85 BAB 6. PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
Pelaporan insiden sistemnya dirancang untuk memperoleh informasi tentang patient safety yang digunakan sebagai pembelajaran organisasi dan individu (S. C. Budi et al., 2019). Dari sudut pandang keperawatan, melakukan asuhan keperawatan adalah hal yang wajib dilakukan oleh seorang perawat mulai dari pasien datang, sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.
Seorang perawat akan memulai dengan pengkajian secara menyeluruh terhadap pasien tersebut, melaksanakan intervensi, implementasi, dan evaluasi. Semua langkah-langkah tersebut membutuhkan pencatatan yang efektif. Dokumentasi terhadap apa yang telah kita kaji dari keluhan, masalah, dan diagnose yang diderita mengenai pasien tersebut sangat dibutuhkan termasuk pencatatan dan pelaporan insiden pasien.
Pengertian dan Tujuan
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna untuk kepentingan klien atau pasien (Saranto & Kinnunen, 2009). Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan memerlukan dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab kinerjanya (Simamora et al., 2019).
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan, dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan data pasien atau klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tagggung gugat dari berbagai kemungkinan yang dialami oleh pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun pelayanan kesehatan yang diberikan.
Dalam penerapan pelayanan kesehatan di Fasyankes perawat dan tim kesehatan perlu memperhatikan dokumentasi sebagai dasar data yang akurat sebagai penunjang kesehatan dan keselamatan pasien (Neri et al., 2018). Data Klien atau pasien sangat berguna sebagai penimbang keputusan yang akan diambil untuk perkembangan kesehatan pasien. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan yang lebih baik (Novita & Tania, 2018). Pendokumentasian sangat berpengaruh terhadap kesehatan pasien. Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu tindakan patient safety sebagai bagian dari prinsip pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan di suatu Fasyankes.
Patient safety merupakan kebutuhan keselamatan yang tidak lain adalah kebutuhan yang datang setelah kebutuhan dasar fisiologis (Cho et al., 2021). Keselamatan yang tidak terpenuhi, menyebabkan risiko pasien mengalami cedera. Oleh karena itu peran perawat sebagai diperlukan untuk mencegah cedera. Ada beberapa langkah guna memenuhi pencapaian tujuan peran ini.
Tujuh langkah tersebut meliputi
- membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, - memimpin dan mendukung staf,
- mengintegrasikan aktivitas pelaporan risiko,
86 - mengembangkan sistem pelaporan,
- melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien,
- belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, serta - mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Semua langkah-langah tersebut di atas bukan hanya direcanakan. Akan tetapi butuh implementasi serta evaluasi yang harus didokumentasikan sebagai bukti bahwa tindakan sudah dilaksanakan sesuai rencana. Dokumentasi ini sekaligus merupaka evidence base practice profesi.
Tujuan pencatatan dan pelaporan insiden Tujuan Umum
Menurunnya insiden (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien (Faluzi et al., 2018).
Tujuan Khusus:
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit
2. Mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
3. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
4. Memperoleh data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) 5. Sebagai bahan pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
6. Sebagai bahan ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
Alur Pencatatan
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam:
a. Formulir Laporan Insiden (Internal ) adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.
b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Yahya, 2008).
Petunjuk Pengisian Formulir Laporan (Yahya, 2008) contohnya adalah sbb:
1. Kode RS. Kode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id. Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.
2. Data RS (Form Laporan IKP Eksternal)
87 3. Kepemilikan RS dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS
4. Tipe RS dipilih salah satu sesuai Tipe RS. Umum atau Khusus, bila khusus pilih lagi:
mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus Ortopedi.
5. Kelas RS dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
6. Kapasitas tempat tidur diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5. Propinsi (lokasi RS) diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
7. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e- report ke KKP-RS II.
8. Data Pasien: Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar 301
9. Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal, Penanggung biaya pasien, Tanggal masuk RS dan jam : (jelas
Rincian Kejadian, contoh pengisian:
1. Tanggal dan waktu insiden. Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden: Diisi insiden mis.: Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden: Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.
4. Jenis insiden. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden. Pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden. Mis : petugas / keluarga pasien dll
6. Kejadian terjadi pada: Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS. Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien / pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD 8. Tempat / Lokasi: Tempat pasien berada, mis. ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD 9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi. Pasien dirawat oleh Spesialisasi. Bila kasus
penyakit / spesialisasi lebih dari satu, yang menyebabkan insiden. Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden, tertinggal kasa, maka Penanggung jawab kasus adalah:
Bedah. Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden adalah unit / Departemen yang menjadi peryebab terjadinya insiden Misalnya:
88 a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden: salah hasil lab pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : UGD Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahuisetelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut. Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : Farmasi Spesialisasi : Kasus Anak Unit penyebab:
Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi. Insiden: Salah bagian yang dioperasi:
telinga kiri, seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat / Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unit penyebab : Instalasi Bedah 11. Akibat insiden: Kematian, Cedera irreversibel / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen mis. lumpuh, cacad. Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen mis. luka robek. Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat mis. luka lecet. Tidak ada cedera, tidak ada luka.
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak terulang lagi.
13. Tindakan dilakukan oleh : bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat. Bila dilakukan petugas lain: sebutkan mis. analis, asisten apoteker, radiografer, bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? Jika ya, lanjutkan. Waktu kejadian: isi dalam bulan / tahun. Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root cause analyisis).
Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause). Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (root cause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause). Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor (Yahya, 2008).
Pelaporan Insiden
89
Standar keselamatan pasien (SKP) menurut PerMenKes Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Tujuan SKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien (S. C. Budi et al., 2019). Sasaran dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam keperawatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan layanan keperawatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik. Sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem. Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan, diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:
- SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar - SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
- SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
- SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar
- SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan - SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Acuan ini di antaranya mewujudkan pencapaian tujuan keselamatan pasien dan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden. Upaya-upaya tersebut bertujuan mendorong penerapan budaya keselamatan pasien di rumah sakit. Selain itu, budaya keselamatan pasien dibangun dengan diubahnya blaming culture menjadi safety culture. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf dalam penerapan keselamatan pasien merupakan bagian penting dalam menciptakan budaya keselamatan pasien (Permenkes No.
1691, 2011). Salah satu strategi untuk mengembangkan budaya keselamatan adalah dengan melaporkan insiden yang berkenaan dengan keselamatan pasien.
Alur Pelaporan Insiden
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
90 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung (Paling lambat 2 x 24 jam );
jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen: Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua K.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut:
- Grade biru: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu - Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
- Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing 13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS (Yahya, 2008).
91