Pelajari tentang Lymphangioma Malformations

(1)

Lymphangioma Malformations

Disusun Oleh :

Nama : Bianca Naila Najah Npm : 1102018278

Pembimbing : dr. Sofa Inayatulla Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 05 DESEMBER 2022 - 07 JANUARI 2023

(2)

DAFTAR ISI

Malformasi limfatik (LM) adalah anomali vaskular aliran lambat yang terdiri dari ruang berlapis epitel abnormal yang diisi dengan cairan eosinofilik kaya protein. Etiologi lesi ini tidak diketahui. Insiden malformasi limfatik adalah 1,2-2,8%. Mereka dapat ditemukan pada usia berapa pun, sekitar 50% hadir saat lahir dan 90% didiagnosis sebelum usia 2 tahun. Kedua jenis kelamin sama-sama terpengaruh. Lidah, bibir, mukosa bukal dan daerah leher adalah yang paling banyak terkena. situs yang sering terkena.

LM muncul sebagai vesikel transparan, berwarna merah atau kuning. Lesi akan tumbuh dengan cepat dengan infeksi, trauma atau perdarahan. Secara patologis, LM dapat dibagi menjadi dua jenis: makrokistik dan mikrokistik, tetapi bentuk campuran (makro dan mikrokistik) biasanya muncul secara klinis, seperti lesi makrokistik di leher dengan lesi mikrokistik di lidah atau pipi.

LM juga rentan terhadap infeksi bakteri sekunder. LM dapat didiagnosis secara klinis dengan karakteristik yang dikonfirmasi pada pencitraan dengan ultrasound dan magnetic resonance imaging (MRI). Secara histologis, LM memiliki pembuluh berdinding tipis dan kista dengan lumina yang tampak kosong.

Pengobatan LM dapat meliputi antibiotik untuk infeksi, laser, skleroterapi, dan eksisi bedah.

(4)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi

Limfatik malformasi adalah kesalahan morfogenik dari pembuluh limfatik. LM terdiri dari vesikel kecil atau kista besar yang diisi dengan cairan limfatik. Makrokistik LM dapat didiagnosis dalam rahim pada awal trimester pertama kehamilan. Namun, sebagian besar Lymphatic Malformasis didiagnosis pada masa bayi, sebelum usia 2 tahun. Beberapa muncul gejala hanya pada masa pubertas atau selama masa dewasa.^!

Malformasi limfatik adalah kelainan sistem limfatik. Sistem limfatik membentuk bagian dari sistem kekebalan yang mengidentifikasi dan melawan antigen, seperti bakteri dan virus yang terdiri dari jaringan pembuluh di dalam tubuh tempat getah bening bersirkulasi, dan banyak kelenjar getah bening yang menyaring cairan getah bening dan membantu tubuh melawan infeksi. Malformasi limfatik dapat muncul sebagai benjolan tepat di bawah kulit di mana saja di tubuh. Malformasi limfatik superfisial dapat terlihat seperti gelembung kecil di bawah kulit. Beberapa malformasi limfatik tidak terlihat di permukaan tubuh.^"

2.2.Epidemiologi

Malformasi limfatik terjadi dengan frekuensi yang relatif sama pada anak laki-laki dan perempuan dengan kecenderungan predileksi laki-laki dan dilaporkan memiliki prevalensi 1 dalam 2000-4000 kelahiran hidup. Bentuk kistik dilaporkan jarang terjadi 1 dari 12.000 kelahiran.^#

LM adalah kelainan bawaan yang kejadiannya tidak diketahui. Hal ini jarang terjadi berbeda dengan limfedema primer, yang dapat diwariskan, biasanya sebagai sifat dominan autosomal, hingga 20% kasus. Limfedema primer dibagi menjadi kongenital dan onset lambat (muncul saat pubertas, penyakit Meige.

• Jenis Kelamin

Distribusi malformasi limfatik serupa pada kedua jenis kelamin: 54% malformasi makrokistik terjadi pada pria, 46% pada wanita. Dari 10 malformasi limfatik

(5)

mikrokistik, 60% terjadi pada wanita. Malformasi limfatik campuran adalah sama untuk kedua jenis kelamin.

• Usia

Meskipun malformasi limfatik hadir sejak lahir, dalam banyak kasus usia di mana mereka bermanifestasi secara klinis bervariasi. Pada penelitian ini, 53% dirawat sebelum usia satu tahun dan 77% sebelum usia 5 tahun.

• Lokasi predileksi

Distribusi frekuensimenunjukkan bahwa 56% (21 kasus) dari malformasi limfatik terletak di wajah dan leher: 9 (24%) di wajah, 12 (32%) di leher, 10 (26%) di toraks, 3 (8%) di perut dan 4 (10%) di ekstremitas.^!$

2.3.Etiologi.

LMs, seperti sindrom KTS (Klippel-Trenaunay syndrome) dan CLOVES, disebabkan oleh mutasi mosaik atau somatik pada PIK3CA yang mengaktifkan jalur pensinyalan PI3K/AKT/mTor. Lebih dari 20 gen telah diidentifikasi bermutasi dalam berbagai bentuk limfedema primer. Penyakit Milroy disebabkan oleh mutasi kehilangan fungsi yang diwariskan pada reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskular 3 (VEGFR3).

Limfedema distichiasis disebabkan oleh mutasi pada faktor transkripsi FOXC2.

Limfedema dengan mikrosefali, dengan atau tanpa chorioretinopathy atau keterlambatan perkembangan, disebabkan oleh mutasi yang diwariskan secara dominan pada KIF11.

Hypotrichosis–limfedema–telangiectasia, yang memiliki pola pewarisan autosomal- dominan atau resesif, disebabkan oleh mutasi pada SOX18. Sindrom Hennekam adalah displasia limfatik umum resesif autosomal yang ditandai dengan limfaniectasia usus dengan limfedema tungkai yang parah dan progresif, alat kelamin, dan wajah, serta keterbelakangan mental yang parah. Mutasi telah diidentifikasi dalam CCBE1 (domain EGF pengikat kolagen dan kalsium ). Limfedema dengan keganasan hematologi pada sindrom emberger disebabkan oleh mutasi GATA2. Pada sekitar 35% hingga 40% pasien dengan limfedema primer keluarga, mutasi germline dapat diidentifikasi.^!

2.4.Patofisiologi

Malformasi limfatik umumnya dianggap sebagai pertumbuhan jinak dari sistem limfatik.

Meskipun penyebab LM tidak diketahui, perlu dipertimbangkan bahwa LM dapat disebabkan oleh kelainan intrinsik atau ekstrinsik pada sistem limfatik. Pertumbuhan terus

(6)

menerus pada system limfatik dan remodeling sering terjadi, menyebabkan terjadinya LM saat lahir. Kondisi yang menghasilkan ekspresi molekul spesifik limfatik yang tidak tepat dapat menyebabkan atau berkontribusi pada perkembangan LM embriologik atau postembrionik. Ekspresi gen yang tidak sesuai pada table dapat menyebabkan terjadinya limfatik malformasi.^%

Gambar 1.

Evaluasi histologis sederhana dari jaringan LM yang diwarnai dengan hematoxylin-eosin dan imunohistokimia menunjukkan bahwa jaringan ini kompleks . Di semua LM, pembuluh limfatik berdinding tipis, berbentuk tidak beraturan, dan ukurannya heterogen.

Stroma atau jaringan ekstralimfatik kompleks, dengan banyak fibroblas, fokus leukosit, kumpulan adiposit, dan sel otot.

Gambar 2.

2.5.Klasifikasi

A. Makrositik

Kista ukuran diameter > 1 cm.^$ LM makrokistik biasanya terlihat saat lahir dan paling sering terletak di kepala, leher, dan aksila.^&

• Hygroma kistik adalah malformasi limfatik makrokistik yang berkembang selama minggu kehamilan keenam, Hygroma kistik tumbuh dimana saja di dalam tubuh. Beberapa daerah servikofasial (80% kasus), mediastinum, di

(7)

bawah lidah, aksila, dan selangkangan. Enam puluh persen hygroma kistik ada secara bawaan.^'

Gambar 3. Pasien baru lahir dengan hygroma kistik pada lidah dan leher B. Mikrositik

Kista ukuran diameter <1 cm. Mikrositik limfatik malformasi ialah lesi dengan bentuk kista kecil yang banyak dengan batas difus dan edema yang besar.^$

• Lymphangioma circumscriptum termasuk malformasi limfatik 'mikrositik'.

Limfangioma circumscriptum paling sering ditemukan di bahu, leher, daerah ketiak, anggota badan, dan di mulut, terutama lidah. Bercak mungkin menjadi lebih menonjol pada masa pubertas dan mungkin mengeluarkan cairan atau berdarah. Kadang-kadang terinfeksi.⁽

C. Campuran 2.6.Manifestasi Klinis

A. Hygroma Kistik

Gejala hygroma kistik bervariasi berdasarkan ukuran dan lokasi kantung berisi cairan (kista). Gejalanya bisa meliputi:⁾

• Tonjolan di bawah kulit.

• Lokasi : Kista paling sering muncul di leher, tapi bisa terbentuk di mana saja di tubuh.

• Ukuran berkisar buah anggur dan bisa bertambah besar seiring pertumbuhan bayi.

• Pembengkakan terdiri dari agregasi kista seperti massa gelembung sabun.^!*

• tidak nyeri, lunak dan berfluktuasi.^!*

(8)

Gejala parah dari hygroma kistik meliputi:⁾

• Cacat bagian tubuh secara fisik.

• Kerusakan tulang atau organ.

• Kesulitan makan.

• Kesulitan bernapas (sumbatan jalan napas).

• Pendarahan.

• Infeksi.

Gambar 4. Cystic hygroma pada pipi dan lumbar

B. Lymphangioma circumscriptum

Secara klinis, terdapat vesikel cairan bening (menyerupai bibit katak/frog spawn) yang didalamnya terdapat cairan kental, tetapi terkadang warnanya dapat bervariasi dari merah menjadi biru kehitaman karena adanya darah akibat perdarahan sekunder dari jaringan sekitarnya. Umumnya terletak proksimal di tungkai, daerah

(9)

serviks, dan mukosa mulut. Pasien sering mengalami eksudat serosa atau berdarah, pengerasan kulit, bengkak, gatal, atau bahkan infeksi di daerah yang terkena.

Dalam beberapa kasus, permukaan mungkin berkutil karena hiperkeratosis.

Peningkatan lingkar tungkai dilaporkan dalam beberapa kasus LC terutama pada vesikel superfisial yang berhubungan dengan komponen yang lebih dalam .^$,!!

Gambar 5. A : Lesi papular-vesikuler multipel eksudatif di bokong kanan. B : Pendataran lesi yang signifikan dengan hilangnya komponen eksudatif dan tidak

ada episode superinfeksi baru.

Gambar 6. lesi keratinisasi multipel yang tegas dan berkelompok ditemukan di aspek anterior paha kiri. Kulit di sekitar vesikel menunjukkan pigmentasi gelap.

(10)

Gambar 7. Limfangioma kulit sirkumskriptum. Plak kecoklatan yang berbatas tegas, ireguler, berukuran 15 × 4 cm, diatapi oleh vesikel-vesikel kecil berkelompok yang tembus cahaya dengan kandungan serohematik dan lesi satelit

dengan karakteristik yang sama di paha kiri atas 2.7.Diagnosis

A. Hygroma Kistik.^!"

a. Anamnesis

• Lokasi umum terjadi pada daerah cervical dan wajah

• Usia biasanya terjadi pada saat lahir dan menjadi sangat jelas pada usia 2 tahun

b. Pemeriksaan Fisik

• Pada saat lahir, lesi tidak menimbulkan nyeri

• lesi ini tampak lunak, kompresibel, tidak nyeri tekan, tembus cahaya dan tanpa bruit

Gambar 8. Tembus cahaya c. Pemeriksaan Penunjang

(11)

• Ultrasonografi Antenatal

massa kistik berdinding tipis multisepta; terkadang massa kistik mungkin memiliki tekstur echo yang lebih kompleks dengan komponen kistik dan padat. Janin dengan hygroma kistik dapat dikaitkan dengan anomali lain pada sekitar 62% kasus. Anomali terkait adalah sindrom Turner, sindrom Down, Trisomi 18, Trisomi 13, sindrom Noonan, dll.

• Ultrasonografi postnatal

US dapat memberikan konfirmasi diagnostik, memperlihatkan perdarahan intralesi, dan membedakan antara lesi makrokistik dan mikrokistik. Pada gambaran US untuk LM makrokistik yaitu kista anechoic dengan internal septal, sering terdapat debris atau

cairan.^!#

Gambar 9. USG Cystic Hygroma pada leher

• CT Scan

CT scan menunjukkan kepadatan multikistik, homogen, non- invasif. Ct Scan ini biasanya membantu dalam memastikan luasnya lesi dan hubungannya dengan saraf dan pembuluh darah dan sangat berguna, ketika manajemen bedah lesi dipertimbangkan

(12)

Gambar 10. Ct Scan pada pasien dengan cystic hygroma pada leher

• MRI

Dalam pengaturan yang optimal, MRI dapat memberikan detail anatomi yang sangat baik, dan dapat sangat membantu dalam mengidentifikasi patologi tambahan, serta dalam menentukan luasnya penyakit. Malformasi limfatik makrokistik pada MRI biasanya menunjukkan lesi kistik yang terlihat dengan baik dengan sinyal rendah pada sekuens T1 dan sinyal tinggi pada sekuens T2.

B. Lymphangioma Circumscriptum a. Pemeriksaan Fisik

Lymphangioma circumscripta ditandai dengan adanya vesikel yang terpisah atau berkelompok menyerupai telur katak. Vesikel berisi cairan bening tetapi terkadang warnanya dapat bervariasi dari merah menjadi biru kehitaman karena adanya darah akibat perdarahan sekunder dari jaringan sekitarnya. Dalam beberapa kasus, permukaan mungkin berkutil karena hiperkeratosis. Peningkatan lingkar tungkai dilaporkan dalam beberapa kasus LC terutama pada vesikel superfisial yang berhubungan dengan komponen yang lebih dalam.

b. Pemeriksaan Penunjang

Modalitas pemeriksaan yang dapat digunakan Untuk menunjang diagnosis LC yaitu dermoskopi dan pemeriksaan histopatologis. Modalitas

(13)

pemeriksaan lain yang berguna dalam mengevaluasi LC adalah Lymphangiografi, ultrasonography duplex dan magnetic resonance imaging. Pemeriksaan ini dapat digunakan sebelum melakukan pembedahan untuk mengurangi rekurnsi, namun tidak dapat digunakan untuk mendeteksi cisterns Limfatik yang kecil. Pada pemeriksaan dermoskopi LC menunjukkan pola lacunar atau saccular berisi cairan seperti rang coklat muda pucat dengan septa. Pada pemeriksaan histopatologis,vesikel LC menunjukkan banyak saluran limfatik yang melebar dalampapilla dermis. Dapat juga terdapat hiperkeratosis dan akantosis dan memiliki capillary tufts.

2.8.Diagnosis Banding

A. Lymphangioma Circumscriptum

• Metastasis kulit keganasan internal (khususnya karsinoma telangiectoides). Keganasan biasanya dikaitkan dengan riwayat kanker di dekat lokasi keterlibatan kulit, penurunan berat badan yang tidak terduga, atau riwayat keluarga kanker. Biopsi lesi dapat mengidentifikasi proliferasi ganas.

• Limfangiosarcoma, neoplasma ganas yang berasal dari jaringan limfatik dan jarang timbul dari LC itu sendiri, dapat dibedakan dari LC dengan biopsi.

• Lymphangiectasias: Ini memiliki penampilan klinis yang sama tetapi berasal dari saluran limfatik normal yang tersumbat dan dapat dibedakan dengan penampilan mereka di tempat trauma, sayatan bedah atau terapi radiasi.

• Hemangioma: Mungkin memiliki penampilan yang identik di bawah dermatoskop, tetapi biopsi dapat membedakan keduanya.

• Kutil: LC dapat mengalami pembentukan plak verukosa yang membuat tampilan klinis serupa, terutama di daerah genital, tetapi biopsi jaringan dapat menggambarkan antara kedua bagian tersebut.

(14)

• Molluscum contagiosum: LC dapat muncul di daerah genital dengan tampilan yang mirip dengan moluskum, tetapi sekali lagi, biopsi akan menegakkan diagnosis.

• Angiokeratoma (diidentifikasi pada biopsi).

B. Cystic Hygroma

2.9.Tatalaksana

A. Lymphangioma Circumscriptum

Tidak ada pengobatan farmakologis untuk LC. Pertimbangan pelaksanaan tindakan adalah hasil kosmetik, kebocoran limfatik dan darah yang berlanjut, nyeri, bengkak, dan superinfeksi yang terus-menerus. Antibiotik digunakan untuk infeksi sekunder, terutama Staphylococcus aureus. Bedah eksisi merupakan pilihan utama untuk pada LC. Tujuannya adalah untuk menghilangkan sebanyak mungkin limfangioma untuk menghindari kekambuhan. Eksisi harus melalui seluruh ketebalan kulit dan jaringan subkutan dan turun ke fasia dalam sampai jaringan subkutan normal terbuka. Ini menghilangkan cisterns limfatik hipertrofi abnormal yang berfungsi sebagai tempat kekambuhan. Peran pencitraan penting untuk menentukan luasnya LC. Pencitraan mengurangi kemungkinan LC berikutnya.

Cryotherapy, sclerotherapy, kauterisasi, dan laser karbon dioksida semuanya telah digunakan dengan hasil yang baik. Terapi radiasi harus dihindari, karena konversi keganasan mungkin terjadi.^!%

B. Cystic Hygroma

(15)

Hygroma kistik adalah lesi jinak dan dapat tetap asimtomatik pada pasien untuk jangka waktu lama. Indikasi pengobatan adalah serangan infeksi berulang pada lesi, gangguan pernapasan, disfagia, perdarahan di dalam hygroma kistik, peningkatan ukuran lesi secara tiba-tiba, sinus yang mengeluarkan getah bening, dan kerusakan.^!"

• Bedah eksisi hygroma kistik merupakan pilihan yang digunakan dalam kasus limfangioma yang mengancam jiwa dan di mana ada perdarahan spontan. Lesi intra-toraks dan intra-abdomen juga sebaiknya ditangani dengan bedah

• Aspirasi hygroma kistik dapat dilakukan sebagai tindakan sementara untuk mengurangi ukuran higroma kistik, dan dengan demikian, mengurangi efek tekanannya pada saluran pernapasan dan saluran makan.

• Sebuah trakeostomi dan gastrostomi dapat dilakukan jika pasien tidak cocok untuk semua jenis intervensi, dan terutama pada mereka dengan kesulitan pernapasan dan sulit makan.

• Skleroterapi dengan bleomisin intra-lesi, sebagai modalitas pengobatan primer

2.10. Komplikasi

A. Cystic Hygroma

• Higroma kistik adalah lesi jinak; Namun, komplikasi mungkin timbul.

Lesi ini dapat terinfeksi kapan saja. Sumber infeksi yang biasa adalah (infeksi saluran pernapasan), meskipun mereka juga dapat terinfeksi secara primer. Selama infeksi, hygroma kistik bertambah besar dan menjadi hangat, merah dan lunak. Pasien mungkin menjadi demam.

Infeksi dapat melibatkan seluruh kista higroma atau beberapa kistanya.

• Komplikasi lain yang paling sering dilaporkan dan diamati adalah perdarahan spontan pada kista. Dalam hal ini, kista menjadi keras. Pada aspirasi, menghasilkan cairan hemoragik. Perdarahan spontan pada limfangioma skrotum mungkin harus ditangani dengan pembedahan untuk menghindari iskemia testis

(16)

• Komplikasi lain termasuk kesulitan bernafas dan disfagia, terutama pada higroma kistik leher dan rongga mulut. Kadang-kadang, hygroma kistik leher dan rongga mulut terjadi bersamaan pada pasien yang sama;

dengan demikian, menciptakan situasi yang sulit untuk pengelolaan gangguan pernapasan dan disfagia. Sinus pelepasan getah bening, akibat infeksi atau trauma adalah komplikasi lain yang jarang terjadi.^!"

B. Lymphangioma Circumscriptum

Komplikasi yang paling umum untuk LC adalah perdarahan dan infeksi bakteri berulang. Staphylococcus aureus adalah organisme penyebab infeksi yang paling umum dan dapat diobati dengan antibiotik oral. LC telah dilaporkan kadang-kadang terjadi bersamaan dengan malformasi limfatik lainnya seperti hygroma kistik atau limfangioma kavernosa, dan kondisi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan fisik rutin.^!&

2.11. Prognosis

Lymphangioma circumscriptum memiliki prognosis yang baik hampir semua kasus kecuali pada kasus tumor besar yang menyebabkan obstruksi jalan napas.^!!

Prognosis pasien dengan hygroma kistik akan sangat bergantung pada lokasi anatomis dan apakah pasien mengalami komplikasi sekunder atau tidak.

Higroma kistik yang didiagnosis sebelum lahir umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang didiagnosis setelah lahir. Eksisi bedah umumnya memiliki hasil yang baik dengan resolusi lengkap. Hygroma kistik yang dibiarkan tanpa intervensi apa pun cenderung terus membesar dan menyebabkan komplikasi lebih lanjut.^!$

(17)

BAB III KESIMPULAN

Limfatik malformasi adalah kesalahan morfogenik dari pembuluh limfatik. Menurut epidemiologi berdasarkan usia, terbanyak pada usia bayi baru lahir, jenis kelamin dan usia lebih banyak didominasi pada laki-laki dan terjadi pada usia sebelum 5 tahun. Terjadi nya limfatik malformasi masih tidak diketahui tapi mutasin beberapa gen diyakini menjadi penyebab terjadinya limfatik malformasi. Limfatik malformasi memiliki 2 klasifikasi, makrokistik (Cystic Hygroma) dan mikrokistik (Lymphangioma Circumscriptum). Penatalaksanaan limfatik malformasi dapat dilakukan biopsy eksisi , pemberian antibiotic untuk menghindari infeksi dll. Limfatik malformasi yang ditangani terlambat atau tidak ditangani sama sekali akan memperburuk keadaan atau meningkatkan terjadinya komplikasi. Prognosis lymphangioma circumscriptum baik, sedangkan cystic hygroma tergantung dengan lokasi anatomis dan apakah pasien mengalami komplikasi atau tidak

(18)

DAFTAR PUSTAKA Bibliography

Fitzpatrick. (2019). Fitzpatricks Dermatology 9th Edition. new york: Mc graw hill inc.

Trust, G. N. (2018, july). NHS Great Ormond Street For Children. Retrieved from

https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat/lymphatic- malformations/

Maria Livia Ognean, O. B. (2012). LYMPHANGIOMA. Clinical County Emergency Hospital Sibiu, Neonatology Department , 52-57.

Jonathan A. Perkins, D. S. (2010). Lymphatic malformations: Current cellular and clinical investigations. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 789-794.

Marcia Hogeling, S. A. (2011). Lymphatic malformations: Clinical course and management in 64 casesajd_777 1..5. Australasian Journal of Dermatology, 1-4.

Pablo García-Montero, M. J.-M. (2017). Microcystic Lymphatic Malformation Successfully Treated With Topical Rapamycin. PEAADIATRICS, e1-e3.

Haya Azouz, H. S.-A. (2016). Treatment of cystic hygroma in a young infant through

multidisciplinary approach involving sirolimus, sclerotherapy, and debulking surgery . Riyadh: the American Academy of Dermatology, Inc.

Vanessa Ngan. (2003). DermNet All About Skin. Retrieved from dermnetz.org:

https://dermnetnz.org/topics/lymphatic-malformation

professional, C. C. (2022, 03 15). my.clevelandclinic.org. Retrieved from Cleveland Clinic:

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22492-cystic-hygroma

Naresh Kumar, M. K. (2010). Cystic Hygroma. Uttar Pradesh: Natl J Maxillofac Surg.

B. Ananda Rama Rao1, J. S. (2018). Lymphangioma Circumscriptum - A Rare Case.

International Journal of Health Sciences and Research, 291-293.

Bilal Mirza, L. I. (2010). Cystic Hygroma: An Overview. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 139-143.

Arin K. Greene, M. M. (2011). Management of Lymphatic Malformations. Elsevier, 75-81.

Gopal A. Patel, M. R. (2009). Cutaneous lymphangioma circumscriptum: frog spawn on the skin. International Journal of Dermatology , 1290-1295.

Anderson, B., & Foulke, G. (2019, march 13). Dermatology Advisor. Retrieved from

DermatologyAdvisor.com: https://www.dermatologyadvisor.com/home/decision-support- in-medicine/dermatology/lymphangioma-circumscriptum-lymphangiectasia-dermal- lymphangioma/

Auerbach N, G. G. (2022). Cystic Hygroma. StatPearls, 1-15.

José Fernando Vallejo Díaz, M. A. (2021). Experience In the Management of Macrocystic Lymphatic Malformations with Alcohol and Microcystic Malformations with Bleomycin.

Rev. Colomb. Radiol, 5495-501.

SARA CONNOLLY, M. a. (2007, august). Cystic Hygroma in a Toddler. Retrieved from Consultant 360: https://www.consultant360.com/articles/cystic-hygroma-toddler