INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI Jln. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. N DENGAN DM TYPE 2 (DIABETES MELLETUS)
DI RUANG POLI BEDAH TRAUMA DAN VASKULER RSUD PROF. DR.
I.G.N.G. NGOERAH TANGGAL 11 JULI 2023 A.PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Nama Pasien Jenis Kelamin Status Perkawinan Umur No.RM Tanggal MRS
: NY. N : Perempuan : Sudah Menikah : 59 Tahun : 19052409
: Selasa, 11 Juli 2023 b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
MRS : Pasien mengatakan datang kontrol untuk rawat luka DM.
2) Keluhan Saat
Pengkajian : Pasien mengatakan rawat luka pada Pedis Sinistra.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien memiliki riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, saat ini kontrol di Poli Endokrin bila insulin habis. Saat ini menggunkan insulin 3x2 unit, insulin malam 6 unit.
Pasien saat ini cuci darah sejak November 2022 rutin HD 2x seminggu (Rabu-Sabtu). Biasanya saat HD tensi antara 100-110 sistolik, biasa ditarik antara 1-1.2 liter sesuai BB, tidak pernah ditarik sampai 1.5 karena cenderung pusing bila ditarik terlalu banyak.
Pasien datang untuk kontrol. Saat ini tidak ada keluhan. Pasien tidak merasa lemas, riwayat demam tidak ada, saat HD tidak pernah ada keluhan. Pasien BAK dikatakan masih bisa dengan urine jumlah banyak.
4) Riwayat Penyakit
Sebelumnya : Tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
HT (-) CKD (+) 5) Riwayat Penyakit
Keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga HT (-)
DM (-)
c. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual)
: Kebiasaan pasien melakukan kegiatan dirumah saja, selain itu melakukan kontrol rutin untuk penyakitnya serta minum obat.
d. Pemeriksaan Fisik
:
- Kesadaran : Compos Mentis (14-15) - Keadaan umum : Alert
- Mata : Anemi +/+
- Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-) - Pulmo:
I : Simetris P : VF N/N P : Sonor/sonor
A : Vesikuler +++/+++
Abdomen : distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan tidak ada.
Ext : Akral hangat +/+, edema -/-, DMDF Pedis Sinistra (+) terawat baik - E: 4 V:4 M:6
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg - Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit - Saturasi : 99%
e. Pemeriksaaan Penunjang :
Tanggal 10 Juli 2023 - EO : 6.20 (Tinggi) - HGB : 10.90 (Rendah) - MCV : 78.30 (Rendah) - MCH : 23.20 (Rendah) - MCHC : 29.60 (Rendah) - RDW : 17.40 (Tinggi) - INR : 0.89 (Rendah) - BUN : 27.6 (Tinggi) - Kreatinin : 3.01 (Tinggi) - e-LFG : 16.26 (Rendah)
2. ANALISA DATA
Data Subjektif Data Objektif Masalah Diagnosa Keperawatan
- Pasien mengatakan kontrol dan rawat luka
- Pasien mempersilahkan membuka balutan
- Pasien terlihat meringis kesakitan saat dibuka balutan
- Posisi luka ada pada kaki dengan bagian tengah telapak kaki masih gangren gas dan tumit dan ujung kaki gangren basah
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan neuropati
perifer
B. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama 1 x 30 menit, Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
● Hidrasi cukup meningkat
● Perfusi jaringan cukup meningkat
● Kerusakan jaringan menurun
● Kerusakan lapisan kulit menurun
● Kemerahan menurun
Perawatan Luka Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran, bau) 2. Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan 3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka 6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
Perawatan Luka Observasi
1. Melihat karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran, bau)
2. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Membuka balutan untuk proses pembersihan luka
2. Pembersihan luka
3. Pembersihan jaringan nekrotik
4. Memberikan salep untuk
mempercepat penyembuhan luka 5. Menutup luka meminimalisir infeksi 6. Menjaga luka agar tidak infeksi 7. Untuk menjaga proses penyembuhan
luka
dan drainase
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
8. Menjaga pasien untuk tetap dalam kondisi sehat dan tidak menimbulkan penyakit baru
Edukasi
1. Pasien mengetahui tanda dan gejala infeksi
2. Untuk menjaga kesehatan pola makan pasien
3. Untuk memudahkan pasien perawatan luka secara mandiri Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
C. IMPLEMENTASI Hari
Tanggal/jam
No.Diagnosa
Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Perawat
Paraf Selasa, 11
Juli 2023 08.00 Wita
Dx 1 Perawatan Luka Observasi
1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi Terapeutik
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan
3. Membersihkan jaringan nekrotik 4. Memberikan supratul
5. Memasang balutan sesuai jenis luka
6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
7. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase 8. Menjadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
S : Kontrol rawat luka O :
- Pasien terlihat kooperatif dan paham terhadap arahan dari perawat
- TD : 130/60 mmHg - Nadi : 80x/menit - RR : 20x/menit - Suhu : 36oC - Saturasi : 99%
A : Rawat luka telah selesai
P : Anjurkan pasien untuk kontrol rawat luka setiap 2 hari sekali
3. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hari
Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAP) Perawat
Paraf Selasa, 11
Juli 2023 09.00 Wita
Dx 1 S : Kontrol rawat luka
O :
- Pasien terlihat kooperatif dan paham terhadap arahan dari perawat - TD : 130/60 mmHg
- Nadi : 80x/menit - RR : 20x/menit - Suhu : 36oC - Saturasi : 99%
A : Rawat luka telah selesai
P : Anjurkan pasien untuk kontrol rawat luka setiap 2 hari sekali
RESUME KEPERAWATAN PASIEN NY.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM TYPE 2 (DIABETES MELLITUS)
DI RUANG POLI BEDAH RSUP PROF. DR. I.G.N.G. NGOERAH PADA TANGGAL 11 JULI 2023
OLEH :
I KADEK KRISHNA DWIMARTOPAZ KORY NIM. 2014201015
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2023
