BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN MADRASAH Madrasah Ibtidaiyah
TAHUN PELAJARAN 20../20..
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ………..
a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah dari Pukul ... WIB Sampai dengan pukul ... WIB.
Pada Madrasah : ...
Ruang : ...
Alamat : ...
Jumlah Peserta : ...
Yang Hadir : ... orang, yakni nomor dengan : ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., Yang tidak hadir : ... orang, yakni nomor dengan :
..., ..., ..., ..., ..., ..., ..., ...,
b. Telah dibuka Sampul Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah untuk Mata Pelajaran ...*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah **)
...
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara :
1. Tanda Tangan : ... 2. Tanda Tangan : ...
Nama : ... Nama : ...
NIP. : ... NIP. : ...
* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu
** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut : 1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah
