r'milih rlislrlrilrtiis \,.lrjl n.i.'rgilulrlk;rl h;rk l)ilill

I,K l,l?

-.iN4t--XODEL D.HASIL ECAXATAII.I(9I( HdaE4-.. KECAUATAIT

rABI'PATEN/KOTA*I

PROVII|SI

umlalr surat suara yang drtenma,

temasuk

surat suara

umlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena

rusak/keliru

dicoblos

umlah surat suara yang tidak

digunakan/tidak

terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

umlah surat suara yang digunakan

IIo

URAIAIT

r,utlu,Att

AIIITIR

rv.

RII| CIAIT PEROLEIIAIT SUAAA

2 3

A. DATA PEROLEHAII SUARA PASAISGAII CALOIT

NAMA PASANGAN CALON

2 NAMA PASANGAN CALON

B.

JI'ULAII

SUARA SAIT

c.

II'ULAII

SUARATIDAKSAH

D.

ruMLAH

SUARA SAH DAI{ SUARA TIDAIT SAH (IV.B +

nl.Cl

ITAIUA DAIT TAIIDA TAJCGAIT PANITIA PEIf,ILTHAIT KECAMATAIT

.) 5

NAMA DAN TANDA TAI{GAN SAKSI PASANCAN CALOIT

l.

(nama saksil 2. {nama saksi} (tanda tangan) (tanda tanganI