BAB 2 LANDASAN TEORI
2.2 Konsep Dasar Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah bantuan, bimbingan penyuluhan, pengawasan atau perlindungan yang diberikan oleh seorang perawat untuk klien. Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survei klien dalam aspek pemeliharaan, rehabilitas dan preventif perawat kesehatan (Doenges, 2002).
2.2.1 Penkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang mencakup pengumpulan, penyususnan, validasi dan pencatatan data. Pengkajian merupakan proses yang kontinu dilakukan pada semua tahap proses keperawatan (Sumijatun, dkk, 2005).
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium, dan diagnostik serta riviu catatan sebelumnya (Doenges, 2000).
Adapun data dasar pengkajian yang ditemukan pada klien dengan intervensi bedah menurut Doenges (2000) adalah:
1. Sirkulasi
Gejala:riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vaskuler perifer, atau stasis vaskuler (peningkatan resiko pembentukan tronbus).
2. Integritas ego
Gejala:perasaan cemas, takut, marah, apati. Faktor-faktor stress multiple, misalnya finansial, hubungan, gaya hidup.
Tanda: tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang.
Stimulus simpatis.
3. Makanan/ cairan
Gejala:insufiensi pankreas/ DM (predisposisi untuk hipoglikemia/
ketoasidosis). Malnutrisis (termasuk obesitas). Membran mukosa yang kering (pembatasan masukan/ periode puasa praoperasi).
4. Pernapasan
Gejala:infeksi, kondisi yang kronis/ batuk, merokok.
5. Keamanan
Gejala:alergi atau sensitif terhadap obat, makanan, plester, dan larutan.
Defisiensi imun (peningkatan resiko infeksi sistemik dan penundaan penyembuhan). Munculnya kanker/ terapi kanker terbaru. Riwayat keluarga tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi. Riwayat penyakit hepatik (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi). Riwayat transfusi darah.
Tanda: munculnya proses infeksi yang melelahkan, demam.
6. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala:penggunaan antikoagulasi, steroid, antibiotik, antihipertensi, kardiotonik glikosid, antidisritmia, bronkodilator, diuretik, dekongestan, analgesik, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alkohol (resiko dan kerusakan ginjal yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pascaoperasi).
Menurut Doenges (2000), pengkajian pada kasus diabetes melitus adalah sebagai berikut:
1) Aktifitas/istirahat
Gejala: otot menurun, lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus, dan gangguan tidur atau istirahat.
Tanda: takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, letargi/ disorientasi, koma.
2) Sirkulasi
Gejala: adanya riwayat hipertensi; IM akut, klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstermitas, ulkus pada kaki, penyembuhan lama.
Tanda: takikardia, Perubahan tekanan darah postural; hipertensi, nadi yang menurun/ tidak ada. Distrimia, DVJ (GJK), kulit panas, kering dan kemerahan; bola mata cekung.
3) Integritas ego
Gejala: stress; tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.
Tanda: ansietas, peka rangsang.
4) Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih (poliura), nokturia, rasa nyeri/ terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/ berulang. Nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda: urine encer, pucat, kuning, poliuri. Urine berkabut, bau busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun.
5) Makanan/ cairan
Gejala: hilang napsu makan, tidak mengikuti diet; peningkatan masukan, glukosa, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik (tiazid).
Tanda: kulit kering/ bersisik, turgor kulit jelek, kekakuan/ distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid, bau halitosis/ manis, bau buah (keton).
6) Neurosensori
Gejala: pusing/ pening. Sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parastesia, gangguan penglihatan.
Tanda: disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/ koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam (RTD) menurun (koma), aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
7) Nyeri/ kenyamanan
Gejala: abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat).
Tanda: wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati.
8) Pernapasan
Gejala: merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum purulen.
Tanda: lapar udara, batuk dengan/ tanpa sputum purulen (infeksi).
9) Keamanan
Gejala: kulit kering, gatal; ulkus kulit.
Tanda: demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ ulserasi, menurunnya kekuatan umum/ rentang/ gerak, parestiasis/ paralisis otot termasuk otot- otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas
Gejala: rabas vagina (cenderung infeksi) masalah impotensi pada pria.
11) Penyuluhan pembelajaran
Gejala: faktor resiko keluarga, DM penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat steroid, diuretik; dilantin dan fenobarbital.
2.2.2 Penyimpangan KDM Hemoroid secara teori
Konstipasi, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan,pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor pada rectum
Kongesti vena
(gangguan aliran balik vena hemoroidalis)
Hemoroid
Hemoroidektomi
Efek anestesi Luka insisi
Perubahan sistem tubuh Resiko infeksi Jaringan perifer terputus
Gastrointestinal Sistem pernafasan Nyeri Takut gerak
Spasme otot
Peristaltik Respon Paru menurun
Usus menurun Gangguan mobilitas fisik
Pola nafas tidak efektif Konstipasi
Bagan 2.1 Penyimpangan KDM secara teori (Sumber: Price, 2005 dan dimodifikasi oleh penulis)
Penyimpangan KDM diabetes mellitus
Bagan 2.2 : Penyimpangan KDM diabetes melitus Sumber : Padila (2015)
Defisiensi insulin
Glukagon meningkat Penurunan pemakaian
glukosa dalam sel
Lemak Protein
Ketogenesis BUN meningkat
Nitrogen urine meningkat Glukoneogenesis
Ketonemia pH meningkat Mual muntah
Asidosis Koma/kematian
Hiperglikemia Glycosuria Osmotic Diuresis
Dehidrasi
Kekurangan volume cairan
Hemokonsentrasi Trombosis
Aterosklerosis
Makrovaskuler Mikrovaskuler
Jantung Ekstermitas
Miokard infark
Serebral Retina Ginjal
Gangren Stroke
Retinopati diabetik
Nefropati Gagal ginjal Gangguan
penglihatan Resiko injuri
Nyeri akut Gangguan
integritas Resti gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan
2.2.3 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan potensialatau aktual. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk penilaian intervensi keperawatan utuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung gugat (Carpenito, 2000).
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan risiko tinggi (Doenges, 2000).
Terdapat beberapa diagnosa keperawatan, yaitu:
1. Aktual adalah suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
2. Risiko adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis dimana individu/ kelompok lebih rentan untuk mengalami masalah dibanding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.
3. Kesejahteraan adalah diagnosa keperawatan yang penilaian klinis tentang individu, keluarga, dan komunitas dalamkesejateraan yang lebih lebih tinggi.
4. Sindrom adalah diagnosa keperawatan terdiri atas kelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu (Carpenito,2000).
Berdasarkan Doenges (2000), diagnosa keperawatan yang sering dijumpai pada klien dengan intervensi bedah adalah:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuromaskular, ketidakseimbangan perseptual, peningkatan ekspansi paru.
2. Perubahan persepsi/ sensori: perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia: penggunaan obat-obatan farmasi, hipoksia. Lingkungan terapeutik yang terbatas: stimulus sensori yang berlebihan.
3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal seperti melalui kateter, selang dan muntah.
4. Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan pada kulit, adanya luka insisi bedah pasca operasi, munculnya saluran dan selang.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kulit/ jaringan, perubahan sirkulasi.
6. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran vena/ arteri, hipervolemik.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/
mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak megenal sumber informasi.
Menurut Doenges (2000), diagnosa yang muncul pada kasus diabetes melitus adalah sebagai berikut:
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dieresi osmotik dari hiperglikemia, kehilangan gastrik berlebihan: diare, muntah, masukan dibatasi: Mual, kacau mental.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme lemak/ protein), penurunan pemasukan oral; anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran, status hipermetabolisme; pelepasan hormon stres
3. Resiko tinggi infeksi terhadap sepsis berhungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi. Infeksi pernapasan yang ada sebelumnya, atau ISK.
4. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori perseptual, berhubungan dengan perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa/ insulin dan atau elektrolit.
5. Kelelahan berhubungan dengan perubahan kimia darah: insufisiensi insulin, penurunan produksi energi metabolik.
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/
progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan terhadap orang lain.
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan kurang pemajaman/ mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
2.2.4 Perencanaan
Perencanaan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan, yang dimulai setelah data-data yang terkumpul sudah dianalisa. Dari diagnosa keperawatan yang disusun diatas, berikut rencana keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan pascaoperasi berdasarkan diagnosa yang telah ditentukan adalah sebagai berikut:
Berdasarkan Doenges (2000), perencanaan keperawatan dengan intervensi bedah adalah:
2.2.4.1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan perseptual, peningkatan ekspansi paru.
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi pasien akan: menetapkan pola nafas yang normal/ afektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya.
Intervensi
1. Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang.
Rasional: mencegah obstruksi jalan nafas
2. Auskultasi suara nafas. Dengarkan adanya kumur-kumur, mengi, crow atau keheningan setelah ekstubasi.
Rasional: kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat dibenahi dengan mengubah posisi ataupun penghisapan
3. Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu pernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara.
Rasional: dilakukan untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segerah dilakukan.
4. Pantau tanya-tanda vital secara terus menerus
Rasional: meningkatnya pernapasan, takikardi atau bradikardi menunjukan kemungkinan terjadinya hipoksia.
5. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis pembedahan
Rasional: elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma.
6. Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernapasan.
Rasioanal: setelah pemberian obat-obat reaksi otot selama intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot intra kosta.
7. Lakukan latihan gerak sesegerah mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkan pada periode pascaoperasi.
Rasional: ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi, meningkatkan pengankutan oksigen, membuang gas anestesi, batuk membantu pengeluaran sekresi dari sistem pernapasan.
8. Observasi terjadinya somnolen yang berlebihan.
Rasional: induksi narkotik akan menyebabkan terjadinya depresi pernapasan atau menekan relaksasi otot-otot dalam sistem pernapasan.
9. Lakukan penghisapan ledir jika diperlukan.
Rasional: obstrukis jalan napasa dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau trakea.
10. Berikan tambahan oksigen jika diperlukan
Rasional: dilakukan untuk meningkatkan atau memaksimalkan pengambilan oksigen.
11. Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (narkan) atau doksapram (dopram).
Rasional: narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan susunan saraf pusat dan dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernapasan.
2.2.4.2 Perubahan persepsi/ sensori: perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia: penggunaan obat-obatan farmasi, hipoksia. Lingkungan terapeutik yang terbatas: stimulus sensori yang berlebihan.
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi pasien akan: meningkatkan tingkat kesadaran, mengenali keterbatasn diri danmencari sumber bantuan sesuai kebutuhan.
Intervensi :
1. Orientasi kembali pasien secara terus-menerus setelahkeluar dari pengaruh anestesi, nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan
Rasional: karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan dan jaminan akan membantu menghilangkan ansietas.
2. Bicara pada pasien dengan suara yang jelas dan normal tanpa membentak, sadar penuh akan apa yang diucapkan
Rasional: membantu pasien akan dalam meningkatkan rasa percaya diri dan dalam persiapan untuk melakukan aktivitas.
3. Evaluasi pergerakan ekstremitas dan batang tenggorok yang sesuai
Rasional: pengembalian fungsi setelah dilakukan blok saraf spinal atau lokal.
4. Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur
Rasional: berikan keamanan pada pasien selama tahap darurat, mencegah terjainya cedera pada kepala dan ekstremitas bila pasien melakukan perlawanan selama masa disorintasi.
5. Pertahankan lingkungan yang aman dan nyaman
Rasional: stimulus eksternal seperti suara bising, cahaya, sentuhan, mungkin menyebabkan abrasi psikis.
6. Kaji kembali pengembalian kemampuan sensorik dan prose berpikir untuk persiapan pulang sesuai indikasi.
Rasional: mencegah terjadinya perlukaan setelah pulang.
2.2.4.3 Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normalseperti melalui kateter, selang dan muntah.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi, pasien akan : Mendemonstrasikan keseimbangan cairan yang adekuat, sebagimana ditunjukkan dengan adanya tanda-tanda vital yang stabil, palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik,
turgor kulit normal, membran mukosa lembab, dan pengeluaran urine individu yang sesuai.
Intervensi :
1. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi.
Rasional: membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi inteevensi.
2. Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.
Rasional: mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada sistem genitourinarius
3. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan
Rasional: meningkatkan relaksasi otot perineal dan memudahkan upaya pengosongan.
4. Catat munculnya mual- muntah
Rasional: mual yang bertahan dari 3 hari pascaoperasi mungkin dihubungkan dengan pilihan narkotik untuk mengontrol rasa sakit atau terapiobat-obatan lainnya.
5. Periksa pembalut, alat drain. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan Rasional: perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/
hemoragi.
6. Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer
Rasional: mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
7. Pasang kateter urinarius dengan atau tanpa urimeter sesuai kebtuhan.
Rasional: memberikan mekanisme untuk memantau pengeluaran urinarius secara akurat.
8. Berikan kembali pemasukan oral secara beransur-ansur sesuai petunjuk.
Rasional: pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.
9. Berikan antiemetik sesuai kebutuhan
Rasional: menghilangkan mual/ muntah, yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan pemasukan.
2.2.4.4 Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan pada kulit, adanya luka insisi bedah pasca operasi, munculnya saluran dan selang.
Hasil yang diharapkan/krieria evaluasi: mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/ dihilangkan, tampak santai, dapat beristirahat /tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi:
1. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/ psikologis yang muncul kembali, sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intraoperasi (misal, ukuran/ lokasi insisi, pengantian saluran, zat-zat anestesi) yang digunakan.
Rasional: pendekatan pada manajemen rasa sakit pascaoperasi berdasarkan kepda faktor-faktor variasi multipel.
2. Ulangi rekam intraoperasi/ruang penyembuhan untuk tipe anastesi dan medikal yang diperiksa sebelumnya.
Rasional: munculnya narkotik dan droperidol pada sistem dapat menyebabkan analgesia narkotik dimana pasien dibius dengan fluothane 3. Evaluasi rasa sakit secara reguler (mulai, setiap 2 jam × 12) catat
karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10).
Rasional: sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektivitas intervensi 4. Catat munculnya rasa cemas/ takut dan berhubungan dengan lingkungan dan
persiapan untuk prosedur.
Rasional: perhatikan hal-hal yang ridak diketahui (misal, hasil biopsi) dan persiapan inadekuat dapat memperburuk persepsi pasien akan rasa sakit.
5. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
Rasional: dapat mengidentifikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
6. Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi Rasional: ketidaknyamanan mungkin disebabkan/ diperburuk dengan penekanan yang tidak tepat.
7. Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamnan, sesuai kebutuhan.
Rasional: pahami penyebab ketidaknyamanan (misalnya sakit otot dari pemberian suksinilkolin dapat bertahap sampai 48 jam pascaoperasi).
8. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.
Rasional: lepaskan teganggan emosional dan otot, tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.
9. Berikan obat sesuai petunjuk
Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi atau munculnya zat-zat yang dapat menyebabkan analgesia).
Rasional: analgesik IV akan dengan segerah mencapai pusat rasa sakit.
Menimbulkan penghilangan yang lebih efektif dengan obat dosis kecil.
10. Observasi efek analgesik
Rasional: respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin menimbulkan efek-efek sinergistik dengan zat-zat anestesi.
2.2.4.5 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kulit/ jaringan, perubahan sirkulasi.
Hasil yang diharapkan./kriteria evaluasi : mencapai penyembuhan luka, mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.
Intervensi:
1. Beri penguatan pada balutan awal/ pergantian sesuai indikasi
Rasional: mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.
2. Kaji karakteristik luka
Rasional: pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka.
3. Secara berhati-hati lepaskan perekat dan pembalut pada waktu mengganti Rasional: mengurangi resiko trauma kulit dengan gangguan pada luka
4. Gunakan pelekat yang halus
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma kulit dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.
5. Periksa tegangan balutan
Rasional: dapat menggangu dan membendung sirkulasi pada luka.
6. Pantau tanda dan gejala infeksi
Rasional: dapat mecegah terjadinya kondisi yang lebih serius.
7. Ingatkan pasien untuk tidak memegang daerah luka Rasional: mencegah kontaminasi luka.
8. Biarkan terjadi kontak antara luka dengan udara sesegera mungkin atau tutup dengan kain kassa tipis
Rasional: membantu mengeringkan luka dan memfasilitasi proses penyembuhan luka.
9. Bersihkan permukaan kulit dengan menggunkan hidrogen peroksida atau dengan air yang mengalir
Rasional: menurunkan kontaminasi kulit, membantu dalam membersihkan eksudat.
10. Lakukan perawatn luka
Rasional: untuk mencegah terjadinya infeksi.
11. Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan
Rasional: menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasca operasi tertentu.
12. Irigasi luka, bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.
Rasional: membuang jaringan nekrotik/ luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
13. Berikan obat sesuai petunjuk
Rasioanl: dapat megurangi terjadinya infeksi.
2.2.4.6 Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran vena/arteri, hipervolemik.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi: mendemonstrasikan adanya perfusi jaringan yang adekuat dengan tanda-tanda vital yang stabil, adanya denyut nadi perifer yang kuat, kulit hangat atau kering, kesadaran normal.
Intervensi:
1. Ubah posisi secara berlahan ditempat tidur dan pada saat pemindahan Rasional: mekanisme vasokontriksi ditekan dan akan bergerak dengan cepat pada kondisi hipotensi.
2. Bantu latihan rentang gerak, meliputi latihan aktif kaki dan lutut
Rasional: menstimulasi sirkulasi perifer, membantu mencegah terjadinya vena statis sehingga menurunkan resiko pembentukan trombus.
3. Bantu dengan ambulasi aqal
Rasional: meningkatkan sirkulasi dan mengembalikan fungsi normal organ.
4. Cegah dengan menggunakan bantal yang diletakkan dibawah lutut.
Ingatkan pasien untuk tidak menyilangkan kaki atau duduk dengan kaki tergantung lama.
Rasional: mencegah terjadinya sirkulasi vena statis dan menurunkan resiko tromboflebitis.
5. Kaji ektremitas bagian bawah seperti adanya eritema, tanda horman positif Rasional: sirkulasi mungkin harus dibatasi untuk beberapa posisi selama proses operasi, sementara itu obat-obatan anatesi dan menurunnya aktivitas dapat menggangu tonusitas vasomotor.
6. Pantau tanda-tanda vital, palpasi denyut nadi perifer, catat suhu/warna kulit dan pengisian kapiler.
Rasional: merupaka indikator dari volume sirkulasi dan fungsi organ.
7. Beri cairan IV/ produk-produk darah sesuai kebutuhan.
Rasional: mempertahankan volume sirkulasi, mendukung terjadinya perfusi jaringan.
8. Berikan obat-obatan antiembolik sesuai indikasi.
Rasional: meningkatkan pengembalian aliran vena dan mencegah aliran vena statis pada kaki untuk menurunkan resiko trombosis.
2.2.4.7 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak megenal sumber informasi.
Hasil yang diharapkan/ kriteri evaluasi, pasien akan: menuturkan pemahaman kondisi, efek prosedur dan pengobatan, dengan tepat menunjukkan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan suatu tindakan, memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam program perawatan.
Intervensi:
1. Tinjau ulang pembedahan/ prosedur khusus yang dilakukan dan harapan masa datang.
Rasional: sediakan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan.
2. Tinjau ulang dan minta pasien/ orang terdekat untuk menunjukan perawatan luka/ balutan jika di indikasikan
Rasional: meningkatkan kompensasi perawatan diri dan meningkatkan kemandirian.
3. Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor resiko, misalnya pemajanan pada lingkungan.
Rasional: mengurangi potensial untuk infeksi yang diperoleh.
4. Diskusikan terapi obat-obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas.
Rasional: meningkatkan kerja sama dengan regimen, mengurangi resiko reaksi merugikan atau efek-efek yang tidak menguntungkan.
5. Identifikasi keterbatasan aktivitas khusus.
Rasional: mencegah regangan yang tidak diinginkan dilokasi operasi.
2.2.5 Perencanaan
Adapun perencanaan keperawatan pada pasien diabetes mellitus berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul, adalah:
2.2.5.1 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dieresi osmotik dari hiperglikemia, kehilangan gastrik berlebihan: diare, muntah, masukan dibatasi: mual, kacau mental.
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi: mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan CRT baik, haluaran urine tepat secara teratur dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi
1. Dapatkan riwayat pasien/ orang terdekat sehubungan dengan lamanya/
intensitas. Dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan.
Rasional: membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total.
Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya (beberapa jam sampai beberapa hari). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik kehilangan air tidak kasat mata.
2. Pantau tanda-tanda vital, adanya perubahan TD ortostatik.
Rasional: hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takkikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika