BAB 3 BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.5 Evaluasi Keperawatan
17.15
17.20
pengobatannya.
- mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah komplikasi.klien mampu memahami apa yang didiskusikan.
- menanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya, prosedur perawatan dan pengobatan. klien mampu memahami apa yang didiskusikan dan dijelaskan.
Yani
Yani
Tanggal Diagnose keperawatan Catatan perkembangan paraf 12 – 01-
2020
Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri bagian uluh hati selam 2 minggu ini.
P: nyeri uluh hati Q : tertusuk – tusuk R : kuadran 1 S : 3
T : saat beraktivitas O : keadaan umum lemah, composmentis GCS 456 TD: 120/80 mmHg Nadi 80x/menit Suhu : 36,5◦C RR: 20x/menit A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan 1,5
Yani
12 – 01 – 2020
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
S : pasien mengatakan sudah mulai enak makan dan tidak merasa mual lagi, badannya sudah enakan dan matanya tidak
Yani
berkunang – kunang lagi.
O: keadaan umum cukup composmentis GCS 456 Makan setengah porsi habis
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 83 x/menit
S: 36 ◦C RR: 22x/menit A: masalah teratasi P : intervensi dilanjutkan 5,8
12-01-2020 Defisiensi pengetahuan S: Pasien mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya.
O : Pasien dan keluarga sudah terlihat lebih tenang dan paham tentang
penyakitnya.
A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
Yani
Tabel 3.12 evaluasi keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi paraf 13 – 01 -
2020
Nyeri akut S: pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
O : keadaan umum cukup composmentis GCS 456 Td: 120 / 80 mmHg Nadi : 82 x/ menit Suhu : 36 ◦C RR: 20 x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
Yani
13 januari 2020
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S : pasien mengatak sudah mulai enak makan dan tidak merasa mual lagi, badan sudah tidak merasa lemas lagi.
O: keadaan umum cukup composmentis GCS 456 TTV : TD : 120/80 mmHg N : 86 x/menit
S: 36 ◦C RR: 23x/menit Makan 1 porsi habis
yani
A: masalah teratasi P : intervensi dihentikan
13 Januari 2020
Defisiensi pengetahuan
S: Pasien mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya.
O : Pasien dan keluarga sudah terlihat lebih tenang dan paham tentang
penyakitnya.
A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
Yani
DISCHARGE PLANNING
1.Biasakan cuci tangan sebelum makan dan setelah aktivitas.
2. Biasakan konsumsi makanan yang bersih dan makanan yang sehat.
3. Banyak minum air putih.
4. Olahraga secara teratur dan istirahat yang cukup.
5. Buanglah sampah pada tempatnya.
85 BAB 4 PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose medis HEPATITIS di ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan yang meliputi pengkajian, pelaksanaan dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pada tahap pengumpulan data penulis tidak mengalami kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dan keluarga secara terbuka, mengerti dan kooperatif.
Pada dasarnya pengkajian antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak banyak kesenjangan, tinjauan pustaka yang didapatkan keluhan utama biasanya ditandai dengan nyeri bagian uluh hati, penurunan berat badan, mual muntah, kelemahan, kulit tampak kekuningan.
Pada tinjauan kasus didapatkan data pasien mengeluh nyeri bagian abdomen dikarenakan adanya peradangan pada heparnya, mual muntah, penurunan nafsu makan.
4.1.1 Identitas
Antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ditemukan perbedaan yang signifikan. Menurut opini penulis hal ini dikarenakan data pada tinjauan kasus dan
kan Tn.S berusia 21 tahun, belum menikah, berjenis kelamin laki – laki , bersuku bangsa Jawa, agama Islam, mempunyai tingkat pendidikan S1, belum bekerja, beralamat Pasuruan. Faktor resiko penyebab hepatitis kebanyakan menyerang laki – laki berusia 35 tahun keatas faktor berhubungan biasanya disebabkan oleh kebanyakan mengkomsusi makanan yang tidak higienis, mengkonsumsi suplemen dan banyak meminum kopi dan juga dipengaruhi oleh faktor stress.
4.1.2 Keluhan utama
Pada tinjauan pustaka didapatkan data pasien mengatakan suhu tubuhnya tinggi dan nyeri perut bagian kanan atas, pasien mengalami mual muntah dan mengalami penurunan berat badan.
Pada tinjauan kasus didapatkan data pada pasien nyeri ulu hati ,mual muntah dan mengalami penurunan berat badan. Pada tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak ada kesenjangan dikarenakan sama-sama ditemukan data antara lain yaitu kelemahan, penurunan berat badan BB sebelum sakit 70 kg BB saat sakit 60 kg, nyeri akut, mual muntah. Menurut opini penulis, hal ini dikarenakan pasien yang paling di keluhkan yang paling utama adalah nyeri uluh hati.
4.1.3 Riwayat Penyakit Saat Ini
Pada tinjauan pustaka didapatkan keadaan pasien yang menderita hepatitis biasanya mengeluh nyeri akut. P: nyeri bertambah ketika beraktivitas, Q: nyeri seperti terbakar, diiris-iris, ditusuk, tertekan dan lain-lain. R: lokasi di ulu hati. S: 4 sampai dengan 7. T: nyeri hilang timbul, terus menerus atau
bertahap. Pada tinjauan kasus saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati. : P : Nyeri uluh hati, Q: Seperti di tusuk – tusuk , R:
Uluh hati bagian kiri , S: 4,T: Saat beraktivitas
Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan sama-sama ditemukan data antara lain nyeri karena adanya pembengkakan pada hati. Hati terasa tertusuk – tusuk berada di ulu hati skala 4, nyeri saat beraktivitas.
4.1.4 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pada tinjauan pustaka didapatkan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu. Pada tinjauan kasus didapatkan data pasien tidak pernah menderita dan keluarga juga tidak pernah menderita penyakit hepatitis. Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan sama – sama ditemukan data antara lain sama tidak mempunyai penyakit terdahulu.
Menurut opini penulis hal ini dikarenakan pasien tidak mengetahui jika terkena hepatitis akan tetapi baru tahunya waktu di bawa ke rumah sakit dan dicek lab.
4.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Pada tinjauan pustaka didapatkan data keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun. Pada tinjauan kasus didapatkan data keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hepatitis. Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan sama – sama ditemukan data antara lain tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga.
Menurut opini penulis, hal ini dikarenakan bisa jadi dari lingkungan yang buruk
4.1.6 Riwayat Status Cairan dan Nutrisi
Pada tinjauan pustaka didapatkan data pasien mengatakan tidak mau makan karena pasien mual muntah. Pada tinjauan kasus didapatkan data pasien mengatakan saat makan dirumah 3x porsi habis tetapi saat dirumah sakit setiap kali makan habis 5 sendok dikarenakan mual muntah. Pada tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dengan tinjauan pustaka dikarenakan sama – sama ditemukan data antara lain sama – sama mengalami penurunan nafsu makan dan mual mutah.
menurut opini penulis, hal ini dikarenakan pasien mengalami mual muntah.
4.1.7 Pemeriksaan Fisik
Pada Pemeriksaan Fisik B1 ( Breathing) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka didapatkan data inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, tidak terpasang O2. Pada palpasi didapatkan ekspansi dan taktil fremitus normal dan seimbangan antara kanan dan kiri . pada perkusi didapatkan suara nafas normal sedangkan diagfragma menjadi datar dan rendah. pada auskultasi didapatkan tidak terdapat suara wheezing, ronchi,stidor.
Pada tinjauan kasus didapatkan data bentuk dada simetris, tidak ada pembengkokan susunan ruas tulang belakang,tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, irama nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas , suara nafas vesikuler, tidak terpasang alat bantu nafas,vocal premitus normal.
Pada sistem pernapasan tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus sama-sama
ditemukan tidak adanya retraksi otot bantu nafas nafas yang teratur tidak adanya pemakaian alat bantu nafas, dan Tidak ditemukannya suara nafas tambahan.
Menurut opini penulis, pada tinjauan pustaka tidak ditemukan adanya perbedaan pada tinjauan kasus. Dikarenakan pasien tidak mengeluh sesak nafas , sehingga tinjauan pustaka tidak ada masalah.
Pada pemeriksaan B2 ( Blood) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka didapatkan data inspeksi tidak terdapat sianosis, tidak oedema, tidak ada clubbing finger. Pada palpasi didapatkan CRT < 3, terjadi peningkatan frekuensi nadi normal (85x/menit). Pada auskultasi suara jantung S1 dan S2 tunggal, irama jantung teratur. pada perkusi tidak ada pembesaran jantung tambahan.
Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, pulsasi kuat, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 3, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada pembesaran JVP.
Pada tinjauan pustaka dan tinjauan kasus tidak ada kesenjangan dikarenakan sama-sama ditemukan dengan data tidak ada pembesaran jantung atau kardiomegali tekanan Vena jugularis normal, ictus cordis teraba CRT kurang dari 3 detik nyeri tekan pada jantung tidak ada dan tidak ada suara jantung tambahan atau S1 S2 tunggal. Menurut opini penulis, pada tinjauan pustaka tidak ditemukan adanya perbedaan pada tinjauan kasus. dikarenakan pasien tidak mengeluh nyeri dada, sehingga tinjauan pustaka tidak ada masalah.
Pada pemeriksaaan B3 (Brain) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka orientasi baik, GCS 456 tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk.
ada nyeri kepala, istirahat tidur : siang 4 jam/hari dan malam 8 jam/hari, tidak ada kelainan nervous cranialis.
Pada sistem persyarafan tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. menurut opini penulis, pada tinjauan pustaka tidak ditemukan adanya perbedaan pada tinjauan kasus. dikarenakan pasien tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, sehingga tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak ada masalah.
Pada Pemeriksaan B4 (Bladder) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka didapatkan inspeksi: bentuk kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih, urine berwarna gelap seperti tea, tidak memakai alat bantu.
Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk alat kelamin normal, libido normal, kemampuan normal, kebrsihan bersih, frekuensi berkemih 3x/hari, teratur ,1500cc/24jam, bau khas, warna kuning gelap seperti the, tempat yang digunakan kamar mandi, tidak memakai alat bantu,
Pada sistem perkemihan tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. menurut opini penulis pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perbedaan pada tinjauan pustaka yang ada, sehingga tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak ada masalah.
Pada pemeriksaan B5 (Bowel) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka pada abdomen ada benjolan, terdapat asites, kulit padaa perut licin dan terlihat tipis.
pada auskultasi bising usus meningkat pada area benjolan, terdapat nyeri tekan pada hati
Pada tinjaun kasusu nyeri tekan pada perut bagian kanan atas, pada hepar teraba keras terjadi hepatomegali (pembesaran hepar), terjadi hypertimpani. pada tinjauan kasus didapatkan mulut bersih, mukosa kering, bibir normal,gigi bersih, kebiasaan gosok gigi dirumah 3x sehari, di rumah sakit 2x sehari, tengorokan tidak ada kesulitan menelan, terjadi nyeri abdomen P: uluh hati sebelah kanan atas, S: Skala nyeri (4) T: Pada saat beraktivitas, Kebiasaan BAB : pasien mengatakan belum BAB sama sekali saat di rumah sakit.
Pada sistem pencernaan tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus.Menurut opini penulis, pada tinjauan kasus di temukan masalah yang sama, dikarenakan nyeri abdomen seperti tertusuk – tusuk.
Pada pemeriksaan B6 (Bone) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka didapatkan data kuku berwarna kuning, kulit pucat, kelemahan disebabkan tidak adekuatnya nutrisi.
Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan pada kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) bebas, kekuatan otot 5-5-5-5, tidak ada fraktur,tidak ada dislokasi, kulit < 3 detik, akral hangat, turgor normal, kelembapan lembab, tidak ada oedema, kebersihan kulit bersih.
Terjadi kesenjangan antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka karena terjadi perubahan pada kuku. menurut opini penulis, hal ini dikarenakan pada tinjauan kasus tidak terdapat perubahan pada kuku berwarna kuning.
reflek cahaya normal. ketajaman penglihatan normal, hidung normal, ketajaman pendengaran normal, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.
Pada tinjauan kasus didapatkan data mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya normal,konjungtiva anemis, sclera putih kekuningan, palpebra normal, ketajaman penglihatan normal, hidung normal, mukosa bibir tidak ada, secret tidak ada, ketajaman penciuman normal, bentuk telinga normal, ketajaman pendengaran normal, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.
Pada sistem pengindraan tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus.menurut opini penulis, pada tinjauan pustaka terdapat persamaan antara tinjauan kasus, dikarenakan sclera berwarna kuning.
Pada pemeriksaan B8 (Endokrin) menurut Putri (2019) tinjauan pustaka didapatkan data tidak terjadi gangguan pada sistem endokrin.
pada tinjauan kasus didapatkan data tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, terjadi penurunan berat badan, tidak adaluka gangren, tidak ada pus, tidak ada bau,
Pada sistem endokrin tidak ada Kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. menurut opini penulis, pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perbedaan pada tinjauan pustaka yang ada, sehingga tinjauan kasus dan tinjauan pustaka tidak ada masalah.