Prinsip Pencegahan dan Pengobatan Paronikia Akut dan Kronis
Putri Oktavia Sari1, Eka Cania B2
1Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Paronikia adalah inflamasi pada kulit yang mengelilingi kuku jari atau kuku kaki. Dapat bersifat akut atau kronis dan paling umum disebabkan oleh infeksi dengan bakteri atau jamur. Paronychia akut paling sering disebabkan kuman stafilokok, walaupun dapat juga dsebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob. Paronychia kronik,jika lama penyakit berlangsung lebih dari 6 minggu, dapat disebabkan oleh jamur. Orang yang sering bekerja sebagai bartender, pencuci piring, pembuat roti merupakan faktor predisposisi untuk menderita paronychia kronis. Gejalanya meliputi kemerahan dan bengkak pada kulit di sekitar kuku, formasi nanah di dekat kuku, nyeri dan rasa tidak nyaman pada sentuhan, perubahan warna dan kuku meruncing (ridging), dan tidak adanya kutikula. Pengobatan paronychia akut terdiri dari merendam dalam air hangat, terapi antimikroba, dan drainase. Paronychia kronis hindari kontak iritan, terapi anti jamur, dan steroid.
Kata kunci: Paronikia, pencegahan, pengobatan
Principle of Prevention and Treatment of Acute and Chronic Paronychia
Abstract
Paronikia is an inflammation of the skin that governs fingernails or toenails. It can be acute or chronic and most commonly caused by infection with bacteria or fungi. Acute paronychia is most commonly caused by staphylococcal bacteria, although it can also be caused by aerobic and anaerobic bacteria. Chronic paronychia, if the disease lasts longer than 6 weeks, can be caused by fungus. People who often work as bartenders, dishwashers, bread makers are a predisposing factor for suffering chronic paronychia. Symptoms include redness and swelling of the skin around the nail, pus formation near the nail, pain and discomfort at the touch, color change and ridging nails, and absence of cuticles. Acute paronychia treatment consists of soaking in warm air, antimicrobial therapy, and drainage. Chronic paronychia avoid irritant contact, anti-fungal therapy, and steroids.
Keywords: Paronikia, prevention, treatment
Korespondensi: Putri Oktavia Sari, Alamat Jl Griya Nirmala Nomor 8 Way Halim Bandar Lampung, HP: 08111381504, e-mail:
Pendahuluan
Kuku merupakan unit kompleks yang terdiri dari lima bagian yang menyokokng struktur kutaneus meliputi matriks kuku, lemepng kuku (nail plate), kutikula (eponikium), dasar kuku (nail bed), dan lipatan kuku (nail fold).1 Kutikula merupakan lanjutan dari proksimal lipatan dan terletak antara kulit jari dan lempeng kuku, secara bersamaan membentuk struktur kutikula. Struktur ini menyebabkan bagian ini tahan air dan menghalangi masuknya alergen, patogen, ataupun iritan eksternal.2
Paronikia adalah inflamasi pada kulit yang mengelilingi kuku jari atau kuku kaki.
Dapat bersifat akut atau kronis dan paling umum disebabkan oleh infeksi dengan bakteri atau jamur. Paronikia terjadi saat bakteri atau jamur memasuki kulit sekitar kuku yang rusak atau mengalami trauma.3,4 Kulit yang rusak bisa berupa robek kutikula, luka, atau retak.5 Risiko Paronikia meningkat pada
penderita diabetes melitus, berkerja yang sering kontak pelarut kimia atau air (contoh:
pramusaji, juru pembersih, dokter gigi, bartender, penata rambut, dan perawat), kebiasaan menggigit kuku, dan perawatan kuku (manicure) yang agresif atau berlebihan.6 Gejalanya meliputi kemerahan dan bengkak pada kulit di sekitar kuku, formasi nanah di dekat kuku, nyeri dan rasa tidak nyaman pada sentuhan, perubahan warna dan kuku meruncing (ridging), dan tidak adanya kutikula.7 Diagnosis paronikia tergantung pada fitur klinis, dan kultur mikroba dari nanah atau discahrge untuk mengetahui mikroorganisme terkait dan sensitivitas antibiotik. Obat antibakteri, antijamur obat-obatan, atau drainase abses mungkin digunakan untuk pengobatan paronikia; menghindari zat iritasi juga penting. Gejala bisa mereda seiring pengobatan. Namun, kadang kala didapatkan adanya kerusakan permanen pada kuku atau jaringan di sekitarnya.8,9
Pengetahuan mengenai Paronikia merupakan salah satu hal yang cukup penting saat melakukan pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan teliti pada kuku jari tangan dan kaki dapat memberikan informasi mengenai penyebab yang mendasarinya, serta penatalaksanaan lebih lanjut terutama pada penderita yang bekerja pada lingkugan berisiko.
Isi
Penyebab paling umum dari paronikia akut adalah trauma langsung atau tidak langsung pada potongan kuku, misalnya kuku pecah, menggigit kuku, menghisap kuku.
Trauma semacam itu memungkinkan inokulasi bakteri pada kuku dan selanjutnya infeksi.
Patogen penyebab yang paling umum adalah Staphylococcus aureus, walaupun Streptococcus pyogenes, Pseudomonas pyocyanea, dan Proteus vulgaris juga bisa menyebabkan paronikia.10 Paronikia akut bisa juga berkembang sebagai komplikasi dari paronchia kronis.11 Terkadang, paronikia akut terjadi sebagai manifestasi lainnya yang mempengaruhi jari, seperti pemfigus vulgaris.12
Paronikia kronis adalah reaksi inflamasi multifaktorial dari lipatan kuku proksimal
terhadap iritasi dan alergen. Kelainan ini bisa jadi akibat dari berbagai kondisi, seperti mencuci piring, mengisap jari, secara agresif memangkas kutikula (trimming), dan sering berkontak dengan bahan kimia (misal alkali ringan, asam). Paronikia kronis dapat terjadi sebagai komplikasi dari paronikia akut pada pasien yang tidak mendapat pengobatan yang tepat. Paronikia kronis sering terjadi pada orang dengan diabetes.13
Pada pasien dengan paronikia akut, hanya satu kuku biasanya yang terlibat Kondisi ini ditandai dengan onset cepat eritema, edema, dan ketidaknyamanan atau nyeri lipatan kuku proksimal dan lateral, biasanya dua sampai lima hari setelah trauma.
Pasien dengan paronchia awalnya hanya berupa infeksi dangkal dan akumulasi bahan purulen di bawah lipatan kuku, seperti yang ditunjukkan oleh drainase nanah saat lipatan kuku dikompres. Infeksi yang tidak diobati dapat berkembang menjadi abses subungual, dengan rasa sakit dan pembengkakan matriks kuku. Pembentukan pusus secara proksimal dapat memisahkan kuku dari ikatan yang mendasarinya, menyebabkan elevasi lempeng kuku.14
Gambar 1. Paronikia akut13
Paronikia akut berulang dapat berkembang menjadi paronikia kronis. Pada paronikia kronis, kutikula berpisah dari lempeng kuku, meninggalkan daerah antara lipatan kuku proksimal dan lempeng kuku yang rentan terhadap infeksi oleh patogen bakteri dan jamur.13
Diagnosis paronikia akut berdasar riwayat trauma, penemuan pada pemeriksaan fisik lipat kuku. Tes tekan jari dapat membantu pada infeksi stadium awal. Pengujian ini dilakukan meminta pasien menjauhkan ibu jari dan jari yang terkena, kemudian memberi tekanan ringan pada aspek volar distal digit yang terkena. Peningkatan tekanan di dalam
lipatan kuku (khususnya cavum abses) menyebabkan perubahan warna menjadi putih dari kulit di atasnya dan demarkasi yang jelas dari abses. Pada pasien dengan infeksi berat atau abses, spesimen harus diperoleh untuk mengidentifikasi patogen dan untuk menyingkirkan infeksi Staphylococcus aureus resisten metisilin (MRSA).15
Diagnosis paronikia kronis didasarkan pada pemeriksaan fisik lipatan kuku dan riwayat kontak terus-menerus dengan air, kontak dengan sabun, deterjen, atau bahan kimia lainnya; atau penggunaan obat sistemik (retinoid, ARV, anti-EGFR antibodi). Manifestasi
klinis mirip dengan paronikia akut: eritema, nyeri, dan bengkak, dengan terangkatnya lipatan kuku proksimal dan tidak adanya kutikula yang berdekatan. Nanah bisa terbentuk di bawah lipat kuku. Satu atau beberapa kuku biasanya terkena, biasanya ibu jari dan kedua atau ketiga jari tangan dominan.
Lempeng kuku menjadi tebal dan berwarna.
Paronikia kronis umumnya terdapat selama setidaknya enam minggu pada saat diagnosis.
Kondisi ini biasanya memiliki penyebab yang berkepanjangan dengan berulang, eksaserbasi akut yang sembuh sendiri.16
Gambar 2. Paronikia kronis13
Diagnosis banding pada paronikia akut dapat berupa psoriasis dan sindrom Reiter mungkin juga melibatkan lipatan kuku proksimal dan dapat meniru paronikia akut.
Paronikia akut rekuren harus meningkatkan kecurigaan adanya herpes whitlow. Herpetic whitlow muncul satu atau sekelompok bula dengan penampilan seperti sarang lebah dekat dengan kuku. Diagnosis dapat dikonfirmasi oleh pengujian Tzanck atau biakan virus. Insisi dan drainase kontraindikasi pada pasien herpetic wihlow.17 Penyakit lain yang mengenai ujung jari, seperti karsinoma sel skuamosa kuku, melanoma ganas, dan metastasis dari tumor ganas, mungkin menyerupai paronikia kronis. Harus dipertimbangkan kemungkinan karsinoma ketika proses inflamasi kronis tidak responsif terhadap pengobatan. Setiap kecurigaan untuk penyakit tersebut harus meminta dilakukan biopsi.17
Pengobatan paronikia akut ditentukan oleh tingkat peradangan. Jika abses tidak terbentuk, penggunaan kompres air hangat dan merendamkan yang bahian terkena dalam larutan Burow (yaitu, aluminum asetat) atau cuka mungkin efektif. Acetaminophen atau obat anti-inflammasi nonsteroid (OAINS) untuk mengurangi gejala. Kasus ringan dapat diobati dengan krim antibiotik (misalnya, mupirocin,
gentamisin, bacitracin/ neomycin/polimiksin B) sendiri atau dalam kombinasi dengan kortikosteroid topikal. Kombinasi antibiotik topikal dan kortikosteroid seperti betametason aman dan efektif untuk pengobatan paronikia bakteri akut dan tampaknya mempunyai keuntungan dibandingkan dengan antibiotik topikal saja.14
Pada infeksi yang menetap, rendaman air hangat sebagai tambahan obat antistafilokok dan bidai pelindung pada bagian yang sakit. Anak yang menghisap jari dan pasien yang menggigit jari diobati untuk melawan bakteri anaerob dengan terapi antibiotik. Penisilin dan ampisilin obat paling efektif. Bagaimana pun, Staphylococcus aureus dan Bakteriodes dapat resisten terhadap antibiotik ini. Clindamisin dan kombinasi amoksisilin clavulanat efektif untuk melawan bakteri yang terisolasi. Sefalosporon generasi pertama kurang efektif karena resistensi tehadap beberapa bakteri anaerob dan Escherichia coli. Beberapa ahli merekomendasikan kultur bakteri aerob dan anaerob pada paronikia berat sebelum memulai terapi antibiotik.17
Ketika terdapat abses atau fluktuasi dilakukan usahakan drainase secara spontan, atau drainase dengan intervensi bedah. Jika
paronikia didiamkan, pus mungkin menyebar kebawah sulkus kuku pada daerah yang berlawanan sehingga mengakibatkan terjadinya abses disekitar kuku. Pus berakumulasi pada bawah kuku dan mengangkat lempeng kuku. Jika sudah terjadi kasus ini maka kuku harus diekstraksi untuk mendrainase pus secara adekuat.13
Pengobatan paronikia kronis mencakup paparan menghindari kontak dengan zat iritasi
dan manajemen yang tepat terhadap penyebab dasar inflamasi dan infeksi, cegah adanya trauma dan jaga agar kulit tetap kering, misal jika mencuci gunakan sarung tangan.
Agen broadspectrum anti jamur topikal dapat digunakan untuk mengatasi kondisi tersebut dan mencegah kekambuhan (Tabel 1).
Penerapan lotion emolien untuk melumasi kutikula yang baru dan tangan biasanya bermanfaat.18
Tabel 1. Rekomendasi pencegahan paronikia Tipe Rekomendasi
Semua Hindari pemangkasan kutikula atau penghilang kutikula Perbaiki kontrol gula penderita DM Berikan edukasi pasien yang memadai.
Akut Hindari trauma kuku, menggigit, memetik, dan memanipulasi, dan mengisap jari Jaga daerah yang terkena agar tetap bersih dan kering.
Kronik Oleskan lotion pelembab setelah mencuci tangan.
Hindari kontak jangka panjang yang kronis dengan iritan dan pelembab (termasuk deterjen dan sabun).
Hindari mengisap jari.
Jaga kuku tetap pendek.
Gunakan sarung tangan karet, sebaiknya dengan sarung tangan katun bagian atau kapas
Keberadaan Candida sp tampaknya tidak terkait dengan efektivitas pengobatan.
Mengingat risiko dan biaya mereka lebih rendah dibandingkan dengan antijamur sistemik, steroid topikal harus menjadi pengobatan lini pertama untuk pasien dengan paronikia kronis. Pengobatan topikal dengan kombinasi steroid dan agen antijamur juga dapat digunakan pada pasien dengan paronikia kronis sederhana, meskipun data menunjukkan keunggulan pengobatan antifungal terhadap penggunaan steroid saja kurang, pengobatan anti jamur yang digunakan dapat berupa terapi sistemik seperti amfoterisin B 0,5-1 mg/kgBB intravena, tablet nistatin 3x100.000 IU selama 1-4 minggu, ketokonazol 400 mg/hari selama 5 hari atau flukonazol 150 mg/hari selama 7 hari.19
Administrasi kortikosteroid intralesi (triamcinolone [Amcort]) dapat digunakan dalam kasus-kasus refrakter. Kortikosteroid sistemik dapat digunakan untuk pengobatan
peradangan dan rasa sakit pada jangka waktu terbatas pada pasien dengan paronikia berat melibatkan beberapa kuku. Jika pasien dengan paronikia kronis tidak merespon terhadap terapi topikal dan menghindari kontak dengan air dan iritasi, penggunaan antijamur sistemik dapat berguna sebelum mencoba pendekatan invasif.
Pada pasien dengan paronikia kronis sulit diobati, eksisi en block pada lipatan kuku proksimal efektif. Pengangkatan lempeng kuku (total atau parsial, terbatas pada dasar lempeng kuku) meningkatkan hasil bedah.
Atau, marsupialization eponychial, dengan atau tanpa pengangkatan kuku, dapat dilakukan.
Teknik ini melibatkan eksisi bagian proksimal bagian kulit setengah lingkaran pada lipatan kuku dan sejajar dengan eponychium, memperluas ke tepi lipatan kuku di kedua sisi.
Paronikia disebabkan oleh cetuximab penghambat EGFR cetuximab dapat diobati dengan antibiotik seperti doxycycline.17
Tabel 2. Obat-obat yang biasa digunakan pada paronikia akut dan kronik17
Obat Dosis Catatan
Antibiotik (oral) Amoxicilin/
clavulanate
500mg/125mg 3x/hari selama 7 hari atau 875mg/125mg 2x/hari selama 7 hari
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan pada pasien dengan gangguan ginjal; diare bisa terjadi Klindamisin 150-450mg 3-4x/hari selama 7
hari
Sesuaikan dosis pada pasien dengan disfungsi hepar berat; beritahu pasien segera melaporkan bila ada diare berat
Trimethoprim/
sulfamethoxazole
160-800mg 2x/hari selama 7 hari
Dosis tinggi dapat menyebabkan depresi sumsum tulang; hentikan terapi jika terjadi perubahan hematologis; hati-hati defisiensi folat atau glukosa- 6-fosfat dehidrogenase
Antibiotik (topikal) Salep Bacitracin/
neomycin/
polymyxin B
3x/hari selama 5-10 hari
Salep gentamisin 3-4x/hari selama 5-10 hari
Salep mupirosin 3-4x/hari selama 5-10 hari Hindari kontak dengan mata; dapat mengiritasi selaput lendir; resistensi dapat terjadi dengan penggunaan jangka panjang
Agen antifungal (oral)
Flukonazol 100mg 1x/hari selama 7-14 hari
Hepatotoksisitas
Itrakonazol 200mg 2x/hari selama 7 hari Antasida dapat mengurangi penyerapan; edema bisa terjadi bersamaan dengan calcium channel blocker; rhabdomyolysis dapat terjadi dengan pemberian statin; penghambatan sitokrom P450 enzim hati dapat menyebabkan peningkatan kadar banyak obat
Nistatin 200.000 unit
4x/hari selama 7-14 hari Efek sampingnya meliputi mual, muntah, dan diare Agen antifungal
(topikal)
Maksimal 1 bulan Suspensi
ciclopirox topikal
2x/hari hingga klinis resolusi Hindari kontak dengan mata dan selaput lender Krim
kotrimoksazol
3x/hari hingga perbaikan klinis Hindari kontak dengan mata; Jika terjadi iritasi atau sensitivitas, hentikan penggunaan dan mulailah terapi yang tepat
Krim ekonazol 3x/hari hingga perbaikan klinis Hindari kontak dengan mata; Jika terjadi iritasi atau sensitivitas, hentikan penggunaan dan mulailah terapi yang tepat
Krim ketokonazol 1-2x/hari hingga perbaikan klinis
Hindari kontak dengan mata; Jika terjadi iritasi atau sensitivitas, hentikan penggunaan dan mulailah terapi yang tepat
Krim nistatin 3x/hari hingga perbaikan klinis Hindari kontak dengan mata; Jika terjadi iritasi atau sensitivitas, hentikan penggunaan dan mulailah terapi yang tepat
Agen antiviral untuk herpetic whitlow
Asiklovir 200mg oral 5x/hari selama 10 hari
Mual, muntah, ruam, deposisi pada tubulus ginjal, dan gejala sistem saraf pusat bisa terjadi
Famsiklovir 250mg oral 2x/hari selama 10 hari
Penyesuaian dosis dianjurkan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal
Valasiklovir 500mg oral 2x/hari selama 10 hari
Terkait dengan timbulnya sindrom uremik hemolitik
Kortikosteroid (topikal) Krim
betamethason 0,05%
Dua kali sehari selama satu hingga dua minggu
Jika infeksi berkembang dan tidak responsif terhadap antibiotik, hentikan penggunaan bila infeksi terkontrol
Larutan atau losion
betamethasone valerate 0,1%
Satu kali atau dua kaliuntuk satu hingga dua minggu
Terapi berkepanjangan pada area permukaan tubuh yang besar mungkin terjadi menekan fungsi adrenal; jika infeksi berkembang,
hentikan penggunaannya sampai infeksi terkontrol Kombinasi agen
antifungal dan kortikosteroid Kirm nistatin dan triamsinolon
Tiga atau empat kali sehari hingga kutikula muncul kembali
Periksa tindakan pencegahan untuk kedua komponen
Terkadang diperlukan pembedahan pada paronikia akut. Seperti dalam pengobatan abses apapun, drainase diperlukan. Perlu dilakukan anestesi blok kecuali jika kulit yang melapisi abses menjadi kuning atau putih, mengindikasikan bahwa saraf telah menjadi infark, membuat penggunaan bius lokal yang tidak perlu. Lipat kuku yang mengandung nanah harus diinsisi dengan skalpe no. 11 atau no. 15. Pisau diarahkan menjauh dari dasar kuku untuk menghindari cedera dan pertumbuhan abnormal. Setelah nanah dikeluarkan, abses harus irigasi dan dibalut dengan kain kasa. obat antibiotik oral harus diresepkan. Balut dilepas selepas 48 jam, diikuti oleh meredam dalam air hangat empat kali sehari selama 15 menit.13 Jika saraf telah infark, anestesi mungkin tidak diperlukan untuk intervesi bedah. Dalam hal ini, bagian datar pisau bedah no.11 dengan hati-hati ditempatkan di atas kuku dan ujung pisau diarahkan ke depan abses.
Paronikia kronis berespon perlahan terhadap pengobatan. Resolusi biasanya memakan waktu beberapa minggu atau bulan, tetapi tingkat perbaikan lambat seharusnya tidak membuat putus asa dokter dan pasien.
Dalam kasus ringan sampai sedang, sembilan minggu pengobatan biasanya efektif. Dalam kasus membandel, eksisi en block lipatan kuku proksimal dengan pengangkatan kuku dapat menghasilkan tingkat kesembuhan yang signifikan. Hasil pengobatan yang berhasil juga tergantung pada langkah-langkah pencegahan yang diambil oleh pasien (misalnya, memiliki penghalang air di lipatan kuku). Jika pasien tidak diobati, episode inflamasi akut, sporadis diduga sebagai hasil dari penetrasi terus menerus dari berbagai patogen.17
Ringkasan
Paronikia merupakan penyakit infeksi superfisial terlokalisir atau abses pada perionikiuim (lipat kuku) tangan, jarang pada kaki. Paronikia terjadi jika adanya kerusakan pada daerah kulit lipat kuku yang berbatasan dengan lempeng kuku sehingga kuman dapat masuk. Paronikia akut kerupakan keluhan yang sering terjadi dan biasanya disebabkan disebabkan oleh trauma langsung ataupun tidak langsung. Paronikia kronik adalah penyakit inflamasi multifaktorial pada lipatan kuku proximal terhadap iritan dan alergen.
Paronikia akut Biasanya terjadi dua sampai lima hari serelah trauma. Paronikia kronis umumnya terdapat selama setidaknya enam minggu pada saat diagnosis. Pengobatan paronikia akut dan kronis yang umum digunakan adalah antibiotik peroral, antibiotik topikal, antimikotik, kortikosteroid topikal atau kombinasi antara kortikosteroid topikal dan anti jamur.
Simpulan
Paronikia sudah sepatutnya dikuasai sebagai kompetensi dokter dalam tatalaksana pasien-pasien yang rentan terhadap trauma dan infeksi.
Daftar Pustaka
1. Fleckman P. Structure and function of the nail unit. In: Scher RK, Daniel CR III, eds.
Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery. Oxford, UK: Elsevier Saunders; 2005.
2. Cohen PR. The lunula. J Am Acad Dermatol.
1996;34(6):943-53.
3. Rigopoulos D, Larios G, Gregoriou S, Alevizos A. Acute and chronic paronikia.
Am Fam Physician. 2008;3:339-46.
4. Lukas B, Bäcker K. Infection on the hand:
diagnosis and therapy. MMW Fortschr Med. 2008;40:31-4.
5. James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. 2006;5:362-7.
6. Dahdah MJ, Scher RK. Nail diseases related to nail cosmetics. Dermatol Clin.
2006;2:233-9.
7. Jebson PJ. Infections of the fingertip.
Paronikias and felons. Hand Clin.
1998;4:547-55.
8. Kirchhoff C, Stegmaier J, Volkering C, et al.
Diagnosis and treatment of paronikia.
MMW Fortschr Med. 2007;10:34-5.
9. Clark DC. Common acute hand infections Am Fam Physician. 2003;11:2167-76.
10. Wollina U. Acute paronikia: comparative treatment with topical antibiotic alone or in combination with corticosteroid. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15(1):82-4.
11. de Berker D, Baran R, Dawber RP.
Disorders of the nails. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths S, eds.
Rook’sTextbook of Dermatology. Edisi ke- 7. Oxford: BlackwellScience;2005.
12. Lee HE, Wong WR, Lee MC, Hong HS. Acute paronikia heralding the exacerbation of pemphigus vulgaris. Int J Clin Pract.
2004;58(12):1174-6.
13. Rockwell P. Acute and chronic paronikia.
Am Fam Physician. 2001;63:1113-6.
14. Habif TP. Nail diseases. In: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. Edisi ke-4. Edinburgh: Mosby;
2004.
15. Turkmen A, Warner RM, Page RE. Digital pressure test for paronikia. Br J Plast Surg.
2004;57(1):93-4.
16. Tosti A, Piraccini BM. Biology of nails and Nail disorders. In: Klause W, Lowell A, Goldsmith, editors. Fritzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke- 7. New York: McGraw-Hill Inc; 2008.
17. Rigopoulos D, Larios G, Gregoriou S, Alevizos A. Acute and Chronic Paronikia.
Am Fam Physician. 2008;77(3):339-46.
18. Soeparman L. Kelainan kuku. Dalam:
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dann kelamin. Edisi ke-5.
Jakarta: Penerbit fakultas kedokteran Indonesia; 2007.
19. Siregar RS. Atlas berwarna saripati penyakit kulit. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.
