atu Moda Arcana.
Proses klinik merupakan hal yang amat penting untuk diketahui oleh Dokter dalam melaksanakan profesinya. Proses ini kalau dilaksanakan secara benar akan sangat membantu Dokter untuk menemukan masalah yang ada pada pasien yang tentunya akan diikuti oleh penatalaksanaan yang tepat dan akurat. Akan tetapi proses ini hanyalah sebuah alat, dimana keberhasilan akhir pada penanganan masalah pada pasien sangat tergantung dari kemampuan dari yang bersangkutan untuk menerapkan proses ini secara benar. Oleh karena itu penulis menganjur- kan untuk selalu melatihnya secara teratur dan berkesinambungan.
Proses klinik adalah suatu proses yang menggabungkan pengetahuan dengan ketrampilan untuk melakukan evaluasii terhadap keluhan pasien, identifikasi masalah pasien serta melakukan penatalaksanaan pasien berdasarkan atas kaidah-kaidah ilmiah yang berlaku.
Proses klinik secara garis besarnya dapat dibagi menjadi 2 tahap yaitu proses diagnosis dan proses terapetik. Pada proses diagnosis kita melakukan proses pengumpulan data dan proses sintesis data ber- dasarkan kriteria diagnosis untuk mendapatkan masalah atau diagnosis pasien. Sedangkan pada proses terapetik kita melakukan penanganan pasien berdasarkan atas pengetahuan serta bukti bukti ilmiah yang tersedia
Proses Proses Diagnosis Pengobatan
L
3 Pengobatan
Proses Klinik
PROSES KLINIK PADA PASIEN PASIEN GAWAT DARURAT
Pada pasien pasien dengan gawat darurat, proses klinik harus di- kerjakan secara cepat dan tepat karena pada umumnya pasien datang dengan kondisi yang gawat dan sering kali dalam keadaan tidak sadar sehingga keluhan pasien pada umumnya tidak kita dapatkan secara verbal akan tetapi lebih ditekankan pada pemeriksaan fisik saat itu.
34 | EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
Tahapan Proses Klinik
Tahapan proses klinik terdiri dari :
Pengumpulan data dasar (Data Base) Pembuatan daftar masalah (Problem List)
Penilaian awal (initial assessment) yang terdiri dari:
“ Hipotesis/Diagnosis awal/Diagnosis banding
» Rencana awal (initial planning) : - Rencana Diagnosis
- Rencana Terapi - Rencana monitoring - Rencana Edukasi
Catatan Kemajuan (Progress Note) Ringkasan akhir (Discharge Summary) PENGUMPULAN DATA
DASAR (DATA BASE)
Pengumpulan data dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dari fasilitas yang tersedia.
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dari suatu proses klinik karena informasi awali berasal dari sini. Anamnesis yang baik berisikan hal-hal sebagai berikut:
1.1. Riwayat penyakit sekarang (History of present illness) 1.2. Riwayat pribadi (Personal history)
1.3. Riwayat keluarga (Family history) 1.4. Tinjauan dari sistem (Review of system)
1.1. Riwayat penyakit sekarang dimulai dengan keluhan utama (chief complaint) yaitu keluhan yang membuat pasien datang ke Dokter. Keluhan ini merupakan “illness" yaitu keluhan subyektif (keluhan) dan gejala obyektif (tanda dan gejala) dari pasien. “IIL- ness" ini merupakan akibat dari atau manifestasi dari Penyakit (“Disease”) yang diderita oleh pasien. Pada pasien dengan gawat darurat, "ilnes” ini bisa berupa tanda dan gejala yang didapat- kan pada pemeriksaan fisik kecuali pada pasien gawat darurat yang kesadarannya masih baik. Namun karena umumnya pasien datang denga kesadaran menurun atau tidak sadar maka sering kali keluhan ini tidak kita dapatkan..
Meskipun umumnya untuk melakukan terapi pada pasien Dokter harus melakukan langkah-langkah diagnostik terlebih dahulu untuk mengidentifikasi “disease” yang menyebabkan keluhan tersebut, namun pada pasien gawat umumnya kita harus menangani kegawatannya ter- lebih dahulu sebelum melakukan anamnesis yang menyeluruh
1.2
“Individu” yang bukan karena adanya disaster.
Nyeri dada
Emboli Paru
Diseases mmap
| da |lines
Riwayat Pribadi (Personal history)
Riwayat pribadi menggambarkan status kesehatan seseorang yang mungkin terkait maupun tidak terkait dengan keluhan yang diderita saat ini. Dalam riwayat pribadi ditanyakan antara lain penyakit-penyakit yang pernah dan sedang diderita (selain dari penyakit yang sedang dikeluhkan), riwayat nutrisi, riwayat kontak (terutama untuk penyakit-penyakit yang menular), riwayat pekerjaan dan ekonomi, riwayat pendidikan, riwayat psikososial, agama dan etnis.
Semua data yang didapat dari riwayat pribadi ini memberikan kita kemudahan dalam memandang pasien secara keseluruhan sebagai suatu pribadi. Beberapa informasi yang lebih spesifik sifatnya mungkin perlu ditanyakan kepada pasien untuk melengkapi data yang lebih spesifik seperti aktivitas seksual, hubungan sosial dengan sekitarnya (istri/suami, anggota keluarga, teman, tetangga, dil), kebiasaan-kebiasaan khusus pasien seperti merokok, minum jamu, obat-obatan tertentu, dll.
Untuk mendapatkan data yang lengkap, dokter harus dibekali dengan pengetahuan (knowledge) tentang "illness" dan
“disease" yang cukup. Jika tidak, maka data yang dapat dikumpul- kan akan sangat terbatas yang pada akhirnya menyulitkan dokter untuk mensintesis data untuk mengidentifikasi masalah/
problem pada pasien. Pada pasien gawat darurat, riwayat pribadi ini bisa ditanyakan setelah masalah kegawatannya teratasi dan pasien sudah dalam keadaan stabil. Tujuan dari riwayat pribadi ini bersama dengan riwayat keluarga maupun riwayat pengobatan sebelumnya adalah untuk mengidentifikasi adanya faktor resiko yang mendasari timbulnya keadaan gawat pada pasien yang bersangkutan terutama pada pasien gawat darurat
36 1EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
1.3 Riwayat Keluarga (Family history)
Riwayat keluarga sama seperti riwayat individu dapat mem- berikan informasi tentang factor factor resiko yang mendasari kegawatan.
1.4. Tinjauan dari sistem (Review of system)
Tinjauan dari sistem merupakan ekplorasi dari semua manifestasi sistem tubuh. Meskipun sebelumnya kita telah menanyakan melalui riwayat penyakit sekarang, akan tetapi mungkin ada beberapa di antaranya tertinggal. Maka untuk memperkecil kemungkinan tersebut, pada akhir dari pengambilan anamnesis Untuk riwayat penyakit sekarang, riwayat pribadi dan lainnya, dilakukan pertanyaan untuk meninjau kembali sistim organ tubuh yang terlibat dalam proses penyakit pasien. Untuk menanyakan tentang riwayat sistem, umumnya kita sudah mem- buat daftar kelainan yang harus kita tanyakan. Pada akhirnya nanti kelainan dari anamnesis yang kita dapatkan akan kita tulis kembali dalam Ringkasan Data Dasar (“Summary of Data Base”) yang terdiri dari semua kelainan yang kita dapatkan baik melalui riwayat penyakit sekarang, riwayat pribadi, riwayat keluarga dan tinjauan sistem.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan sumber data yang paling penting pada pasien pasien gawat darurat. Pemeriksaan tanda vital merupakan hal yang harus dikerjakan sebelum Dokter melakukan anamnesis atau pemeriksaan lainnya. Pada pasien dengan kondisi tidak gawat dan anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik berperan untuk mengklarifikasi dan melengkapi data yang didapat dari anamnesis.
Sedangkan untuk pasien gawat darurat pemeriksaan harus dimulai |.
dengan pemeriksaan ABC (Airway, Breathing, Circulation). Tekanan darah harus diukur secara benar dengan memakai alat yang memenuhi "standar" Sebelum pemeriksaan fisik dimulai, Dokter harus mempersiapkan alat alat pemeriksaan. Sistimatika pemeriksaan juga harus dikerjakan sesuai prosedur operasional standar yang berlaku untuk pasien pasien gawat darurat, supaya data data yang penting tidak terlewatkan.
3. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan dapat dikerjakan untuk mendapatkan data- data tambahan yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah serta mengkonfirmasi diagnosis. Macam pemeriksaan tambahan tergantung dari kepentingan dan alat yang tersedia.
Beberapa pemeriksaan tambahan yang bisa dikerjakan sangat bervariasi antara lain pemeriksaan laboratorium mulai dari yang sederhana sampai dengan pemeriksaan canggih seperti analisa gas darah, pemeriksaan elektrokardiogram, ekokardiogram, ultra- sonografi, pemeriksaan x-ray, dsbnya. Pada pasien gawat darurat pemeriksaann biasanya dilakukan dengan amat segera (cito) Pedoman dalam memutuskan untuk melakukan pemeriksaan tambahan adalah analisa manfaat dan biaya (cost and benefits analysis), dan hendaknya kalau memungkinkan harus dikonsultasikan pada pasien dan atau keluarganya terlebih dahulu sebelum dikerjakan.
Selanjutnya setelah semua hasil pemeriksaan didapatkan maka hasil hasil tersebut diintegrasikan dan disintesis untuk mendapat- kan masalah
Integrasi Hasil Pemeriksaan
PemeriksaanTambahan (Lab, Foto, dil) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik
Data Metris Data Nominal
Data Ordinal Data Metris
Kriteria Diagnosis
Masalah/diagnosis
Diagram 2. Integrasi Hasil Pemeriksaan
PEMBUATAN DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST)
SINTESIS DATA
Setelah cukup data terkumpul melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan, maka langkah selanjutnya ialah melakukan sintesis data. Sintesis data pada hakekatnya adalah proses sintesis dari keluhan dan atau tanda (illness) menjadi diagnosis penyakit (disease).
Sintesis data dikerjakan dengan memakai dasar sintesis yaitu kriteria diagnosis (KD) penyakit. Kriteria diagnosis adalah sekelompok data yang telah disepakati oleh para ahli untuk merujuk pada suatu diagnosis penyakit tertentu. Data yang merupakan kriteria diagnosis penyakit tersebut berasal dari berbagai hasil temuan dan penelitian serta merupakan bagian integral dari penyakit tertentu.
Apabila data-data yang didapat pada pasien sudah memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu maka problem yang dicantum- kan dalam daftar masalah adalah diagnosis dari penyakit tersebut.
38 |EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in Internal Medicine)
Akan tetapi pada banyak keadaan pada awal datangnya pasien kebanyakan data belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu sehingga dalam daftar masalah tidak boleh ditulis diagnosis dari penyakit tersebut akan tetapi kita bisa menulis sindroma, gejala atau keluhan.
Dalam keadaan seperti terakhir ini maka apabila kita harus melakukan perencanaan diagnosis, terapi, monitoring ataupun edukasi pada pasien tersebut maka sebelumnya kita harus membuat hipotesis penyakit dari tanda-tanda yang didapat. Pada buku lain hipotesis penyakit dari pasien yang datanya belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit ter- tentu disebut diagnosis kerja (working diagnosis). Karena kemungkinan banyak penyakit mempunyai manifestasi gejala atau keluhan yang sama, maka hipotesis yang dibuat bisa lebih dari satu. Makin sedikit data yang ada maka makin banyak kemungkinan penyakit yang mendasarinya, jadi makin banyak hipotesis yang dibuat. Sebelumnya hipotesis utama disebut diagnosis kerja, dan hipotesis lainnya disebut diagnosis banding.