A. PEMERIKSAAN FISIK
II. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum
Kesadaran umum : Baik Tensi : 116/74 mmHg
BB sebelum/sesudah : 62 kg/ 70 kg Nadi : 72 x/m
TB : 162 cm IMT : 27,24 Suhu : 36,8 oC
LILA : 30 cm Respirasi : 20 x/m
2. Pemeriksaan fisik a. Kepala
Kepala simetris, tidak terdapat benjolan, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok.
b. Mata
Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada pengeluaran cairan abnormal
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan jalan nafas, tidak ada pengeluaran cairan abnormal
d. Mulut
Mulut simetris, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada yang berlubang e. Telinga
Telinga simetris, tidak ada benjolan dan pengeluaran cairan abnormal f. Leher
Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan pembengkakan tiroid
g. Dada
Dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada.
h. Payudara
Payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar.
i. Abdomen : tidak terdapat luka parut, TFU Mc. Donald : 32 cm,
32 1) Leopold I
Pertengahan Px dan pusat, teraba bulat, lunak dan tidak melenting.
Diperkirakan bokong janin.
2) Leopold II
Teraba keras dan memanjang di sebelah kanan ibu dan teraba bagian- bagian kecil janin disebelah kiri ibu. Diperkirakan tangan dan kaki janin.
3) Leopold III
Dibagian perut bawah ibu teraba keras dan bulat, tidak bisa digoyangkan, Sudah masuk PAP.
4) Leopold IV
Kedua tangan Divergen, penurunan kepala 1/5, DJJ : 146x/m, reguler, TBJ : 3255 gram, His : 2 x dalam 10 menit lamanya 30 detik.
j. Ekstermitas
Atas : warna kuku merah muda, simetris, tidak ada kelainan
Bawah : warna kuku merah muda, simetris, tidak ada oedema dan tidak ada varises, reflek patela +/+
k. Genitalia
Terdapat pengeluaran lendir darah, vulva tidak ada benjolan, tidak ada luka parut.
l. Anus : belum membuka, tidak ada hemoroid 3. Pemeriksaan Dalam
a. Indikasi
Keluhan ibu mules dan frekuensi his 2x dalam 10 menit durasi 30 detik b. Tujuan
Untuk memeriksa kemajuan persalinan c. Hasil
1) Vagina elastis
2) Portio tebal dan lunak
3) Terdapat pembukaan serviks 2 cm 4) Selaput ketuban utuh
5) Presentasi kepala
6) Sutura sagitalis melintang belum terasa 7) Penurunan kepala di Hodge I
8) Terdapat pengeluaran lendir darah III. ANALISIS DATA
Ny. S 26 tahun G3P1A1 39 minggu janin tunggal, hidup intrautarine, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten.
33 IV. PENATALAKSAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan.
a. Rasionalisasi
Pemberian informasi hasil pemeriksaan pada pasien merupakan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.
b. Hasil
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan pengaturan napas dalam pada saat kontraksi.
a. Rasionalisasi
Melakukan nafas panjang membantu ibu menjadi rileks dan fokus. Napas panjang juga membantu mengurangi rasa sakit saat adanya kontraksi karena napas panjang mampu menekan syaraf-syaraf yang berkaitan dengan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.
b. Hasil
Ibu mengerti dan dapat melakukan teknik relaksasi.
3. Memberikan counter pressure pada Ibu untuk mengurangi rasa nyeri pinggang saat kontraksi dan mengajarkannya pada keluarga yang mendampingi ibu.
a. Rasionalisasi
Massage counter pressure adalah pijatan yang dilakukan dengan memberikan tekanan yang terus-menerus pada tulang sakrum pasien dengan pangkal atau kepalan salah satu telapak tangan. Pijatan counter pressure dapat diberikan dalam gerakan lurus atau lingkaran kecil. Teknik ini efektif menghilangkan sakit punggung pada persalinan.
b. Hasil
Ibu merasa lebih nyaman dan rasa nyeri pada pinggang berkurang saat dilakukan pijatan dan keluarga pendamping bersedia melakukan massage counter pressure pada ibu saat kontraksi. Dan keluarga paham dan bisa menirukan teknik counter pressure yaitu dengan menekan di tulang punggung ibu.
4. Memberi ibu makan dan minum.
a. Rasionalisasi
Asuhan yang diberikan adalah asuhan sayang ibu dimana salah satu bentuknya pemenuhan nutrisi bagi ibu bersalin sebagai simpanan tenaga dalam proses persalinan.
b. Hasil
Ibu mau minumair putih , makan nasi dengan sayur dan ayam bakar setengah porsi 5. Menganjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri.
a. Rasionalisasi
Dengan berbaring miring ke kiri maka penurunan kepala lebih cepat karena peredaran darah ibu dapat mengalir dengan lancar, sehingga pengiriman oksigen dalam darah
34
ibu ke janin melalui plasenta tidak terganggu. Alhasil karena pembuluh darah besar tidak terlalu tertekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-lahan sehingga proses persalinan berlangsung lebih nyaman.
b. Hasil
Ibu bersedia berbaring miring kiri.
6. Menyiapkan alat partus set dan berkolborasi dengan dokter dalam pemberian oksitosin 1 ampul 1 ml dosis 10 IU ,1 ampul 2 ml dosis 20 mg (bak instrumen sedang yang berisi : metal kateter, gunting episiotomy, gunting tali pusat, 2 klem tali pusat, benang steril, ½ kocher, kassa steril, nalpooder heckting, jarum hecting, handschoon.)
a. Rasionalisasi
Persiapan alat dilakukan sebagai langkah antisipasi proses persalinan dengan cepat dan untuk menunjang proses persalinan yang aman dan steril.
b. Hasil
Alat dan obat telah tersedia.
7. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
a. Rasionalisasi : perlengkapan ibu dan bayi menunjang kenyamanan terhadap ibu dan bayi setelah persalinan.
b. Hasil : Perlengkapan telah tersedia.
8. Observasi tekanan darah, suhu, pembukaan serviks dan penurunan kepala setiap 4 jam sekali, nadi setiap 1 jam sekali, DJJ dan kontraksi setiap 30 menit dengan penggunaan partograf.
a. Rasionalisasi : observasi pada fase aktif dilakukan untuk mengetahui perkembangan dan kemajuan persalinan masih dalam batas normal tanpa harus adanya tindakan kegawatdaruratan dan rujukan.
b. Hasil : Sudah dilakukan dan hasil dibawah batas normal.
35 CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN
Tanggal, jam
Catatan
Perkembangan
Nama Paraf 01/3/2021
07.00 WIB
Data Subejktif
Ibu mengatakan perut kenceng semakin sering dan semakin terasa sakit dan ingin mengejan.
Data Objektif :
KU baik, kesadaran : composmentis, TD : 110/70 mmHg, N : 84
x/m, P : 20 x/m, S : 36,5 0C. DJJ : 146 x/m, His : 4x dalam 10’ lamanya 40”,
Genitalia : Ketuban utuh tampak keluar cairan ketuban, lendir darah semakin banyak, vagina elastis, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, , teraba sutura sagitalis arah jam 1, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge III.
Analisis Data :
Ny. S 26 tahun G3P1A1 39 minggu janin tunggal, hidup intrauteine, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif.
Penatalaksanaan :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan.
Rasionalisasi : pemberian informasi hasil pemeriksaan pada pasien merupakan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan pengaturan napas dalam pada saat kontraksi.
Rasionalisasi : melakukan nafas panjang memantau ibu menjadi rileks dan fokus. Napas panjang juga membantu mengurangi rasa sakit saat adanya kontraksi karena napas panjang mampu menekan syaraf-syaraf yang berkaitan dengan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukan teknik relaksasi.
3. Menyarankan keluarga untuk melakukan counter pressure.
Rasionalisasi : jika ibu diberikan sentuhan counter pressure maka ibu lebih rileks maka nyeri yang dirasakan berkurang.
Hasil : suami melakukan counter pressure.
36
4. Menyarankan ibu untuk berbaring miring kiri
Rasionalisasi : posisi berbaring miring memberi supley oksigen kepada ibu dan bayi sangat bagus serta mempercepat penurunan kepala
Hasil : ibu bersedia berbaring miring kiri 5. Memberikan dukungan mental pada ibu
Rasionalisasi : Dukungan dari suami maupun tenaga kesehatan selama persalinan akan memperngaruhi kondisi psikologis ibu dan memberikan kemajuan yang positif serta memperlacar proses persalinan.
Hasil : Ibu tampak lebih tenang dan rileks selama proses persalinan
01/03/2021 08.00 WIB
Data Subjektif :
Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng dan ingin meneran seperti akan BAB.
Data Objektif :
KU baik, kesadaran : composmentis, TD : 110/80 mmHg, N : 80
x/m, P
: 20 x/m, S : 36,5 0C. DJJ : 155 x/m, His : 5x dalam 10’ lamanya 50”.
Ketuban pecah spontan
Genitalia : tampak keluar cairan ketuban warna jernih, anus membuka , perineum menonjol, vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm, teraba sutura sagitalis arah jam 1, tidak ada moulage, penurunan kepala Hodge IV.
Analisis Data :
Ny. S 26 tahun G3P1A1 39 minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala inpartu kala II
Penatalaksanaan :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan.
Rasionalisasi : pemberian informasi hasil pemeriksaan pada pasien merupakan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
2. Memberikan ibu untuk makan dan minum di sela-sela his.
Rasionalisasi : makan dan minum untuk energi ibu untuk
37 mengejan di persalinan kala II
Hasil : Ibu hanya mau minum ±150 ml teh manis.
3. Memfasilitasi ibu untuk memilih posisi mengejan.
Rasionalisasi : posisi mempengaruhi dalam kenyamanan ibu saat bersalin, posisi juga menentukan posisi bidan dalam pertolongan persalinan.
Hasil : Ibu ingin bersalin dengan posisi setengah duduk.
4. Mengajarkan ibu teknik mengejan dan teknik relaksasi napas dalam disela-sela his.
Rasionalisasi : Asuhan yang mendukung artinya kehadiran yang aktif dan ikut serta dalam kegiatan yang berlangsung.
Dukungan tersebut diantaranya : Lingkungan, pendamping persalinan, mobilitas, pemberian informasi, teknik relaksasi, komunikasi dan dorongan semangat. (Rohani, 2011)
Hasil : Ibu mengerti dan dapat mengejan dengan baik.
5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN).
Rasionalisasi : APN menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap, tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang dinginkan (optimal) (APN, 2008).
Hasil : Jam 08.20 WIB bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan. Jenis kelamin laki- laki, BB : 3100 gr, PB : 49 cm, LK/LD : 32/33 cm, Apgar Score : 9/9/10
6. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
Rasionalisasi : penjepitan dan Pemotongan tali pusat menurut standart Asuhan Persalinan Normal (APN) pada bayi baru lahir untuk segera dilakukan pemotongan tali pusat ( JNPKR, Depkes RI, 2008) bahwa bayi baru lahir harus segera dikeringkan, menjepit tali pusat menggunakan klem steril dengan jarak kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi. Setelah penjepitan pertama dilakukan pengurutan tali pust kearah ibu dengan memasang klem kedua dengan jarak 2 cm dari klem
38
pertama. Kemudian dilakukan pemotongan diantara kedua klem.
Hasil : telah dilakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
7. Dilakukan asuhan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) segera pada bayi.
Rasionalisasi : IMD membantu ibu dan bayi bounding attachment daSSSn membantu bayi dalam penyesesuaian suhu dengan udara luar untuk menjaga kehangatan bayi sehingga tidak terjadi hipotermi.
Hasil : bayi mencari puting ibu dan berhasil dalam waktu 30 menit.
01/03/2021 08.21 WIB
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN II
Data Subejktif
Ibu mengatakan merasa mules.
Data Objektif :
KU baik, kesadaran : composmentis, TFU setinggi pusat, kontraksi baik keras, kandung kemih tidak penuh, Genitalia tampak tali pusat di vulva ibu dan di klem, ada semburan darah.
Analisis Data :
Ny. S 26 tahun G3P1A1 39 minggu, inpartu kala III.
Penatalaksanaan :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan.
Rasionalisasi : pemberian informasi hasil pemeriksaan pada pasien merupakan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
2. Melakukan pemeriksaan janin kedua. Janin kedua tidak ada, menyuntikkan oxytosin 10 IU 1 ml secara IM pada paha bagian luar ibu.
Rasionalisasi : pemberian suntik oksitosin merupakan manajemen aktif kala III dan membantu untuk meningkatkan kontraksi dalam pelepasan plasenta.
Hasil : oksitosin 10 IU 1 ml telah diberikan secara IM pada
39 08.31
paha bagian luar ibu.
3. Melakukan penegangan tali pusat (PTT).
Rasionalisasi : untuk mencegah terjadinya avulsi (terputus atau terlepas) tali pusat dan agar tidak meninggalkan sisa dari implantasinya.
Hasil : Jam 08.30 WIB plasenta lahir spontan, lengkap.
4. Melakukan Injeksi Metylegrometrin 1 A. Secara IM pada paha bagian luar ibu.
Rasionalisasi : Pemberian suntik methyegrometrin untuk mencegah serta mengatasi pedarahan pascapersalinan dan merangsang otot rahim agar kontraksi lebih kuat.
Hasil: Metylergrometrin 1 A telah diberikan secara IM pada bagian luar ibu.
5. Melakukan masase uterus.
Rasionalisasi : merangsang adanya kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan.
Hasil : Kontraksi baik dan keras.
5. Melakukan cek laserasi.
Rasionalisasi : menilai laserasi merupakan bagian yang sangat penting. Sebab keluhan pada perineum tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktivitas peristaltik normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat (Muliawati, 2014)
Hasil : terdapat laserasi grade II 01/03/2021
08.30 WIB
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN III
Data Subjektif :
Ibu merasa lemas, perut mulas, dan bahagia atas kelahiran bayinya Data Objektif :
KU baik, kesadaran : composmentis,
Tekanan Darah : 110/80mmhg Respirasi : 20x/m
Nadi : 80x/m Suhu : 36,5oC
TFU setinggi pusat, kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh, tampak pengeluaran darah sedang ± 100 ml. Terdapat laserasi derajat II di mukosa vagina, komisura posterior, otot perineum dan
40 kulit perineum.
Analisis Data :
Ny. S 26 tahun G3P1A1 39 minggu inpartu kala IV Penatalaksanaan :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan yang diberikan.
Rasionalisasi : pemberian informasi hasil pemeriksaan pada pasien merupakan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
2. Melakukan informed consent pada ibu untuk dilakukan penjahitan.
Rasionalisasi : Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya (Standar IV, Permenkes no 938 tahun 2007).
Hasil: Ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan
3. Melakukan hecting grade II. Penjahitan dengan teknik jelujur pada bagian dalam dan teknik tunggal pada bagian luar.
Rasionalisasi : untuk mendekatkan jaringan-jaringan perlukaan sehingga proses penyembuhan dapat terjadi karena hasil pertumbuhan jaringan dan melakukan penjahitan dengan teknik jelujur pada otot perineum dan kulit perineum (Isnaini, 2016).
Hasil : telah dilakukan penjahitan pada robekan perineum.
4. Mengajarkan ibu dan keluarga teknik masase uterus yaitu dengan mengelus bagian perut ibu searah jarum jam.
Rasionaliasi : teknik masase uterus diberikan pada ibu dan keluarga secara mandiri untuk deteksi dini sendiri terjadinya perdarahan pada ibu paska bersalin
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukan dengan baik yaitu mengelus bagian perut seraha jarum jam.
5. Memberitahu ibu teknik perawatan luka perineum dengan cebok dari depan ke belakang, tidak perlu dengan air hangat cukup dengan air biasa dan dikeringkan kembali.
41
Rasionalisasi : perawatan luka perineum diberikan sebagai pendidikan kesehatan bagi ibu dalam perawatan luka jahit agar tidak terjadi infeksi.
Hasil : Ibu mengerti dan paham cara perawatan luka perineum.
6. Mengajarkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap dengan gerakan kaki dan tangan, miring dan duduk setelah 2 jam dan tidak terjadi pusing.
Rasionalisasi : mobilisasi dini dapat memperlancar peredaran darah dan mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli.
Hasil : ibu mengerti dan memahami untuk melakukan ambulasi dini.
7. Dekontaminasi alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Rasionalisasi : dekontaminasi bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi melalui alat kesehatan atau suatu permukaan benda, sehingga dapat memberi keamanan bagi petugas maupun pasien.
Hasil : alat sudah di dekontaminasi, cuci bilas, dan dikeringkan.
9. Melakukan pemantauan kala IV (tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi, kandung kemih dan perdarahan) setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua.
Rasionalisasi : pemantauan kala 4 terdiri dari pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua.
Hasil : hasil pemantauan normal dan terlampir di partograf.
10. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat :
Amoxcilin @500 mg 10 tablet (3x1)
Paracetamol @500 mg 10 tablet (3x1)
Vitamin C @50 mg 10 tablet (3x1)
Tablet zat besi @60 mg 30 tablet (1x1)
Vitamin A II @200.000 IU 2 kapsul (1x1)
Rasionalisasi : Perawatan luka jahitan dilakukan secara
42
terbuka sehingga kesembuhannya dapat berlangsung alami.
Pada perlukaan lokal dapat diberikan obat-obatan per oral menggunakan kombinasi antibiotika, antiinflamasi, dan analgesic. Pemberian terapi dilakukan untuk upaya pengurangan rasa nyeri akibat luka pada jalan lahir, perbaikan jumlah darah yang keluar saat proses persalinan, dan pemenuhan vitamin A bagi ibu dan janin.
Hasil : Terapi telah diberikan dan ibu bersedia meminumnya.
11. Melakukan pendokumentasian tindakan.
Rasionalisasi : dokumentasi kebidanan memiliki implikasi dalam hukum. Hal ini berarti apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum maka dapat dijadikan buku dalam persoalan hukum dalam persidangan. Informasi dalam dokumen tersebut dapat memberikan catatan tentang asuhan yang diberikan (Hidayat, 2008).
Hasil : asuhan telah didokumentasikan dalam bentuk SOAP
43 CATATAN PERKEMBANGAN BBL SEGERA Tanggal, Jam : 01 Maret 2021, jam 08.20 WIB Tempat : Puskesmas Tawangsari
I. DATA SUBJEKTIF