DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

(1)

DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

J A K A R T A

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

Nomor : P. 15/VII-PKH/2012

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN,

Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 Peraturan Menteri

Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam

Pakai Kawasan Hutan sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 perlu

menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan

tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi

Penggunaan Kawasan Hutan;

Mengingat

: 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.40/Menhut-II/2010

tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Kehutanan

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 405)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Kehutanan Nomor P.33/Menhut-II/2012 (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 779);

2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011

tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 191) sebagaimana

telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor

P.38/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2012 Nomor 971);

Menetapkan

: PERATURAN

DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI

KEHUTANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN

HUTAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:

1. Penggunaan kawasan hutan adalah penggunaan atas sebagian kawasan hutan

untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah

fungsi dan peruntukan kawasan hutan tersebut.

(2)

2. Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan adalah persetujuan penggunaan

sebagian kawasan hutan yang memuat ketentuan dan persyaratan yang harus

dipenuhi oleh pemohon sebagai dasar untuk diterbitkan izin pinjam pakai

kawasan hutan.

3. Dispensasi penggunaan kawasan hutan adalah izin untuk melakukan kegiatan

penggunaan kawasan hutan bagi pemegang persetujuan prinsip penggunaan

kawasan hutan sebelum dipenuhinya kewajiban dalam persetujuan prinsip

penggunaan kawasan.

4. Perjanjian pinjam pakai kawasan hutan adalah perjanjian antara Pemerintah

dengan pihak lain dalam penggunaan kawasan hutan.

5. Izin pinjam pakai kawasan hutan adalah izin yang diberikan untuk menggunakan

kawasan hutan untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan

tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan.

6. Monitoring penggunaan kawasan hutan adalah pemantauan secara periodik

terhadap pelaksanaan dan capaian sasaran-sasaran antara dalam pemenuhan

kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi

penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin

pinjam pakai kawasan hutan.

7. Evaluasi penggunaan kawasan hutan adalah pemeriksaan dan penilaian

terhadap capaian sasaran-sasaran akhir dalam pemenuhan kewajiban

persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan

kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai

kawasan hutan.

8. Direktur Jenderal adalah direktur jenderal yang diserahi tugas dan bertanggung

jawab di bidang planologi kehutanan.

9. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab di bidang kehutanan.

BAB II

TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 2

(1) Monitoring penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengendalikan

pemenuhan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan

kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai

kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh

Menteri Kehutanan sehingga penggunaan kawasan hutan dilakukan secara

efektif untuk mencapai sasaran-sasaran yang ditetapkan dengan dampak negatif

sekecil mungkin.

(2) Evaluasi penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengetahui besarnya

perbedaan antara status pemenuhan kewajiban dan kewajiban yang tercantum

pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan

kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai

kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sebagai bahan

pengambilan keputusan perpanjangan, pengakhiran, atau tindakan-tindakan

koreksi termasuk sanksi.

(3)

BAB III

OBYEK MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 3

Monitoring dan evaluasi penggunaan kawasan hutan dilakukan terhadap:

a. pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan;

b. penerima dispensasi pinjam pakai kawasan hutan;

c. pemegang perjanjian pinjam pakai kawasan hutan; dan

d. pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan.

BAB IV

PELAKSANAAN

MONITORING

Pasal 4

(1) Monitoring dapat dilaksanakan melalui:

a. analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung

lainnya;atau

b. pemeriksaan lapangan.

(2) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan dengan

tahapan:

a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data

pendukung lainnya;

b. pengolahan dan analisis data;

c. pelaporan.

(3) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan dengan

tahapan:

a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data

pendukung lainnya;

b. pemeriksaan lapangan;

c. pengolahan dan analisis data;

d. pelaporan.

(4) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh

Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan.

(5) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan oleh

Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan dengan

membentuk tim yang dikoordinasikan oleh Kepala Dinas.

(6) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan apabila

berdasarkan analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan yang dibuat

oleh pemegang izin diperlukan klarifikasi, verifikasi dan pembinaan di lapangan

terhadap pemenuhan kewajiban penggunaan kawasan hutan.

(7) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari unsur:

a. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan;

(4)

b. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan energi dan sumber daya

mineral untuk penggunaan kawasan hutan bidang energi dan sumber daya

mineral;

c. Badan/Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan hidup;

d. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani;

dan

e. Unsur terkait lainnya yang dianggap perlu.

(8) Pelaksanaan monitoring penggunaan kawasan hutan yang arealnya lintas

kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan

kehutanan.

Pasal 5

Monitoring sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilaksanakan sekurang-kurangnya

1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

Pasal 6

Biaya pelaksanaan monitoring dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan

Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran

Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.

Pasal 7

(1) Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan atas nama

Bupati/Walikota menyampaikan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada

Pasal 4 kepada Menteri dengan tembusan kepada gubernur dan Direktur

Jenderal.

(2) Laporan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan

isian blangko monitoring.

(3) Format laporan dan blangko isian hasil monitoring sebagaimana terlampir.

BAB IV

PELAKSANAAN

EVALUASI

Pasal 8

(1) Evaluasi dilaksanakan melalui tahapan:

(1) pengumpulan data hasil monitoring dan data pendukung lainnya;

(2) pemeriksaan lapangan;

(3) pengolahan dan analisis data; dan

(4) pelaporan hasil evaluasi.

(2) Evaluasi dilaksanakan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas Provinsi yang

membidangi urusan kehutanan.

(3) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:

a. Dinas Provinsi yang membidangi kehutanan;

b. Balai Pemantapan Kawasan Hutan;

c. Badan/Dinas Provinsi dan Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan

hidup;

(5)

d. Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai;

e. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi;

f. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani;

g. Unsur terkait lainnya.

Pasal 9

Evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun atau

dalam kondisi tertentu seperti adanya indikasi pelanggaran, perpanjangan

persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan

hutan.

Pasal 10

(1) Biaya pelaksanaan evaluasi dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan

Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran

Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi.

(2) Dalam hal evaluasi dilakukan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip

pengunaan kawasan hutan dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai

kawasan hutan, biaya evaluasi dibebankan kepada pemohon.

Pasal 11

(1) Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan atas nama gubernur

menyampaikan laporan hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

kepada Menteri dengan tembusan kepada Direktur Jenderal.

(2) Dalam hal evaluasi dilaksanakan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip

dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, laporan

memuat:

a. Informasi pemenuhan kewajiban yang telah dan belum dilaksanakan;

b. Rekomendasi persetujuan atau penolakan permohonan perpanjangan

persetujuan prinsip atau pinjam pakai kawasan hutan.

(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan berita acara

hasil evaluasi yang ditandatangani oleh tim evaluasi dan pihak yang dievaluasi.

(4) Dalam hal pihak yang dievaluasi tidak bersedia menandatangani berita acara,

maka dalam berita acara dimaksud dicantumkan alasan dan keberatan dari

pihak yang dievaluasi.

(5) Format laporan dan berita acara hasil evaluasi sebagaimana terlampir.

Pasal 12

(1) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dapat dilakukan

supervisi oleh Direktorat Jenderal.

(2) Apabila diperlukan, dapat dilakukan pembahasan di tingkat pusat terhadap hasil

evaluasi.

(6)

Pasal 13

Monitoring dan evaluasi terhadap penggunaan kawasan hutan untuk fasilitas umum,

bersifat non komersiil dan luasnya kurang dari 5 (lima) hektar, dilaksanakan oleh tim

yang dikoordinir oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan.

Pasal 14

(1) Pemegang izin penggunaan kawasan hutan yang berdasarkan hasil evaluasi

penggunaan kawasan hutan tidak memenuhi kewajiban, diberi peringatan oleh

Direktur Jenderal berdasarkan laporan evaluasi Kepala Dinas Provinsi yang

menangani urusan kehutanan.

(2) Apabila setelah diperingatkan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dalam

tenggang waktu masing-masing 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya

surat peringatan tersebut belum memenuhi kewajiban, Direktur Jenderal

mengusulkan kepada Menteri untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

BAB VIII

PENUTUP

Pasal 15

Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur Jenderal ini, Peraturan Kepala Badan

Planologi Kehutanan Nomor SK.91/VII-PW/2006 tentang Pedoman Monitoring dan

Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 16

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

(7)

Lampiran 1 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P.15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

FORMAT LAPORAN

HASIL MONITORING IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II

PELAKSANAAN MONITORING

1. Dasar

2. Waktu Pelaksanaan

3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL MONITORING

1. Kewajiban

2. Pemenuhan Kewajiban

BAB IV PEMBAHAHASAN

Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan

kewajiban

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

2. Saran

Lampiran:

1. Isian Blangko Monitoring

2. Surat Perintah Tugas

3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban

4. Dokumentasi

(8)

Lampiran 2 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P. 15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

FORMAT LAPORAN

HASIL EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

BAB I

PENDAHULUAN

3. Latar belakang

4. Tujuan

BAB II

PELAKSANAAN EVALUASI

5. Dasar

6. Waktu Pelaksanaan

7. Pelaksana

8. Metode

BAB III HASIL EVALUASI

1. Kewajiban

2. Pemenuhan Kewajiban

BAB IV PEMBAHAHASAN

Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan

kewajiban

BAB IV

PENUTUP

3. Kesimpulan

4. Saran dan Rekomendasi

Lampiran:

1. Berita Acara Evaluasi

2. Isian Blangko Evaluasi

3. Surat Perintah Tugas

4. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban

5. Dokumentasi

(9)

Lampiran 3 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P. 15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

BERITA ACARA

EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ...tahun ..., yang

bertanda tangan dibawah ini:---

1. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

2. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

3. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

4. ..., dst

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ...Nomor ...Tanggal ...

dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan:

1. Nama

: ...

Jabatan

: ...

2. Nama

: ...

Jabatan

: ...

telah melaksanakan Evaluasi terhadap izin pinjam pakai kawasan hutan: ---

1. Pemegang Izin

:

a. Nama

: ...

b. Nomor

: ...

c. Tanggal

: ...

2. Penggunaan Kawasan Hutan :

a. Jenis Kegiatan

: ...

b. Luas

: ...

3. Kawasan Hutan

: ...

4. Kabupaten/Kota

: ...

5. Propinsi

: ...

/Dengan…

(10)

Dengan hasil sebagai berikut:

1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ... s/d tanggal ...

2. Hasil Evaluasi sebagai berikut: ---

No

_{Pinjam Pakai Kawasan Hutan}

Kewajiban Pemegang Izin

Realisasi Pemenuhan Kewajiban

Keterangan

1. Melaksanakan reboisasi pada

lahan

kompensasi

bagi

pemegang izin pinjam pakai

kawasan

hutan

dengan

kewajiban menyediakan lahan

kompensasi (*)

1. Rencana

kerja

sudah dibuat dan

disahkan

2. Luas

realisasi

reklamasi

dan

reboisasi

3. Pelaporan

4. Penilaian

2. Melaksanakan reklamasi dan

revegetasi pada kawasan hutan

yang sudah tidak dipergunakan

tanpa menunggu selesainya

jangka waktu izin pinjam pakai

kawasan hutan

1. Penunjukan lokasi

penanaman

2. Rencana kerja

yang disahkan

3. Realisasi

penanaman

4. Penilaian

3. Memenuhi kewajiban keuangan

sesuai peraturan

perundang-undangan:

a. membayar

PNBP

Penggunaan Kawasan Hutan

b. membayar penggantian rugi

nilai tegakan, Provisi Sumber

Daya Hutan (PSDH), Dana

reboisasi (DR)

c. membayar ganti rugi nilai

tegakan kepada Pemerintah

apabila areal yang dimohon

merupakan areal reboisasi

d. mengganti biaya investasi

pengelolaan/pemanfaatan

hutan

kepada

pengelola/pemegang

izin

pemanfaatan hutan apabila

kawasan

hutan

yang

diberikan izin pinjam pakai

kawasan hutan berapa pada

areal telah dibebani izin

pemanfaatan

hutan/

pengelolaan

e. mengganti iuran izin yang

telah

dibayarkan

oleh

pemegang izin pemanfaatan

hutan

apabila

kawasan

hutan yang diberikan izin

pinjam pakai kawasan hutan

berada pada areal yang telah

dibenani izin pemanfaatan

hutan.

f. Kewajiban keuangan lainnya

akibat diterbitkannya izin

pinjam pakai kawasan hutan

1. Bukti Setor

2. Surat perintah

pembayaran dari

Pejabat penagih

3. Penyelesaian

pembayaran

penggantian biaya

investasi dan iuran

izin pemanfaatan

hutan/pengelolaan

paling lama 1

(satu) tahun sejak

ditetapkan izin

pinjam pakai

kawasan hutan

(11)

4. Melakukan penanaman dalam

rangka rehabilitasi daerah aliran

sungai

1. Penunjukan lokasi

penanaman

2. Rencana kerja

yang disahkan

3. Realisasi

penanaman

4. Penilaian

5. Melakukan

pemberdayaan

masyarakat sekitar areal izin

pinjam pakai kawasan hutan

1. Program

pengembangan

ekonomi

masyarakat

2. Jumlah masyarakat

binaan

3. Jumlah dana yang

dikeluarkan

6. Melakukan pemeliharaan batas

pinjam pakai kawasan hutan

Realisasi pemeliharaan

batas

7. Melaksanakan

perlindungan

hutan

sesuai

peraturan

perundang-undangan

1. Rencana

perlindungan hutan

2. Sarana

perlindungan

hutan

3. Kegiatan

perlindungan

berupa ...

8. Mengamankan kawasan hutan

konservasi dan hutan lindung

dalam hal areal pinjam pakai

kawasan hutan berbatasan

dengan

kawasan

hutan

konservasi dan hutan lindung,

dan berkoordinasi dengan:

a. Kepala Balai Besar/Kepala

Unit Pelaksana Teknis (UPT)

yang membidangi urusan

kawasan hutan konservasi,

untuk

kawasan

hutan

konservasi;

b. Kepala

Dinas

Kabupaten/Kota

yang

membidangi

urusan

kehutanan atau Direktur

Utama

Perum

Perhutani

pada wilayah kerja Perum

Perhutani, untuk kawasan

hutan lindung; atau

c. Kepala

Kesatuan

Pengelolaan Hutan (KPH)

dalam hal sudah terbentuk

KPH di wilayah tersebut. (**)

1. Rencana

perlindungan hutan

2. Sarana

perlindungan

hutan

3. Kegiatan

perlindungan

berupa ...

9. Memberikan kemudahan bagi

aparat kehutanan baik pusat

maupun daerah pada saat

melakukan

monitoring

dan

evaluasi di lapangan

Daftar Instansi yang

telah melakukan

kunjungan ke

lapangan

(12)

10. Mengkoordinasikan

kegiatan

kepada

instansi

kehutanan

setempat dan/atau kepada

pemegang izin pemanfaatan

hutan atau pengelola hutan

Bukti koordinasi

11. Menyerahkan rencana kerja

pemenuhan

kewajiban,

selambat-lambatnya

100 (seratus) hari kerja setelah

diterbitkan

keputusan

izin

pinjam pakai kawasan hutan

Nomor.. Tanggal ...

Surat penyampaian

rencana kerja

12. Membuat

laporan

secara

berkala setiap 6 (enam) bulan

sekali

kepada

Menteri

mengenai

penggunaan

kawasan hutan yang dipinjam

pakai, berisi:

a. rencana

dan

realisasi

penggunaan kawasan hutan;

b. rencana

dan

realisasi

reklamasi dan revegetasi;

c. rencana

dan

realisasi

reboisasi lahan kompensasi

sesuai dengan peraturan

perundang-undangan;

d. pemenuhan

kewajiban

membayar

PNBP

Penggunaan

Kawasan

Hutan;

e. rencana

dan

realisasi

penanaman dalam wilayah

daerah aliran sungai sesuai

peraturan

perundang-undangan; dan

f. pemenuhan

kewajiban

lainnya sesuai izin pinjam

pakai kawasan hutan.

Nomor.... Tanggal...

Surat penyampaian

rencana kerja

Catatan

Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi

Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

(*)

Diisi oleh pemegang persetujuan prinsip kawasan hutan dengan kewajiban menyediakan lahan

kompensasi

(**) Diisi jika areal IPPKH berbatasan dengan hutan konservasi dan atau hutan lindung

3. Kami menjamin bahwa atas hasil evaluasi ini telah kami laksanakan secara benar,

hati-hati dan sesuai dengan surat perintah tugas.

4. Atas dasar ini, kami bertanggung jawab dan memastikan pelaksanaan evaluasi telah

sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan peraturan perundang-undangan.

(13)

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM EVALUASI :

PT. ...

1. ... (...)

... (...)

2. ...

(...)

3. ...

(...)

4. ...,dst

(14)

Lampiran 4 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P.15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

FORMAT LAPORAN

HASIL MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II

PELAKSANAAN MONITORING

1. Dasar

2. Waktu Pelaksanaan

3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL MONITORING

1. Kewajiban

2. Pemenuhan Kewajiban

BAB IV PEMBAHAHASAN

Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan

kewajiban

BAB IV

PENUTUP

5. Kesimpulan

6. Saran

Lampiran:

1. Isian Blangko Monitoring

2. Surat Perintah Tugas

3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban

4. Dokumentasi

(15)

Lampiran 7 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P.15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

BLANGKO ISIAN MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN

KAWASAN HUTAN

1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ... s/d tanggal ...

2. Hasil Evaluasi sebagai berikut: ---

No

Kewajiban Pemegang Izin

Persetujuan Prinsip

Penggunaan Kawasan

Hutan

Realisasi Pemenuhan

Kewajiban

Keterangan

1. Melaksanakan

tata

batas

kawasan hutan yang disetujui

dengan supervisi Kepala Balai

Pemantapan kawasan hutan

Berita

Acara

tata

Batas

2. Melakukan

inventarisasi

tegakan

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan dengan

supervisi dari Dinas Kehutanan

Provinsi

Laporan hasil

inventarisasi

3. Membuat Pernyataan Dalam

bentuk Akta Notariil yang

memuat:

1) melaksanakan

reklamasi

dan

revegetasi

pada

kawasan hutan yang sudah

tidak dipergunakan tanpa

menunggu

selesainya

jangka waktu izin pinjam

pakai kawasan hutan;

2) melaksanakan

perlindungan hutan sesuai

peraturan

perundang-undangan;

3) memberikan

kemudahan

bagi aparat kehutanan baik

pusat maupun daerah pada

saat melakukan monitoring

dan evaluasi di lapangan;

4) memenuhi

kewajiban

keuangan sesuai peraturan

perundang-undangan,

meliputi:

a) membayar

penggantian

nilai

tegakan,

Provisi

Sumber Daya Hutan

(PSDH),

Dana

Reboisasi (DR);

b) membayar

PNBP

Penggunaan Kawasan

Surat Pernyataan

Dalam bentuk Akta

Notariil

(16)

Hutan

dalam

hal

kompensasi

berupa

pembayaran

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

Penggunaan Kawasan

Hutan dan melakukan

penanaman

dalam

rangka

rehabilitasi

daerah aliran sungai;

c) membayar ganti rugi

nilai tegakan kepada

pemerintah

apabila

areal yang dimohon

merupakan

areal

reboisasi; dan

d) kewajiban keuangan

lainnya

akibat

diterbitkannya

izin

pinjam pakai kawasan

hutan;

5) melakukan

penanaman

dalam rangka rehabilitasi

daerah aliran sungai dalam

hal kompensasi berupa

pembayaran

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

Penggunaan

Kawasan

Hutan dan melakukan

penanaman dalam rangka

rehabilitasi daerah aliran

sungai;

6) mengembangkan ekonomi

berkelanjutan masyarakat

lingkar

tambang

dan

memberdayakan

masyarakat sekitar areal

izin pinjam pakai kawasan

hutan.

4. menyampaikan

baseline

penggunaan kawasan hutan,

untuk

persetujuan

prinsip

dengan kewajiban membayar

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak Penggunaan Kawasan

Hutan

dan

melakukan

penanaman

dalam

rangka

rehabilitasi

daerah

aliran

sungai.

Baseline penggunaan

kawasan hutan

5. Dalam hal areal yang dimohon

berada dalam areal kerja izin

pemanfaatan

hutan/

pengelolaan, selain kewajiban

membuat pernyataan dalam

bentuk

akta

notariil

sebagaimana dimaksud angka 3

pemegang persetujuan prinsip

wajib membuat pernyataan

Surat Pernyataan

dalam bentuk Akta

Notarill

(17)

dalam bentuk akta notariil

kesanggupan :

a. mengganti biaya investasi

pengelolaan/pemanfaatan

hutan

kepada

pengelola/pemegang

izin

pemanfaatan hutan; dan

b. mengganti

iuran

izin

pemanfaatan hutan yang

telah

dibayarkan

oleh

pemegang izin pemanfaatan

hutan kepada pemegang

izin pemanfaatan hutan

6. Dalam hal persetujuan prinsip

dengan kewajiban menyediakan

lahan

kompensasi,

selain

kewajiban

sebagaimana

dimaksud pada angka 1, angka

2 dan angka 3 pemegang

persetujuan prinsip wajib:

a. menyediakan

dan

menyerahkan

lahan

kompensasi yang tidak

bermasalah di lapangan

(de facto) dan hukum (de

jure)

untuk

ditunjuk

menjadi kawasan hutan

dengan

ratio

sesuai

ketentuan dalam Pasal 7

ayat (2) huruf a Permenhut

No. 18/Menhut-II/2011;

b. melaksanakan pemasangan

tanda

batas

lahan

kompensasi; dan

c. melaksanakan

kegiatan

penanaman dalam rangka

menghutankan

lahan

kompensasi.

1. Berita

Acara

Kelayakan teknis

dan yuridis

2. Serah terima Fisik

Lapangan

Catatan

Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi

Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM EVALUASI :

PT. ...

1. ... (...)

... (...)

2. ...

(...)

3. ...

(...)

4. ...,dst

(18)

Lampiran 5 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P. 15 /VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

FORMAT LAPORAN

HASIL EVALUASI PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II

PELAKSANAAN EVALUASI

1. Dasar

2. Waktu Pelaksanaan

3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL EVALUASI

1. Kewajiban

2. Pemenuhan Kewajiban

BAB IV PEMBAHAHASAN

Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan

kewajiban

BAB IV

PENUTUP

7. Kesimpulan

8. Saran dan Rekomendasi

Lampiran:

7. Berita Acara Evaluasi

8. Surat Perintah Tugas

9. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban

10. Dokumentasi

(19)

Lampiran 6 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor

: P. 15/VII-PKH/2012

Tanggal

: 7 Desember 2012

BERITA ACARA EVALUASI

PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ...tahun ..., yang

bertanda tangan dibawah ini:---

1. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

2. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

3. Nama/NIP

: ...

Instansi

: ...

Jabatan

: ...

4. ..., dst

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ...Nomor ...Tanggal ...

dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Persetujuan Prinsip Kawasan Hutan:

1. Nama

: ...

Jabatan

: ...

2. Nama

: ...

Jabatan

: ...

telah melaksanakan Evaluasi terhadap Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan:

1. Pemegang Izin

:

a. Nama

: ...

b. Nomor

: ...

c. Tanggal

: ...

2. Penggunaan Kawasan Hutan :

a. Jenis Kegiatan

: ...

b. Luas

: ...

3. Kawasan Hutan

: ...

4. Kabupaten/Kota

: ...

5. Propinsi

: ...

/Dengan ...

(20)

Dengan hasil sebagai berikut:

3. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ... s/d tanggal ...

4. Hasil Evaluasi sebagai berikut: ---

No

Kewajiban Pemegang Izin

Persetujuan Prinsip

Penggunaan Kawasan

Hutan

Realisasi Pemenuhan

Kewajiban

Keterangan

1. Melaksanakan

tata

batas

kawasan hutan yang disetujui

dengan supervisi Kepala Balai

Pemantapan kawasan hutan

Berita

Acara

tata

Batas

2. Melakukan

inventarisasi

tegakan

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan dengan

supervisi dari Dinas Kehutanan

Provinsi

Laporan hasil

inventarisasi

3. Membuat Pernyataan Dalam

bentuk Akta Notariil yang

memuat:

7) melaksanakan

reklamasi

dan

revegetasi

pada

kawasan hutan yang sudah

tidak dipergunakan tanpa

menunggu

selesainya

jangka waktu izin pinjam

pakai kawasan hutan;

8) melaksanakan

perlindungan hutan sesuai

peraturan

perundang-undangan;

9) memberikan

kemudahan

bagi aparat kehutanan baik

pusat maupun daerah pada

saat melakukan monitoring

dan evaluasi di lapangan;

10) memenuhi

kewajiban

keuangan sesuai peraturan

perundang-undangan,

meliputi:

a) membayar

penggantian

nilai

tegakan,

Provisi

Sumber Daya Hutan

(PSDH),

Dana

Reboisasi (DR);

b) membayar

PNBP

Penggunaan Kawasan

Hutan

dalam

hal

kompensasi

berupa

pembayaran

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

Penggunaan Kawasan

Hutan dan melakukan

penanaman

dalam

rangka

rehabilitasi

Surat Pernyataan

Dalam bentuk Akta

Notariil

(21)

daerah aliran sungai;

c) membayar ganti rugi

nilai tegakan kepada

pemerintah

apabila

areal yang dimohon

merupakan

areal

reboisasi; dan

d) kewajiban keuangan

lainnya

akibat

diterbitkannya

izin

pinjam pakai kawasan

hutan;

11) melakukan

penanaman

dalam rangka rehabilitasi

daerah aliran sungai dalam

hal kompensasi berupa

pembayaran

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak

Penggunaan

Kawasan

Hutan dan melakukan

penanaman dalam rangka

rehabilitasi daerah aliran

sungai;

12) mengembangkan ekonomi

berkelanjutan masyarakat

lingkar

tambang

dan

memberdayakan

masyarakat sekitar areal

izin pinjam pakai kawasan

hutan.

4. menyampaikan

baseline

penggunaan kawasan hutan,

untuk

persetujuan

prinsip

dengan kewajiban membayar

Penerimaan

Negara

Bukan

Pajak Penggunaan Kawasan

Hutan

dan

melakukan

penanaman

dalam

rangka

rehabilitasi

daerah

aliran

sungai.

Baseline penggunaan

kawasan hutan

5. Dalam hal areal yang dimohon

berada dalam areal kerja izin

pemanfaatan

hutan/

pengelolaan, selain kewajiban

membuat pernyataan dalam

bentuk

akta

notariil

sebagaimana dimaksud angka 3

pemegang persetujuan prinsip

wajib membuat pernyataan

dalam bentuk akta notariil

kesanggupan :

c. mengganti biaya investasi

pengelolaan/pemanfaatan

hutan

kepada

pengelola/pemegang

izin

pemanfaatan hutan; dan

Surat Pernyataan

dalam bentuk Akta

Notarill

(22)

d. mengganti

iuran

izin

pemanfaatan hutan yang

telah

dibayarkan

oleh

pemegang izin pemanfaatan

hutan kepada pemegang

izin pemanfaatan hutan

6. Dalam hal persetujuan prinsip

dengan kewajiban menyediakan

lahan

kompensasi,

selain

kewajiban

sebagaimana

dimaksud pada angka 1, angka

2 dan angka 3 pemegang

persetujuan prinsip wajib:

d. menyediakan

dan

menyerahkan

lahan

kompensasi yang tidak

bermasalah di lapangan

(de facto) dan hukum (de

jure)

untuk

ditunjuk

menjadi kawasan hutan

dengan

ratio

sesuai

ketentuan dalam Pasal 7

ayat (2) huruf a Permenhut

No. 18/Menhut-II/2011;

e. melaksanakan pemasangan

tanda

batas

lahan

kompensasi; dan

f. melaksanakan

kegiatan

penanaman dalam rangka

menghutankan

lahan

kompensasi.

3. Berita

Acara

Kelayakan teknis

dan yuridis

4. Serah terima Fisik

Lapangan

Catatan

Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi

Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM EVELUASI :

PT. ...

5. ... (...)

... (...)

6. ...

(...)

7. ...

(...)

8. ...,dst

(23)

1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :

- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :

: - Perum Perhutani : ya / tidak

* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Monitoring : 10. Monitoring Ke : 11. Keterangan : B.

2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)

- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Lokal Fast

Growing Sehat Kurang Sehat Merana

Ket :

- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti

b. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : c. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin

3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) a Sudah / Belum (coret salah satu)

Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasa rkan Lap. Prod Perusah aan Sesuai Baseline Hasil Verifika si BPKH Berdasarka n Lap. Prod Perusahaa n L1

1 Bukaan Tambang Aktif 2

L2

1 Penimbunan Tanah Pucuk 2

3 Kolam Sedimen

4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out

L3

1

Monitoring Kelengkapan Baseline

Tahun Form 1 Form 2 Form 3 SSBP *) NTPN **)

*) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara

- Jika belum, uraikan alasannya : b. Bukti - Bukti :

KEWAJIBAN DAN CAPAIAN

... Penimbunan Material Penutup/Waste

Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak

Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi

...

Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH

Pembayaran PNBP Yang Telah

Dilaksanakan Keterangan

Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat

...

Kesehatan Tanaman

Keterangan

(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)

... ...

Ket Rencana Luas (Ha) Luas Areal Direklam % Luas Areal Dibuka

1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah

Revegetasi

... - Hutan Lindung (Ha)

Jarak Tanam Jlh Tanaman Tahun Reklamasi 1) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Tanggal : 7 Desember 2012

(24)

4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin

. ° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) MelakSudah / Belum (coret salah satu)

HK HL HP Hutan _Kota Tahura _LindungAPL HK HL HP Hutan Kota Tahura _LindungAPL Kayu MPTS Kayu MPTS

Ket° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)

c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu)

Ada Tidak ada

c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)

Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.

c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)

... ... ... ...

...

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

... ... ... ... ...

Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Rencana

Volu me Kegiata

n

Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome

...

Tahun

Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)

Keterangan

... ...

Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi

Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR)

Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °

Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

...

(25)

c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

11. Melakukan Koordinasi

a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

c Kendala dalam melakukan koordinasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan a Sudah / Belum (coret salah satu)

c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

... ... ... ... ... ... Tahun Laporan Ke Tembusan Kadis Prov Kadis Kab/Kota

... ... ... ...

Dir. Perhutani Ka. BPKH _BPDASKa.

... ... ... ...

Tahun Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Disampaikan kepada Dirjen Planologi

(26)

A.

- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :

* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Monitoring : 10. Monitoring Ke : 11. Keterangan : B.

1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi

a. Luas lahan kompensasi yang diserahkan : No. Surat / Tanggal Penyerahan :

Lokasi :

Fungsi :

b. Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH Ren (Ha) Real (Ha)

- Jika belum, uraikan alasannya :

c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)

Lokal _GrowingFast Sehat Kurang Sehat Merana

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :

3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) a Sudah / Belum (coret salah satu)

Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berda sarka n Lap. Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Prod Perusah L1

1 Bukaan Tambang Aktif 2 a. Pabrik Pengolahan Rencana Keterangan ... Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Rencana (Ha) Jarak Tanam Kesehatan Tanaman Revegetasi Luas (Ha) Tahun Tanam Tahun

- Hutan Lindung (Ha)

... ... ... Luas Areal Direklamasi (Ha) Ket ... Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)

Pembayaran PNBP Yang

Telah Dilaksanakan Keterangan

Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen : Realisasi _{Tk. Keberhasilan} (%) PEMELHARAAN % Reklamasi Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman _Jlh Tanama n ... ... DATA UMUM

(27)

f. Tempat Penimbunan Slag g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty h. Jalan i. Kantor j. Perumahan Karyawan k. Sarana Pengolahan l. Instalasi Penunjang m. Tempat Penyimpanan L2

3 Kolam Sedimen

L3

1

Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008

Tahun Form 1 Form 2 Form 3 SSBP *) NTPN **)

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pembayaran PNBP :

4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin

° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :

5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS Sudah / Belum (coret salah satu)

HK HL HP Hutan

Kota Tahura APL

Lindung HK HL HP

Hutan

Kota Tahura APL Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :

Nilai Sudah Dibayar

(Rp)

Rencana Penanaman (Ha) Dalam Kawasan Luar Kawasan

Realisasi Penanaman (Ha)

Dana Reboisasi (DR)

Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

Peta Rencana Peta Realisasi

Penimbunan Material Penutup/Waste Dump

Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup

Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan

... ...

Citra Resolusi Tinggi

... Jenis Pembayaran ... ... ... ...

Nilai Belum Dibayar (Rp)

Nilai Tegakan Kepada Pemerintah ° Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)

Nilai Harus Dibayar (Rp) ... ... ... Keterangan Rencana Realisasi Tahun

Jumlah Tanaman (Batang) Dalam Kawasan Luar Kawasan

(28)

6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :

7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan a Sudah / Belum (coret salah satu)

inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik, ketepatan posisi pal : geser/tidak pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :

8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)

Frekuensi

sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :

9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu)

Kepala KPH

Rencana

... ...

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota)

Koordinasi Koordinasi

Tahun

...

Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat

Volu me Kegia

tan

...

Tahun Jlh Pal

Batas

(unit) Bentuk Pemeliharaan Yang Dilakukan

Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

...

Bentuk Keterlibatan

Koordinasi

Pihak Yang Berkaitan

Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan

Tahun

...

(29)

c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :

10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapangan a Sudah / Belum (coret salah satu)

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pembayaran PNBP :

11. Melakukan Koordinasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam melakukan koordinasi :

12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban a Sudah / Belum (coret salah satu)

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin

... ... Monitoring Evaluasi Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi ... ... ... Tahun

Laporan Ke Disampaikan kepada Dirjen Planologi Kadis Prov

... Kadis Kab/Kota Tembusan Dir. Perhutani ... Ka. BPKH ...

Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Tahun

...

Tahun Aparat Yang _{Melakukan Monev} Kegiatan Yang Dilakukan

... ... ... ... ... ... Ka. BPDAS

(30)

c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :

...

(31)

A.

- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/...: ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :

* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Evaluasi : 10. Evaluasi Ke : 11. Keterangan : B.

1 Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)

Lokal _GrowingFast Sehat Kurang _Sehat Merana

Ket :

c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :

2 Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) a Sudah / Belum (coret salah satu)

Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasarkan Lap. Prod Perusahaan Sesuai Baseline Hasil Verifikas i BPKH Berda sarkan Lap. Prod Perusahaan L1

1 Bukaan Tambang Aktif 2

L2

3 Kolam Sedimen

L3

1

Tahun Form 1 Form 2 Form 3 SSBP *) NTPN **)

... Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direkla masi

Citra Resolusi Tinggi

1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah

Jenis Tanaman

Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan

Keterangan % Ket Rencana Luas

(Ha) Luas Realisasi (Ha) Jarak Tanam Jlh Tanaman Kesehatan Tanaman Keterangan

Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup

Peta Rencana Peta Realisasi Tahun

Reklamasi 1) Revegetasi

Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)

... (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)

... ...

Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen :

Penimbunan Material Penutup/Waste Dump

(32)

3 Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin

° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :

4 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) Sudah / Belum (coret salah satu)

HK HL HP Hutan _Kota Tahura APL Lindung HK HL HP Hutan Kota Tahura _LindungAPL Kayu MPTS Kayu MPTS

( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)

b. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :

5 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu)

c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :

6 Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)

Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.

c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :

7 Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)

Rencana Volume Kegiatan

...

Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat

Luar Kawasan Rencana Realisasi

...

Jenis Pembayaran Nilai Harus Dibayar _(Rp) Nilai Sudah Dibayar _(Rp) Nilai Belum Dibayar _(Rp)

... Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)

Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °

Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

...

Tahun

Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)

Keterangan Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan

Evaluasi

... ...

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

... ...

Tahun _{Yang Melakukan Monev}Aparat Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi Monitoring

(33)

c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :

8 Melakukan Koordinasi

c. Kendala dalam melakukan koordinasi :

c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :

Tahun Laporan Ke ... ... ... ... Dir. Perhutani ...

Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Ka. BPKH _BPDASKa.

... ... Disampaikan kepada Dirjen Planologi Tembusan Kadis Prov Kadis Kab/Kota

(34)

A.

1. Nama Pemegang Izin PPKH :

2. No. SK. IPPKH :

3. Tanggal SK. IPPKH :

4. Masa Berlaku IPPKH :

5. Luas IPPKH :

:

- Hutan Produksi (Ha) :

6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :

- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak

* Nama / Luas (Ha) :

:

- Perum Perhutani : ya / tidak

* Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Tahun Evaluasi : 10. Evaluasi ke : 11. Keterangan :

B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN

1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi a. Luas lahan kompensasi yang diserahka :

No. Surat / Tanggal Penyerahan :

Lokasi :

Fungsi :

b. Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH Ren (Ha) Real (Ha)

- Jika belum, uraikan alasannya : c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :

2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009 (Ada Tim Daerah dan Ditjen PDAS PS yg khusus menilai keberhasilan Reklamasi di tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009)

a Sudah / Belum (coret salah satu)

Keterangan

Lokal _GrowingFast Sehat Kurang Sehat Merana

Perlu klarifikasi apakah perlu pengukuran

Ket :

c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : 3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

a Sudah / Belum (coret salah satu)

(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)

... (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)

Diperoleh dari data Perusahaan dan pengamatan lapangan

...

Ket Rencana Luas (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Jarak Tanam Jlh Tanaman /Ha Tahun Reklamasi Revegetasi Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direklam asi (Ha) % Kesehatan Tanaman

Tahun

Tanam Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan (%) PEMELHARAAN DATA UMUM ... ... ... Tahun Tanggal : 7 Desember 2012