PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN
PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN
DAN DEFINISI
DAN DEFINISI
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
NAMA JABATAN
NAMA JABATAN TANDATANDA
TANGAN
TANGAN TANGGALTANGGAL
Ketua Tim Rekam Ketua Tim Rekam Medis
Medis Sekretariat Sekretariat
dr.
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 188/ /101.17/2016 TENTANG
PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI
KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Menimbang : a. Bahwa diperlukan standarisasi dan penyamaan persepsi atas penggunaan kode, simbol, singkatan, dan definisi dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas rekam medik pasien;
b. Bahwa standarisasi penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember
c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Paru Jember
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
4
TENTANG PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI DI RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Kedua : Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua wajib dijadikan acuan dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Paru Jember.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 19 September 2016
KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH Pembina Tk. I
DAFTAR ISI DAFTAR ISI ... 2 KATA PENGANTAR ... 6 BAB I. DEFINISI ... 7 A. Pendahuluan ... 7 B. Tujuan ... 7 C. Definisi ... 7
BAB II. RUANG LINGKUP... 8
A. Penanggung jawab ... 8
B. Unit terkait ... 8
C. Profesi terkait ... 8
BAB III TATA LAKSANA ... 9
A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan... 9
B. Tata laksana Penggunaan Simbol ... 9
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis ... 10
D. Tata laksana Penggunaan Singkatan ... 10
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan ... 14
F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan ... 20
BAB IV. DOKUMENTASI... 21
A. Bukti Pelaksanaan ... 21
6
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol, singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya.
Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.
BAB I DEFINISI
A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumah Sakit Paru Jember terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini.
Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.
Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akan digunakan untuk melengkapi di Rumah Sakit Paru Jember.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Paru Jember, khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat inap, rawat jalan dan IGD.
b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Paru Jember c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum
dalam berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumah Sakit Paru Jember d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.
C. Definisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau yang dimaksud.
2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.
8
BAB II. RUANG LINGKUP
A. Penanggung jawab
1. Unit Rekam Medis 2. Tim Rekam Medis
B. Unit terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi :
1. Instalasi Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Penunjang Medik
C. Profesi terkait
1. Medis
BAB III TATA LAKSANA
A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan
1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang dipergunakan di rumah sakit.
2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan rumah sakit.
3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit.
4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada.
6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada.
8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesi-profesi yang terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis.
B. Tata laksana Penggunaan Simbol
Rumah sakit Rumah Sakit Paru Jember menggunakan simbol-simbol dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan
ditempatkan di map bagian depan cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah :
1. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS 2. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis
10
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis
1. Rumah Sakit Rumah Sakit Paru Jember menggunakan Terminal Digit Filling System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit.
2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran berkas rekam medis.
D. Tata laksana Penggunaan Singkatan
1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Paru Jember
2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya.
3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Paru Jember
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :
Huruf A Abd = Abdomen
Aj = Angkat Jahitan Ac = Ante Coenam Acc = Accord/setuju As = Apgar scor Ax = Anamnesa a/n = Atas nama ad = Advis / Saran alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu An = Anak
Huruf B BAB = Buang Air Besar
BAK = Buang Air Kecil BB = Berat Badan
BBL = Berat Badan Lahir
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah BU = Bising Usus
BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial BSA = Blood Sugar Acak
Bs = Basah
BK = Babie Kammer / kamar bayi BY = Bayi
Huruf C C/P = Cor / Pulmo
Cc = Centimeter Cubik Huruf D Dg = dengan Dr = Dokter Drg = Dokter Gigi Dx = Diagnose DD = Differential Diagnose DP = Diagnosa Perawatan Huruf E E/ = Etiologi
ECG = Electro Cardio Grafi ET = Exchange Transfusion
Huruf F FU = Fundus Uteri
Huruf G G/ = Gejala
GCS = Glosgow Coma Scale GE = Gastro Enteritis
Huruf H H/L = Hepar / Lien
Hsl = Hasil Ht = Hechting h/I = Hari Ini Hs = Habis Stop HT = Haid Terakhir Hr = Honorarium HR = Heart Rate HL = Halus Huruf I IA = Intra Arterial IC = Intracutan IM = Intra Muscular
12 K/p = Kalau Perlu
Kcl = Kecelakaan
KRS = Keluar Rumah Sakit KPD = Ketuban Pecah Dini Ks = Kasar
Kr = Kering
Huruf L Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test LP = Lumbal Punksi
Huruf M M.S = Maagh Slang
Max = Maximum Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa MBC = Makan Bubur Cacah Mnt = Menit
Ma/Mi = Makan / Minum
MMB = Makan Minum Biasa MMT = Makan Minum Terakhir MSS = Minum Sedikit Sedikit Mika-Miki = Miring kanan miring kiri MRS = Masuk Rumah Sakit
MB = Mencret Bubur MAB = Mencret Air Berisi M = Murmur Huruf N N = Nadi Neo = Neonatus Huruf O Obs = Observasi
Obgyn = Obstetri & Gynaccologi OK = Operatie Kammer Op = Operasi OT = Obat Terus Huruf P PS = Perawatan Setempat PC = Post Coenam Pf = Pemeriksaan Fisik PP = Pulang Paksa Plg = Pulang
Post Op = Post Operasi
Per-Os = Pemberian Obat Peroral Px = Pasien
P/P Pasien Pindahan Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru P/L = Pasien Lama
PRM = Prematur Ruptur of the Membranes Pr.n = Pro renata = K/p Ped = Pediatri Prem = Prematur Huruf R Ro = Rontgen R/ = Resep RA = Ruang Anak Rr = Respirasi Rate RL+ = Rumple Leed ada RR = Recovery Room Rn = Ronchi
RT = Rectal Toucher
RPK = ruang Perawatan Khusus
Huruf S S = Suhu Ssd = Sesudah Susp = Suspect Sls = Selesai Sc = Subcutan Sos = Sosial Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala
Huruf T T = Tensi
Tap = Tetap Tj = Tahu Jam Taa = Tidak apa-apa Ttb = Tak teraba Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan
TBL = Tinggi Badan Lahir TD = Tiphus Diet
14
Huruf X X: D = XyLLo-Della
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan
1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis berlangsung.
2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu 3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi :
Huruf A Penyakit
ATN = Acute renal failure with tubular necrosis AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ALO = acute lung odema
ARDS = acute respiratory distress syndrom AF = Atrial Fibrilasi
Asth Bronc = Asthma Bronchiale AMI = Acute Myocard
ASD = Atrial Septal Defect
ASHD = Arteroscleroic Heart Disease
ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom
AFP = Acute Flaccid Paralysis AHD = Acquired Heart Disease ATN = Acute tubular Necrosis ACC = Adeno Carcinoma Colon
Tindakan
App = Appendectomy Aj = Angkat jahitan
ATE = deno Tonsill Ectomy
Huruf B Penyakit
BPH = Benigh Prostat Hypertrophy BPPV = benign paroxysmal vertigo Br.Pn = Broncho Pneumonia
Br = bronchitis
Tindakan
BMP = Bone Marrow Puncture
BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin BNO = Blaas Nier Oversicht
BGA = Blood Gas Analysis
Penyakit
Ca = Carcinoma
CH = cirrhosis hepatitis
CaGb = Carcinoma Gall Bladder
CRF = Chronic Renal Failure (GGK)
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CHB = Conngenital Heart Block
CHD = Congestive Heart Disease
CHF = Conngenital Conngenital Failure ComCer = Commotio Cerebri
CPD = Cephalo Pelvic Disproportion CVA = Cerebro Vascular Accident CVD = Cerebro Vascular Disease C1.Fr = Close Fracture
CML = Chronic Myelocytic Leukimia CMV = Cyto Megalo Viral
CGL = Chronic Granulocytic Leukimia
Tindakan
CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation
CCT = Creatinin Clearence Test CVP = Central Venous Pressure
CT. Scan = Computerized Tomography Scan
Huruf D Penyakit
DCM = Dilated Cardio Myopathi Dm = Diabetes Melitus
Decomp = Decompensation Cordis DMPS = Dismielopoetic Syndrome DHF = Dengue Hemorhagic Fever DDS = Demem Dengue Shock DSS = Dengue Shoch Syndrome
DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)
16 FAM = Fibro Adenoma Mamma FUO = Fever Unknown Origin Fr = Fracture
Tindakan
F.E. = Forcep Extraksi
FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi
Huruf G Penyakit
GE = Gastro Enteritis
GEA = Gastro Enteritis Acut
GED = Gastro Enteritis Dehidrasi GGA = Gagal Ginjal Akut
GGK = Gagal Ginjal Kronik
GBS = Guillain Barre Syndrome GNA = Glomeluro Nephritis Acut GNS = Glomeluro Nephritis Subakut GNK = Glomeluro Nephritis Kronik
GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease
Tindakan GC = Gastric Cooling Huruf H Penyakit HT = Hipertensi HF = Hemorrhagic Fever
HNP = Hernia Nucleus Pulposus Hep A = Hepatitis A
Hep B = Hepatitis B Hep C = Hepetitis C
HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus HIV = Human immuno Deficiency Virus HHD = Hipertensive Heart Disease
Hpp = Hemorrhagic Post Partum HFMD = Hand Foot and Mouth Disease
Tindakan
HD = Haemodyalisa
HBO = Hyperbaric Oxygen
Huruf I Penyakit
ICT = Icterus
ICT Neo = Icterus neonatorum ISK = Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut IUFD = Intra Uterine Fetal Disease
IHD = Izchaemic Heart Disease Ich = Intra Celebral Hemorrhage
ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura
Tindakan
IVP = Intra Venous Pylografi
Huruf K Penyakit
KP = Koch Pulmonum
KPP = Ketuban Pecah Prematur Tindakan
KS = Kaah Spooling
Huruf L Penyakit
LBBB = Left Bundle Branch Block LVH = Left Ventricle Hypertrophy LBP = Low Back Pain
LBW = Low Birtk Weight
LGV = Limfo Granuloma Venerium
Tindakan
L.P = Lumbal Punksi
Huruf M Penyakit
MI = Mital Insufficiency
MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome MS = Mitral Stenosis
MSI = Mitral Steno Insufficiency
Tindakan
MRI = Magnetic Resonance Imaging
Huruf N Penyakit
NEC = Necrotizing Entero Colitis
18 Penyakit
PJKa = Payah Jantung Kanan PJKi = Payah Jantung Kiri
PJR = Penyakit Jantung Rheumatic PID = Pelvic Inflammatory Disease PDA = Patent uctus Arteriosus
PNA = Pyelo Nefritis Akut PNC = Pyelo Nefritis Chronic PTG = Penyakit tropoblas Ganas
PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia PRCA = Pure Red Cell Anemia PVR = Plicytemia Vera Rubra
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PVC = Premature Ventrikular Contraction PPh = Primary pulmonary Hipertensi PAC = Premature Atrial Contraction
Tindakan
PE = Polypectomy
PPM = Permanent Pace Maker
PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy
Huruf R Penyakit
Ra = Rematoid Artritis
RBBB = Right Bundle Branch Block RDS = Respiratory Distress Syndrome
RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit RVH = Right Ventrical Hyperthropy
RHD = Rheumatic Heart disease
Tindakan –
Huruf S Penyakit
SA = Sinusitis Akut
SOP = Space Occupying Process
SLE = Systemic Lupus Erythematosus SSS = Sick Sinus Syndrome
SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage SVT = Supra Ventricular Tachycardia SVES = Supra Ventricular Extra Systole
SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom
Tindakan
SC = Sectio Caesarian SR = Septum Resectie
STE = Solerosing Terapi
STSG = Split Thickness Skin Graft SPP = Supra Public Punction
SAB = Spinal Anastesi Blok
Huruf T Penyakit
TIA = Transient Ischemic Attack TYP.Abd = Typhoid Abdominal Typ. Fever = Typhoid Fever TB Paru = Tuberculosa Paru TE = Tonsil Ektomi
TBC = Tuberculosa
TLE = Temporal Lobe Epilepsi TPF = Tetra Plegia Flaccid
Tindakan
TE = Tonsillectomy
TAT = Tes Agregasi Trombosit
TURP = Trans Uretra Resection Prostat TMP = Temporary pace Maker
Huruf U Penyakit
UTI = Urinary Tract Infection
URI = Upper Respiratory Infection
URT I = Upper Respiratory Tract Infection UPJ = Utero Pelvic Junction
Tindakan
URS = Uretero Renoscopy
UKG/SWD = Short Wave Diathermi USG = Ultra Sonografi
UCT = Urea Clearence Test UGI = Upper Gastro Intestinal
20 Tindakan
WSD = Water Sealed Drainage WT = Wound Toilet
F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan
1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di Indonesiakan.
2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa indonesia.
3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga kanan.
4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran Kencing), dsb.
5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.
BAB IV DOKUMENTASI
A. Bukti Pelaksanaan
1. Dokumen rekam medis elektronik rawat jalan 2. Dokumen rekam medis elektronik rawat inap 3. Dokumen rekam medis manual rawat inap 4. Dokumen rekam medis emergency
B. Evaluasi Pelaksanaan
1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis 2. Pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit.
KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH Pembina Tk. I
