BAB III PENGAMATAN KASUS
C. Diagnosis Keperawatan
1) SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : menggigil menurun, takikardia menurun, kulit merah menurun, suhu tubuh membaik.
2) SIKI
a) Observasi
(1) Identifikasi penyebab hipertermi (mis : dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
Rasional : untuk menentukan tindakan yang dapat dilakukan dan mengatasi penyebab utama terjadinya hipertermi
(2) Monitor suhu tubuh
Rasional : mengetahui kenaikan atau penurunan suhu tubuh. Kenaikan suhu tubuh akibat infeksi yang memerlukan tindakan lebih lanjut
(3) Monitor haluaran urine
Rasional : volume urine yang keluar hanya sedikit, menandakan pasien mengalami dehidrasi
(4) Monitor komplikasi akibat hipertermi
Rasional : komplikasi dari hipertermi harus dipantau sehingga dapat dicegah maupun di tangani
b) Terapeutik
(1) Longgarkan atau lepaskan pakaian
Rasional : melonggarkan pakaian dapat membantu proses penurunan suhu tubuh karena panas akan ditransfer ke udara bebas begitupun sebaliknya (2) Berikan cairan oral
Rasional : mengganti cairan tubuh yang hilang akibat kenaikan suhu tubuh dan juga menetralkan sirkulasi dalam tubuh
(3) Ganti linen setiap hari atau lebih sering, jika mengalami hyperhidrosis (kelebihan keringat)
Rasional : membantu menurunkan suhu tubuh yang meningkat melalui evaporasi
(4) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Rasional : aspirin dapat menyebabkan perdarahan pada lambung atau gaster dan dapat menurunkan jumlah trombosit lanjut dalam darah
c) Edukasi
(1) Anjurkan tirah baring
Rasional : pasien yang mengalami peningkatan suhu tubuh dianjurkan untuk lebih banyak istirahat karena jika banyak gerak akan menyebabkan terjadinya peningkatan suhu tubuh
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Rasional : untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan dapat meningkatkan aliran darah ke perifer
d. Diagnosis Keperawatan : Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis : keengganan untuk makan
1) SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Status nutrisi membaik dengan kriteria hasil : porsi makanan yang dihabiskan meningkat, berat badan membaik, indeks massa tubuh (IMT) membaik
2) SIKI
a) Observasi
(1) Identifikasi status nutrisi
Rasional : dapat mengetahui status nutrisi pasien sehingga dapat melakukan intervensi yang tepat (2) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Rasional : mencukupi kalori sesuai kebutuhan pasien dapat membantu proses penyembuhan dan menghindari terjadinya komplikasi
(3) Monitor asupan makanan
Rasional : anoreksia dan kelemahan dapat mengakibatkan penurunan asupan dan malnutrisi yang serius
(4) Monitor berat badan
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi pasien khususnya bila berat badan kurang dari normal
b) Terapeutik
(1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Rasional : mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan
(2) Berikan makanan tinggi serat, protein, dan kalori Rasional : memenuhi kebutuhan protein yang hilang dan membantu meringankan kerja hepar dalam memproduksi protein
c) Edukasi
(1) Ajarkan pasien dan keluarga pasien diet yang diprogramkan
Rasional : meningkatkan rasa keterlibatannya keluarga, memberikan informasi kepada keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan Rasional : sangat penting dan bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dilakukan oleh tenaga professional yang tepat
e. Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
1) SLKI : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : frekuensi nadi meningkat, saturasi oksigen meningkat, keluhan lelah menurun, dyspnea saat aktivitas menurun, dyspnea setelah aktivitas menurun 2) SIKI
a) Observasi
(1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Rasional : untuk mengetahui gangguan fungsi tubuh yang dialami pasien akibat kelelahan
(2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Rasional : untuk mengetahui tingkat kelelahan fisik dan emosional pasien
(3) Monitor pola tidur
Rasional : untuk mengetahui apakah pasien tidur teratur atau tidak
(4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Rasional : untuk mengetahui lokasi ketidaknyaman saat beraktivitas
b) Terapeutik
(1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis : cahaya, suara, kunjungan)
Rasional : untuk memberikan rasa nyaman pada pasien
(2) Lakukan latihan gerak rentang pasif dan/atau aktif
Rasional : untuk meningkatkan dan melatih massa otot dan gerak ekstremitas pasien
(3) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Rasional : untuk mengalihkan rasa ketidaknyamanan yang dialami pasien
(4) Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Rasional : untuk melatih gerak mobilisasi pasien selama dirawat
c) Edukasi
(1) Anjurkan tirah baring
Rasional : untuk memberikan kenyamanan pasien saat beristirahat
(2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Rasional : untuk menunjang proses kesembuhan pasien secara bertahap
(3) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Rasional : agar pasien dapat mengatasi kelelahannya secara mandiri dengan mudah
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan/nutrisi
Rasional : untuk memaksimalkan proses penyembuhan pada pasien
b. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur.
c. Menganjurkan pada pasien untuk melakukan terapi obat- obatan secara teratur dan tuntas dan tidak terputus-putus.
d. Menganjurkan pasien melakukan pursed lip breathing exercise saat mengalami sesak napas.
e. Menganjurkan kepada keluarga mempertahankan pola makan pasien agar makan secara teratur.
f. Menganjurkan pasien untuk menghilangkan kebiasaan sperti merokok yang dapat memicu timbulnya penyaklit berulang.
g. Menganjurkan pasien untuk menghindari aktivitas yang dapat melemahkan fisik secara bertahap saat dirumah.
47 BAB III
PENGAMATAN KASUS
Pasien atas nama Tn.M usia 51 tahun beragama Islam diantar oleh keluarganya ke RS karena mengalami sesak nafas yang sudah dialami sejak 1 bulan lalu dan setelah dua minggu pasien mengalami batuk disertai darah. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita tuberkulosis paru sekitar 3 tahun yang lalu dan telah dinyatakan sembuh melalui foto thorax. Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan diberikan obat batuk dan sesak tetapi tidak ada perubahan sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Keluarga pasien mengatakan sejak satu tahun terakhir pasien kembali merokok setelah 2 tahun mengalami tuberkulosis paru.
Saat dilakukan pegkajian tampak kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4V5M6 dan keadaan pasien lemas terbaring di tempat tidur dan pasien mengalami sesak napas dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan disertai darah. Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan selama sakit yang mengakibatkan BB pasien turun dari 80 kg menjadi 55 kg. Keluarga juga mengatakan pasien mudah merasa lelah ketika melakukan aktivitas ringan dan merasa sesak saat beraktiitas. Saat ini klien dalam perawatan hari ke-1 dan mendapatkan terapi obat rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, combivent, INHA, N-Ace dan ranitidine. Tampak pasien terpasang infus RL 500 cc, dan nasal kanul 3 Lpm. Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan di dapatkan hasil KP lama aktif dan efusi pleura sinistra minimal. Hasil Laboratorium WBC 14,94 (+) 10^6/uL, HGB 12,8 (-) g/dL, HCT 36,9 (-) %, MCV 76,2 (-) fL, MCH 26,4 (-) pg, NEUT# 10.97 (+)10^3/uL, dan MONO# 8.8 (+)10^3/uL.
TTV: TD: 77/68, N: 133x/m, S:37,8°C, P:28x/m, SPO2: 96%. Dari hasil pengkajian yang telah didapatkan, maka penulis mengangkat tiga
diagnosis pada kasus ini yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, defisit nutrisi dan intoleransi aktivitas.
FORMAT PENGKAJIAN KAJIAN KEPERAWATAN
Unit : St. Bernadeht III Autoanamnese : √
Kamar : 372 bed 2 Alloanamnese : √
Tanggal masuk RS : 01 Mei 2023 Tanggal pengkajian : 04 Mei 2023
I. IDENTIFIKASI A. PASIEN
Nama initial : Tn.M Umur : 51 tahun Jenis kelamin : Laki- laki Status perkawinan : Menikah Jumlah anak : 1 (satu) Agama/ suku : Islam Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Alamat rumah : Takalar B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Y Umur : 50 tahun Alamat : Takalar Hubungan dengan pasien : Istri II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Dyspnea + Febris Saat pengkajian :Tuberkulosis Paru
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: 1.Tisa Paula Debrina Aome(NS2214901164)
2.Trezya Octafiana Gala Biru(NS2214901165)
II. KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit Alasan:
Keadaan umum pasien tampak lemah, pasien tampak batuk berlendir disertai darah, tampak terpasang O2 nasal kanul 5 lpm, tampak pasien terbaring dengan posisi semifowler, terpasang infus RL 500 ml 20 tetes/menit dan tampak aktivitas pasien sebagian dibantu oleh keluarga.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compomentis Skala koma Glasgow (kuantitatif) a) Respon motorik : 6 b) Respon bicara : 5 c) Respon membuka mata : 4 Jumlah: 15 Kesimpulan : Pasien sadar 2. Tekanan darah : 77/68 mmHg
MAP : 71 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 37,8 0C di ☐ Oral Axilla ☐ Rectal 4. Pernapasan: 28x/menit
Irama : Teratur ☐Bradipnea ☐ Takipnea ☐ Kusmau ☐ Cheynes- stokes
Jenis : Dada ☐ Perut 5. Nadi : 133x/menit
Irama : Teratur ☐ Bradikardi Takikardi Kuat ☐ Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : cm
2. Tinggi badan : 174 cm 3. Berat badan : 55 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 18,17 kg/m2 Kesimpulan : pasien diklasifikasikan kurus GENOGRAM
Pasien
: Laki-laki : Perempuan : meninggal --- : tinggal serumah
: Pasien
51
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN 1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting baginya dan keluarga. Pasien mengatakan ketika ia merasa sakit dengan gejala yang ringan yang masih bisa ia atasi, ia akan minum obat dari apotik dan akan beristirahat di rumah saja tetapi apabila sudah memberat dia akan pergi ke dokter praktek terdekat. Pasien mengatakan pernah menjalani pengobatan 6 bulan sekitar 3 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh dengan melakukan pemeriksaan foto thorax.
Pasien mengatakan setelah sembuh dari penyakitnya pasien menjalani hidup yang lebih sehat dan pasien tidak merokok tetapi setelah dua tahun pasien merasa bahwa penyakitnya benar-benar sudah sembuh dan pasien tidak pernah mengalami gejala seperti batuk dan sesak napas maka pasien memutuskan untuk kembali merokok. Pasien tidak hanya merokok tetapi pasien juga sering begadang dan tidak memperhatikan kesehatannya.
2. Riwayat penyakit saat ini : a) Keluhan utama :
Sesak napas + batuk darah b) Riwayat keluhan utama :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum bulan ramadhan dan pasien tidak mengkonsumsi obat apapun karena pasien merasa bahwa sesak yang dirasakan mungkin disebabkan karena pasien tidak beristirahat dengan baik dan lebih sering begadang. Setelah 2 minggu kemudian pasien mengalami batuk berdahak yang disertai dengan darah yang cukup banyak. Pasien mengatakan dahak sulit untuk dikeluarkan sehingga pasien memaksakan untuk mengeluarkannya. Karena pasien merasa bahwa dirinya selama
satu bulan tidak kunjung sembuh dan pasien merasa sesak dan membuatnya merasa mudah lemas setelah melakukan aktivitas,pasien memutuskan untuk berobat ke dokter praktek di daerahnya, dan dokter memberikan obat batuk dan sesak. 1 minggu setelah mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter praktek keadaan pasien tidak kunjung membaik dan pasien berpikir bahwa ia mengidap penyakit yang sama seperti tiga tahun yang lalu, mengingat tanda dan gejala yang sama yang dirasakan oleh pasien pada saat itu. Dikarenakan keadaan pasien yang tidak kunjung membaik dan pasien merasa lebih sesak dari sebelumnya, keponakan dari pasien menganjurkan untuk dibawa berobat ke Makassar dan pasien beserta istri dan anak menyetujui masukan dari keponakannya dan dibawa ke Makassar. Pada tanggal 29 April pasien tiba di Makassar dan pada awalnya pasien disarankan untuk langsung ke rumah sakit paru tetapi karena informasi yang didapat bahwa di rumah sakit tersebut tidak menyediakan tempat bagi pasien yang ingin rawat inap, pasien langsung menuju ke Rumah Sakit Stella Maris pada tanggal 1 Mei 2023 yang kemudian pada awal masuk pasien melakukan foto thorax dan ditemukan hasil KP lama aktif dan terdapat efusi pleura minimal. Pada saat pengkajian tampak pasien sesak disertai dengan batuk berlendir dan kesulitan mengeluarkan dahak, pasien menggunakan oksigen nassal kanul 5 LPM dengan pernapasan yang cepat. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan tes BTA I yang kemudian 3 hari setelah masuk rumah sakit diketahui hasil dari tes BTA I dinyatakan ditemukan bakteri yang menandakan pasien mengidap kembali penyakit yang sama seperti tiga tahun yang lalu.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan pernah mengidap TB Paru sekitar 3 tahun yang lalu serta menjalani pengobatan 6 bulan secara tuntas dan telah dinyatakan sembuh dengan pemeriksaan penunjang yaitu foto thorax.
Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan memiliki keluarga yang mengidap penyakit TB Paru sekitar 4 tahun yang lalu dan tidak tinggal serumah tetapi pernah bertemu 4 tahun lalu dan sering berkumpul bersama, namun setelah pasien mengalami penyakit yang sama pasien tidak pernah bertemu kembali dengan keluarganya itu sampai sekarang.
Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak rambut kotor, tampak ada ketombe dan kotoran
b) Kulit kepala : Tampak tidak ada lesi di kulit kepala c) Kebersihan kulit : Tampak kulit bersih dan kering d) Higiene rongga mulut : Tampak mulut kotor ada sisa makanan
dan bau
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji f) Kebersihan anus : TIdak dikaji B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan pasien makan secara teratur 3 kali dalam sehari dan biasanya pasien mengkonsumsi makanan seperti nasi,ikan goreng, ayam goreng, bakwan, tahu dan tempe goreng.
Keluarga mengatakan pasien juga suka mengkonsumsi sayur- sayuran seperti kangkung, sawi, kacang panjang, jantung pisang.
Keluarga mengatakan buah favorit yang sering dikonsumsi pasien yaitu buah pir. keluarga mengatakan pasien mengkonsumsi air setiap harinya sekitar 5-6 gelas sekitar 1.650cc- 1.980 cc dan minuman yang paling suka dikonsumsi oleh pasien adalah kopi, biasanya pasien mengkonsumsi kopi 3 gelas dalam sehari. Keluarga pasien mengatakan berat badan pasien sebelum sakit yaitu 80 kg.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan dikarenakan sesak dan batuk yang dialami. Keluarga mengatakan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya dan terkadang pasien tidak mau makan da lebih memilih hanya minum air putih saja.
Dalam sehari pasien hanya makan 1-2 kali dan makan hanya sekitar 2-3 sendok nasi beserta sayur dan lauk lainnya . Keluarga mengatakan pasien mengkonsumsi air putih sekitar 6-7 gelas dalam sehari dan pasien tidak pernah minum kopi lagi tetapi diiganti dengan teh hangat 1 gelas dalam satu hari. Keluarga pasien juga mengatakan pasien mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg.
Observasi :
Tampak pasien hanyak menghabiskan ¼ porsi dari makanan yang diberikan di rumah sakit dan pasien minum sebanyak 1 gelas air mineral.
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut :Tampak rambut kotor, tampak ada Ketombe dan kotoran
b) Hidrasi kulit : Elastisitas kulit kembali < 2 detik c) Palpebra/conjungtiva :Tampak tidak anemis, tidak ada
edema
d) Sclera :Tampak tidak ikterik
e) Hidung :Tampak septum ditengah,
tampak hidung bersih dan tampak ada rambut hidung
f) Rongga mulut :Tampak kotor ada sisa makanan gusi :Tampak tidak Ada sariawan g) Gigi :Tampak ada gigi bolong di bagian
belakang
gigi palsu :Tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras :Tampak pasien mampu mengunyah keras
i) Lidah :Tampak lidah kotor j) Pharing :Tidak ada nyeri menelan k) Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran l) Kelenjar parotis :Tidak ada pembesaran m) Abdomen :
a. Inspeksi : Tampak perut datar, tampak tidak ada asites b. Auskultasi : Terdengar bising usus 11 kali/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan d. Perkusi : Terdengar suara tympani n) Kulit :
a. Edema : Positif Negatif b. Icterik : Positif Negatif
c. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda radang o) Lesi : Tampak Tidak ada lesi
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah ada masalah pada BAB dan BAK. Dalam satu hari biasanya pasien BAK skitar 3-4 kali dengan warna kuning pucat dan untuk BAB biasanya dalam 1 minggu bisa 3-4 kali dengan konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pasien pasien BAK lebih sering sekita 4-5 kali dalam satu hari dengan warna kuning pucat dan BAB dalam satu minggu hanya 2-3 kali dengan konsistensi lebih padat dan warna kecoklatan.keuarga mengatakan pasien tidak ada masalah pada gangguan pencernaan.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kateter 4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 11 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
Peradangan : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan pasien merupakan seseorang yang pekerja keras dan tidak suka apabila hanya berdiam diri di rumah saja.
Keluarga mengatakan pekerjaan pasien adalah jual beli alat untuk mobil dan pasien bekerja di Kalimantan. Keluarga mengatakan pasien jarang berolahraga karena merasa pasien sudah banyak bekerja yang berat di tempat ia bekerja. Keluarga mengatakan apabila ada waktu senggang pasien lebih banyak menghabiskan waktunya dengan menonton TV dan biasanya kalau pasien memiliki waktu libur panjang pasien akan mengunjungi cucunya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pasien sangat mudah kelelahan, keluarga mengatakan pasien akan merasa sesak dan batuk walaupun hanya melakukan kegiatan yang ringan sehingga keluarga membatasi kegiatan yang dilakukan pasien dan pasien lebih banyak berdiam diri di rumah.
3. Observasi :
Tampak pasien berbaring di tempat tidur dengan keadaan lemas dan sesak serta pasien dalam berbaring dengan posisi semifowler.
a) Aktivitas harian :
Makan : 0
Mandi : 2
Pakaian : 2
Kerapihan : 2
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 2
Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh :Tampak postur tubuh bungkuk
c) Gaya jalan :Tampak pasien jalan dengan posisi bungkuk d) Anggota gerak yang cacat :Tidak ada
e) Fiksasi: :Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada 2. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 89/82 mmHg Duduk : 77/68 mmHg Berdiri : 123/84 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat 2 : bantuan orang 3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh
b) HR : 133 x/menit sebelum beraktivitas 152 x/menit setelah beraktivitas c) Kulit :
Keringat dingin :Tampak pasien keringat dngin Basah : Pakain pasien tampak basah d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : pemompaan ventrikel memadai e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali < 2 detik f) Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi:
Bentuk thorax :Tampak betuk thorax kiri dan kanan simetris Retraksi intercostal :Tampak adanya retraksi interkostal
Sianosis :Tampak tidak ada sianosis Stridor :Tidak terdengar suara stridor b. Palpasi :
Vocal premitus: Vibrasi premitus kanan lebih terdengar Krepitasi : Tidak ada krepitasi
c. Perkusi :
Sonor Redup Pekak Lokasi : perkusi paru sinistra
d. Auskultasi :
Suara napas : suara napas bronkial (inspirasi memendek, Ekspirasi memanjang)
Suara ucapan : tidak dikaji Suara tambahan: Ronchi
i) Jantung a. Inspeksi :
Ictus cordis : tampak ictus cordis pada ICS V
b. Palpasi :
Ictus cordis : teraba Ictus cordis pada ICS V Linea Media Clavicularis Sinistra
c. Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III Linea parasentralis dextra dan ICS IV Linea Parasentralis sinistra Batas bawah jantung : ICS III Linea parasentralis dextra dan
ICS V Linea Axilaris anterior
Batas kanan jantung : ICS III-ICS V Linea parasentralis dextra
Batas kiri jantung : ICS IV Linea parasentralis sinistra – ICS V Linea Axilaris anterior sinistra d. Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Terdengar bunyi tunggal di ICS III Linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Terdengar bunyi tunggal di ICS III Linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Terdengar bunyi tunggal di ICS IV Linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Terdengar bunyi tunggal di ICS V Linea midkalikularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak Terdengar Murmur : Tidak terdengar suara murmur Bruit : Aorta : Tidak Ada
A.Renalis : Tidak Ada A. Femoralis : Tidak Ada h) Lengan dan tungkai
a. Atrofi otot : Positif Negatif b. Rentang gerak : Bebas
Kaku sendi : Tidak ada kaku sendi Nyeri sendi : Tidak ada nyeri sendi Fraktur : Tidak ada fraktur Parese : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada c. Uji kekuatan otot
Kanan Kiri Tangan 5 5 Kaki 5 5 Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak d. Refleks fisiologi : positif (+) (triceps, bicep, lutut patella ) e. Refleks patologi :
Babinski,Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif f. Clubing jari-jari : Tidak ada
g. Varises tungkai : Tidak ada i) Columna vetebralis:
a. Inspeksi Lordosis Kiposis Skoliosis b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kaku kuduk : Tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan pasien selalu bergadang dikarenakan menjaga toko dan setelah menjaga toko maka pasien kesulitan untuk tidur sehingga pasien akan tidur pada saat subuh. Keluarga mengatakan pasien biasa tidur malam sebelum sholat subuh dan akan bangun sekitar jam 7-8 pagi dan pasien jarang tidur siang.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pada saat di rumah pasien lebih sering beristirahat tetapi ketika pasien merasa sesak maka pasien tidak akan bisa tidur seharian tetapi ketika pasien di rumah sakit pasien kesulitan tidur karena suasana yang ramai dan pencahayaan yang terang. Keluarga mengatakan pasien biasa tidur dalam keadaan gelap.
Observasi :
Tampak pasien lemas dan mudah mengantuk saat ditanya Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif Banyak menguap : Positif Negatif Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan pasien tidak ada masalah pada pendengaran, penglihatan dan gangguan pada proses berpikir. Keluarga mengatakan pasien tidak menggunakan kacamata ataupun alat pendengaran. Keluarga mengatakan pasien mampu membaca dari jarak jauh dan mampu mendengar dengan jelas apa yang dibicarakan.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pendengaran, penglihatan dan gangguan pola pikir.
3. Observasi :
.Tampak pasien tidak menggunakan alat bantu dengar dan penglihatan
4. Pemeriksaan fisik : a) Penglihatan
Kornea : tampak jernih
Pupil : Isokor
Lensa mata : Tampak jernih tidak keruh
Tekanan intra okuler (TIO) : Teraba TIO kiri dan kanan sama b) Pendengaran
Pina : Tampak bersih
Kanalis : Tampak tidak ada serumen
Membran timpani : Tampak membrane tympani lengkap c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien mampu merasakan goresan pada lengan dan tungkai kaki G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia merupakan kepala keluarga dan memiliki satu istri dan satu anak perempuan. Pasien mengatakan dirinya sangat suka bekerja dan sangat tertarik dengan bagian otomotif sehingga dirinya membuka bengkel di Kalimantan. Pasien mengatakan bahwa dirinya optimis akan segala sesuatu terutama pada kesehatan dirinya sendiri.