177 Lampiran 14
PENELITIAN KEMASYARAKATAN
STANDAR PENELITIAN KEMASYARAKATAN ANAK
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH ………
BALAI PEMASYARAKATAN ……….
Jl. …………...………..
LAPORAN PENELITIAN KEMASYARAKATAN UNTUK PEMBIMBINGAN
Nama :
No. Register Litmas : I. PENDAHULUAN
Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) ini dilaksanakan berdasarkan amanat Pasal 40 PP 31 Tahun 1999 tentang Pembinaan dan Pembimbingan WBP serta pelaksanaan Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI No.... tanggal.... tahun... tentang Pembebasan Bersyarat/CMB/CB atas nama... atau berdasarkan Putusan/Penetapan Pengadilan Negeri... No... tanggal... tahun... Litmas ini dimaksudkan untuk merencanakan program pembimbingan bagi Klien anak selama menjalani masa bimbingan.
Pengumpulan data dan informasi dilakukan melalui teknik wawancara, observasi, studi literatur, dokumentasi dan lain-lain terhadap sumber informasi yang relevan. Proses pengumpulan data dilaksanakan mulai tanggal …… s/d tanggal …. (diisi sesuai dengan lamanya pengumpulan data dan informasi). Pihak-pihak yang yang menjadi informan dalam pengumpulan data dan informasi ini meliputi ……… (sebutkan pihak-pihak yang dimintai keterangan melalui wawancara dan observasi yang dilengkapi dengan data dukung lain berupa dokumen yang sah).
Dengan terungkapnya latar belakang dan perkembangan Klien anak maka akan lebih mudah mengemukakan rekomendasi yang akurat yang menjadi tujuan dari penelitian kemasyarakatan ini.
R A H A S I A
179 II . IDENTITAS
A. Identitas Klien anak
1. Nama :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/ Bangsa/ Warga Negara : 6. Pendidikan Terakhir : 7. Status Perkawinan :
8. Alamat :
9. Ciri-Ciri Khusus :
B. Identitas Orang Tua/ Wali/ Istri/ Suami/ Penjamin : 1. Ayah
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Bangsa/Warga Negara : e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Hubungan :
2. Ibu
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Bangsa/Warga Negara : e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
i. Hubungan :
3. Wali
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Bangsa/Warga Negara : e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Status Perkawinan :
h. Alamat :
j. Hubungan :
4. Suami/ Istri (diisi apabila klien anak telah menikah)
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Bangsa/Warga Negara : e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Status Perkawinan :
h. Alamat :
i. Hubungan :
STANDAR PENELITIAN KEMASYARAKATAN ANAK
5. Penjamin (diisi apabila penjamin bukan ayah/ ibu/ istri/ suami)
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Bangsa/Warga Negara : e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Status Perkawinan :
h. Alamat :
i. Hubungan :
Keterangan :
- Identitas kedua orang tua kandung wajib diisi meskipun sudah meninggal dunia.
- Identitas Wali wajib diisi, jika klien anak tinggal bersama ayah tiri/Ibu tiri/wali.
C. Susunan Keluarga
No. Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Status Keterangan
1 Ayah
2 Ibu
3 Anak
4 Anak
5 Anak
Keterangan :
- Bagian keterangan diisi dengan status Anak sebagai Klien anak - Cantumkan susunan keluarga wali bila klien anak tinggal bersama wali III. POTENSI KLIEN ANAK
A. Bakat dan Minat
(Uraikan bakat dan minat klien anak yang bisa dikembangkan pada saat proses pembimbingan berlangsung)
B. Pendidikan, Pelatihan, dan Pembinaan yang pernah diikuti
(Uraikan pendidikan dan pelatihan serta pembinaan lainnya yang pernah klien anak dapatkan formal maupun non formal termasuk yang diperoleh selama klien anak berada di LPKA)
IV. Potensi Lingkungan A. Potensi Keluarga
(Uraikan potensi keluarga menyangkut: sumber daya keluarga, baik dalam aspek ekonomi, sosial, budaya, agama dan lainnya)
B. Potensi Masyarakat
(Uraikan potensi masyarakat menyangkut: sumber daya masyarakat, baik dalam aspek ekonomi, sosial, budaya, agama, termasuk keberadaan lembaga sosial
181 V. Permasalahan dan Kebutuhan Klien anak
A. Permasalahan Klien anak
(Uraikan permasalahan yang dihadapi klien anak sehingga klien anak terlibat dalam tindak pidana)
B. Kebutuhan Klien anak
(Uraikan kebutuhan klien anak untuk keluar dari permasalahan yang dihadapinya) VI. Hasil Asesmen Resiko dan Kebutuhan
(Bila ada, uraikan secara ringkas hasil/rekomendasi asesmen (asesmen resiko dan kebutuhan. psikis/fisik/kesehatan/ sosial/ dll).
VII. Analisis
Sesuai dengan bentuk dari penelitian yang dilakukan (penelitian kasus dan penelitian lapangan) maka data yang diperoleh dianalisis dan didiskripsikan sebagai berikut:
A. Kebutuhan Pembimbingan Kepribadian
(Uraikan tentang kebutuhan pembimbingan kepribadian klien anak berdasarkan potensi klien anak, potensi lingkungan, permasalahan dan kebutuhan klien anak, serta kondisi klien anak, tanggapan dan harapan klien anak, sistem sumber yang tersedia) B. Kebutuhan Pembimbingn Kemandirian
(Uraikan tentang kebutuhan pembimbingan kemandirian klien anak, berdasarkan potensi klien anak, potensi lingkungan, permasalahan dan kebutuhan klien anak, serta kondisi klien anak, tanggapan dan harapan klien anak, sistem sumber yang tersedia) C. Rencana Pengawasan
(Uraikan tentang rencana pengawasan klien anak, berdasarkan hasil asesmen dan program bimbingan)
VIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI A. Kesimpulan
1. Jelaskan secara singkat latar belakang penyebab klien anak melakukan tindak pidana sesuai dengan hasil analisis PK.
2. Selama menjalani pembinaan di LPKA, Klien anak mengikuti program pembinaan.
Selama menjalani pembinaan di LPKA hubungan Klien anak dengan warga binaan lainnya berlangsung...sementara dengan keluarganya...dan hubungan Klien anak dengan petugas...dst.
3. Jelaskan perkembangan perilaku klien anak berdasarkan sikap Klien anak selama menjalani pembinaan serta hasil asesmen resiko apabila ada, maka resiko klien anak melarikan diri cukup rendah/sedang/tinggi (uraikan sesuai hasil analisis).
4. (uraikan secara singkat dan jelas tentang kondisi keluarga dan/ penjamin, masyarakat, dan pemerintah setempat dan kesiapan mereka mengawasi dan menerima Klien anak bila pelaksanaan CMK disetujui.
5. (uraikan tentang kelayakan tempat pelaksanaan CMK serta rencana kegiatan Klien anak di tempat pelaksanaan CMK).
Keterangan:
- Kesimpulan bukanlah rangkuman atas uraian yang sebelumnya telah dikemukakan dalam laporan litmas, tetapi merupakan kajian secara ringkas dan jelas tentang permasalahan Klien anak berdasarkan analisis yang telah dilakukan.
STANDAR PENELITIAN KEMASYARAKATAN ANAK
- Kesimpulan memuat hal-hal yang mendorong Klien anak melakukan tindak pidana, aturan hukum yang dilanggar klien anak serta ancaman hukumannya, faktor penyebab terjadinya tindak pidana.
B. Rekomendasi
Sesuai kesimpulan tersebut di atas, dan berdasarkan hasil sidang Tim Pengamat Pemasyarakatan (TPP) Balai Pemasyarakatan...pada hari...tanggal...kami selaku Pembimbing Kemasyarakatan merekomendasikan pembimbingan bagi klien anak dalam bentuk program:
1. ………... (terkait pembimbingan kepribadian) 2. ……….… (terkait pembimbingan kemandirian) IX. PENUTUP
Demikian laporan hasil Litmas ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan dan bahan pertimbangan di dalam pelaksanaan Pembimbingan yang bersangkutan.
..., ...
Mengetahui
Kepala Balai Pemasyarakatan, Pembimbing Kemasyarakatan, N A M A N A M A
NIP. ……. NIP. ……….
Catatan :
Hasil litmas wajib dilampirkan data dukung (dokumen pendukung) sesuai kebutuhan.
LAMPIRAN DOKUMEN : 1. Hasil asesmen
2. Laporan perkembangan pembinaan di LPKA
183 Lampiran 15