2.3 Cedera Kepala .1 Definisi
2.3.10 Tatalaksana
2.3.10.3 Cedera Kepala Berat
Gambar 2.20 Algoritma tatalaksana cedera kepala berat1 2.3.10.4 Terapi Medika Mentosa1,3
Tujuan utama protokol perawatan intensif adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder otak yang telah mengalami cedera. Prinsip dasarnya adalah bila sel saraf diberikan suasana yang optimal untuk pemulihan, maka diharapkan sel tersebut dapat pulih dan kembali ke fungsi normal. Terapi medikamentosa antara lain cairan intravena, hiperventilasi, manitol, furosemid, steroid, barbiturate dan antikejang.
1. Cairan Intravena
Cairan intravena harus diberikan sesuai kebutuhan untuk resusitasi dan mempertahanakan normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien sangatlah berbahaya. Namun, perlu juga diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebihan. Jangan diberikan cairan hipotonik. Juga, penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan Ringer Laktat atau garam fisiologis. Kadar natrium serum perlu
40
dimonitor pada pasien dengan cedera kepala. Keadaan hiponatremia sangat berkaitan dengan endema otak sehingga harus dicegah.
2. Hiperventilasi
Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secara selektif dan hanya dalam batas waktu tertentu. Umumnya, PaCO2 dipertahankan pada 35 mmH.
Hiperventilasi dalam waktu singkat (PaCO2 antara 25-30 mm Hg) dapat dilakukan jika diperlukan pada keadaan perburukan neurologis akut, sementara pengobatan lainnya baru dimulai. Hiperventilasi akan mengurangi tekanan intrakranial pada pasien dengan perburukan neurologis akibat hematoma intrakranial yang membesar, sampai operasi kraniotomi emergensi dapat dilakukan.
3. Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% pasien yang dirawat di RS dengan cedera kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala berat. Terdapat 3 faktor yang berkaitan dengan insiden epilepsi: (1) Kejang awal yang terjadi dalam minggu pertama, (2) Perdarahan Intrakranial, atau (3) Fraktur depresi.
Penelitian tersamar ganda / double blind menunjukkan bahwa fenitoin sebagai profilaksis bermanfaat untuk menurunkan angka insidensi kejang dalam minggu pertama cedera namun tidak setelahnya. Fenitoin atau fosfenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase akut. Untuk dewasa dosis awalnya adalah 1 g yang diberikan secara intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat dari 50 mg/menit. Dosis pemeliharaan biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapetik serum. Pada pasien dengan kejang berkepanjangan, diazepam atau lorazepam digunakan sebagai tambahan selain fenitoin sampai kejang berhenti.
4. Manitol
Manitol digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial (TIK) yang meningkat. Sediaan yang tersedia cairan manitol dengan konsentrasi 20% (20 gram setiap 100 ml larutan). Dosis yang diberikan 0.25 – 1 g/kg BB diberikan secara bolus intravena. Manitol jangan diberikan pada pasien yang hipotensi,
41
karena manitol tidak mengurangi tekanan intrakranial pada kondisi hipovolemik dan manitol merupakan diuretic osmotic yang potensial. Adanya perburukan neurologis yang akut, seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis maupun kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi merupakan indikasi kuat untuk diberikan manitol. Pada keadaan tersebut pemberian bolus manitol (1 g/kgBB) harus diberikan secara cepat (dalam waktu lebih dari 5 menit) dan pasien segera di bawa ke CT scan ataupun langsung ke kamar operasi bila lesi penyebabnya sudah diketahui.
5. Saline Hipertonik
Saline hipertonik juga digunakan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial, dalam konsentrasi 3% hingga 23,4%; ini mungkin agen yang dipilih untuk pasien dengan hipotensi, karena tidak bertindak sebagai diuretik. Namun, tidak ada perbedaan antara manitol dan salin hipertonik dalam menurunkan tekanan intrakranial, dan tidak ada yang cukup menurunkan tekanan intrakranial pada pasien hipovolemik.
6. Barbiturat
Barbiturat efektif dalam mengurangi tekanan intrakranial refrakter terhadap tindakan lain, meskipun mereka tidak boleh digunakan di pada keadaan hipotensi atau hipovolemia. Selanjutnya, barbiturat sering menyebabkan hipotensi, sehingga mereka tidak diindikasikan pada fase resusitasi akut. Waktu paruh panjang dari kebanyakan barbiturat memperpanjang waktu untuk menentukan kematian otak, yang merupakan pertimbangan pada pasien dengan cedera yang menghancurkan dan kemungkinan tidak dapat disembuhkan. Barbiturat tidak dianjurkan untuk menginduksi penekanan burst yang diukur dengan EEG untuk mencegah perkembangan hipertensi intrakranial.
2.3.10.2 Terapi Pembedahan1,3
Manajemen bedah mungkin diperlukan untuk luka kulit kepala, fraktur tengkorak yang tertekan, lesi massa intrakranial, dan penetrasi cedera otak.
42
1. Luka Kulit Kepala
Penting untuk membersihkan dan memeriksa luka secara menyeluruh sebelum menjahit. Penyebab paling umum dari luka kulit kepala yang terinfeksi adalah pembersihan dan debridemen yang tidak memadai. Kehilangan darah akibat luka kulit kepala mungkin luas, terutama pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua.
2. Deppresed Fracture
Untuk pasien dengan fraktur tengkorak yang tertekan, CT scan bermanfaat dalam mengidentifikasi tingkat depresi dan, yang penting, tidak termasuk adanya hematoma atau kontusio intrakranial. Secara umum, fraktur tengkorak deppresed memerlukan operasi ketika tingkat depresi lebih besar dari ketebalan tengkorak yang berdekatan, atau ketika mereka terbuka dan sangat terkontaminasi. Fraktur depresi yang tidak terlalu parah sering dapat dikelola dengan penutupan laserasi kulit kepala di atasnya, jika ada.
3. Lesi Massa Intrakranial
Lesi massa intrakranial harus dikelola oleh ahli bedah saraf. Dalam keadaan luar biasa, hematoma intrakranial yang berkembang dengan cepat dapat segera mengancam jiwa dan mungkin tidak memberikan waktu untuk transfer jika perawatan bedah saraf dengan jarak yang cukup jauh, seperti di daerah yang sulit atau terpencil. Keadaan darurat
kraniotomi pada pasien yang memburuk dengan cepat oleh non-neurosurgeon harus dipertimbangkan hanya dalam keadaan ekstrem. Ahli bedah yang terlatih dengan baik dalam prosedur harus melakukan operasi ini, tetapi hanya setelah mendiskusikan lesi dengan dan mendapatkan saran dari ahli bedah saraf.
Ada beberapa indikasi untuk kraniotomi yang dilakukan oleh ahli bedah saraf.
Prosedur ini dibenarkan hanya ketika perawatan bedah saraf definitif tidak tersedia.
Komite Trauma sangat merekomendasikan agar individu yang mengantisipasi perlunya prosedur ini menerima pelatihan yang tepat dari ahli bedah saraf.
4. Penetrating Brain Injury
43
Antibiotik spektrum luas profilaksis sesuai untuk pasien dengan cedera otak tembus, fraktur tengkorak terbuka, dan kebocoran CSF.
Sangat tepat untuk mengobati luka masuk peluru kecil ke kepala dengan perawatan luka lokal dan penutupan pada pasien yang kulit kepalanya tidak terevalisasi dan yang tidak memiliki patologi intrakranial besar.
Objek yang menembus kompartemen intrakranial atau fossa infratemporal dan tetap sebagian di eksterior (mis., Panah, pisau, obeng) harus dibiarkan di tempat sampai kemungkinan cedera pembuluh darah telah dievaluasi dan manajemen bedah saraf definitif didirikan. Mengganggu atau membuang benda yang menembus sebelum waktunya dapat menyebabkan cedera pembuluh darah yang fatal atau perdarahan intrakranial.
Burr hole craniostomy / craniotomy, yang melibatkan penempatan lubang bor 10 sampai 15 mm di tengkorak, telah dianjurkan sebagai metode mendiagnosis hematoma yang dapat diakses pada pasien dengan pemburukan neurologis cepat yang terletak di daerah yang sulit atau terpencil di mana ahli bedah saraf dan pencitraan tidak tersedia. Sayangnya, bahkan di tangan yang sangat berpengalaman. Pada pasien yang membutuhkan evakuasi, kraniotomi flap tulang (versus Burr hole sederhana) adalah prosedur penyelamatan definitif untuk mengekompresi otak. Anggota tim Trauma harus melakukan segala upaya untuk membuat seorang praktisi dilatih dan berpengalaman dalam melakukan prosedur melakukannya tepat waktu.