CASE REPORT OF RADIOTHERAPY PROCEDURS IN CASES OF NASOPHARYNGEAL CARCINOMA AT RADIOTHERAPY INSTALLATION NAVY HOSPITAL DR. RAMELAN SURABAYA
Felicia Anjanette Sarasati 1
Departemen Kesehatan, Fakultas Vokasi, Universitas Airlangga Departemen Radioterapi, Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya
ABSTRACT
Ca nasopharynx (KNF) adalah suatu keganasan sel yang ada di daerah kepala, leher, rongga belakang hidung dan belakang langit mulut. KNF menjadi tumor lima besar di antara keganasan bagian tubuh lain. Pengobatan pilihan utama yang dapat dilakuan pada kasus Ca nasopharynx yaitu radioterapi. Tujuan dari case report ini untuk mengetahui tata laksana proses radioterapi dengan klinis Ca nasopharynx di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya. Jenis penelitian yaitu kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus.
Pengambilan data pada 1 orang pasien dengan klinis Ca nasopharynx dengan metode observasi, wawancara, studi dokumentasi dengan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi, Fisikawan Medis, dan RTT. Hasil penelitian menunjukan teknik radioterapi menggunakan LINAC Elekta dengan teknik 3D-CRT di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Angaktan Laut Dr. Ramelan Surabaya. Menggunakan 4 lapangan penyinaran umtuk meminimalkan dosis pada Organ At Risk (OAR).
Kesimpulannya, prosedur radioterapi dengan kasus Ca nasopharynx sudah dilakukan dengan baik.
Kata Kunci : Ca nasopharynx, radioterapi, 3D-CRT.
INTRODUCTION
Kanker berasal dari sel yang pertumbuhan dan penyebarannya tidak terkendali dan menyerang jaringan disekitarnya dan dapat bermetastasis atau menyebar ke organ lain (WHO, 2013). Kanker tersebut dapat di seluruh bagian tubuh, termasuk di daerah nasopharynx. Ca nasopharynx (KNF) adalah suatu keganasan sel yang ada di daerah kepala, leher, rongga belakang hidung dan belakang langit mulut. Klinis utama dari Ca nasopharynx ini yaitu benjolan yang ada di leher (78%), obstruksi hidung (35,5%), epistaksis (27,5%) dan diplopia (Faiza et al, 2016). Pola penyebaran Ca nasopharynx ke anterior yang meluas dapat sampai ke cavum nasi (87%) dan dapat mendestruksi lamina pterygoid (27%).
Kanker dapat mencapai spatium parafaring (68%) dan menginvasi nervus cranialis IX fan XII pada lateral. Terjadi invasi basis kranii, sinus sphenoid dan clivus (41%) pada area superior. Untuk perluasan area ke posterior, terjadi invasi otot-otot prevertebral (19%), namun jarang terjadi dan pada area inferior, invasi dapat mencapau orofaring (21%) (Halperin et al., 2019). Kelenjar getah bening (KGB)
retrofaring sering terlibat pada Ca nasopharynx. Metastasis KGB bilateral terjadi kurang lebih 5-% kasus. Rantai KGB leher masuk kedalam level II – V, sementara level IA jarang terlibat penyakit (Lu & Brady, 2011).
Ca nasopharynx menjadi tumor lima besar di antara keganasan bagian tubuh lain yang bersamaan dengan kanker serviks, kanker payudara, tumor ganas kalenjar getah bening, dan kanker kulit, sedangkan untuk daerah kepala dan leher menduduki peringkat pertama. Angka kejadian Ca nasopharynx paling tinggi ditemukan di asia dan jarang ditemukan di Amerika dan Eropa (Primadina dan Imanto, 2017). Ca nasopharynx berada pada urutan ke 24 keganasan dengan insiden tersering di dunia. Di Indonesia, Ca nasopharynx mempunyai insidensi 6 kasus/100.000 populasi per tahun (Adham M dkk, 2012). Kasus kejadian Ca Nasopharynx pada laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan wanita yaitu dengan perbandingan 3:1 (Brennan, 2006).
Gejala Ca nasopharynx dapat diklasifikasikan menjadi 4 yaitu gejala mata serta saraf, gejala telinga, metastasis atau gejala di leher, dan gejala nasofaring itu sendiri (Soepardi et al., 2017). Pembesaran kelenjar getah bening merupakan tanda awal yang dapat mendeteksi Ca nasopharynx, namun tidak khas dan sering diabaikan, kecuali bila sudah timbul gejala neurologis yang merupakan tanda khas dari Ca nasopharynx (Hardiati et al., 2022). Gejala dan tanda klinis dari Ca nasopharynx, yaitu :
1. Gangguan pada mata dan saraf
- Penjalaran melalui Foramen Laserum
• N.III & IV : ptosis dan ophtalmoplegi
• N.V (Trigenimus) : nyeri kepala daerah muka, trigeminal neuralgia, mata, hidung, rahang atas dan bawah, lidah
• N.VI (abducen) :M.Rectus Lateralis Bulbi - Penjalaran melalui Foramen Jugulare
• N.IX & X : Paresis palatum mole, faring, gangguan menelan
• N.XI : gangguang fungsi M. Sternokleidomastoideus dan M.trapezius
• N.XII : Deviasi lidah
- Sind. Unilateral : bila sudah mengenai seluruh saraf otak 2. Gangguan pada telinga
- Terjadi obstruksi tuba Eustachius atau Fosa Rosenmuller sehingga terjadi tinnitus, rasa tidak nyaman pada telinga, otalgia, tuli unilateral sekitar 20%
3. Metastasis
- Metastasi dapat melalui aliran kelenjar getah bening dan melalui aliran darah. Melalui kelenjar getah bening, terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dengan berbentuk segitiga dibawah tip mastoid, di belakang angulus mandibula, medial dan atas M.Sternocleidomastoid, sedangkan yang melalui aliran darah akan menuju ke hati, paru, ginjal, lien dan tulang.
4. Gejala nasopharynx
- Epistaksis ringan : dapat sedikit atau banyak dan terjadi berulang - Sumbatan hidung :pilek bercampur darah dan terkadang
mengeluarkan bau.
Faktor penyebab Ca nasopharynx yaitu virus Epstein-Barr, genetic (gen Huma Leukocyte Antigen dan gen CYP2E1 rentang terhadap Ca nasopharynx), lingkungan (polusi asap kayu bakar, bahan karsinogenik), radang kronis nasopharynx, hormonal karena esterogen yang tinggi, dan kebiasaan makan makanan panas dan berpengawet. Salah satu faktor penyebab Ca nasopharynx yaitu virus Epstein-Barr (EBV). Virus Epstein-Barr yang ditransmisikan melalui saliva yang terinfeksi ke tempat pertama infeksinya, yaitu sel-sel epitel orofaring akan memasuki sel, bersifat menetap (persisten), tersembunyi (laten) dan sepanjang masa (long life). Hal ini membuat sel yang terinfeksi menjadi immortal melalui induksi transformasi pertumbuhan yang permanen (Yenita & Asri, 2012).
Diagnosis dan penanganan dari Ca nasopharynx masih menjadi sebuah permasalahan karena etiologic yang belum pasti dan gejalan dini yang tidak khas, serta letak dari nasofaring yang tersembunyi (Ballenger, 1994). Pemeriksaan yang mendukung dalam mendiagnosis Ca nasopharynx yaitu nasofaringoskopi, rinoskopi anterior dan posterior, biopsy nasopharynx yang dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu dari hidung dan mulut, pemeriksaan radiologi seperti foto thorax PA, CT-Scan, bone scintigraphy apabila dicurigai ada metastasis tulang, dan pemeriksaan serologi untuk mengetahui virus Epstein-Barr (Sedoyo et al., 2006).
Pengobatan yang tepat penting dalam mengatasi kanker ini, sehingga pasien dapat sembuh dan dapat meningkatkan kualitas hidup. Pengobatan pilihan utama yang dapat dilakuan pada kasus Ca nasopharynx yaitu radioterapi. Radioterapi pada Ca nasopharynx dapat dilakukan dengan locoregional karena tumor bersifat radioresponsif. Sehingga, tujuan dari case report ini untuk mengetahui tata laksana proses radioterapi dengan klinis Ca nasopharynx di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya.
Radioterapi adalah pengobatan terapi radiasi yang menggunakan sinar pengion umtuk membunuh, menghilangkan dan menghentikan pertumbuhan pada sel kanker dan metastasis. Tujuan radioterapi ada 2 yaitu radioterapi kuratif dan radioterapi paliatif. Radioterapi kuratif adalah terapi radiasi yang dilakukan dengan tujuan untuk menghilangkan atau menyembuhkan tumor, sedangkan radioterapi paliatif adalah terapi radiasi yang dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut seperti stadium III dan IV yang tidak dapat menghilangkan sel kanker tersebut tapi terapi dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, menghilangkan dang mengurangi rasa sakit, serta menghentikan perdarahan sehingga pasien dapat hidup dengan nyaman disisa hidupnya (Hafsi Afrizun Khatamsi et al., 2018).
Radioterapi pada pasien dengan klinis Ca nasopharynx dapat diberikan dengan 2 cara, yaitu radiasi eksterna (teletherapy), radiasi interna (brachytherapy).
Radiasi eksterna adalah terapi yang pemberian radiasi antara tubuh dengan sumber radiasi terdapat jarak tertentu. Alat yang digunakan yaitu Cobalt-60 dan Linear
Accelerator (LINAC) dengan dosis yang diberikan pada lesi primer dan kalenjar limfe cervical atas yaitu 6.500-7000 cGy, sedangkan untuk kalenjar cervical bawah dan fossa supraclavicular yang tidak mengalami pembesaran dapat diberikan dosis sebesar 5000 cGy. Terapi radiasi yang diberikan dengan fraksinasi konvensional 5 kali dalam seminggu dengan dosis setiap kali fraksi yaitu 1,8 – 2 Gy (Steven &
Rassekh, 1998). Terdapat teknik radiasi eksterna yang dapat digunakan yaitu Three- Dimensional Conformal Radiation Theraphy (3D CRT) dan Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). Teknik 3D CRT dapat membentuk berkas sinar dan distribusi dosis radiasi yang lebih konformal (Leibel et al., 1991). Untuk teknik IMRT, radiasi yang diberikan akan termodulasi untuk menyalurkan dosis radiasi yang tinggi pada tumor yang bentuknya ireguler bahkan konkaf dan dengan teknik ini, dapat mengurangi xerostomia akibat radiasi (Halperin et al., 2019).
Brachytherapy adalah terapi radiasi yang sumber radiasi dipasang atau didekatkan pada tumor dengan jangkauan radiasinya terbatas hanya pada jaringan kanker namun sedikit pada jaringan sehat, dapad dilakukan dengan aplikator maupun secara implantasi. Indikasi brachytherapy pada Ca nasopharynx adalah sebagai booster apanila masih ditemukan residu dan pengobatan pada kasus kambuh dengan dosis radiasi minimal 1.500 cGy dengan penyinaran 0,5 - 1 cm dari sumbu aplikator yang letaknya di bawah mukosa rongga nasopharynx (Sinambela & Supriana, 2018).
MATERIAL & METHODS
Jenis penelitian yang dilakukan yaitu kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan data dilakukan pada 1 orang pasien yang menderita Ca nasopharynx pada bulan Oktober 2024 di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya dengan metode observasi, wawancara, studi dokumentasi dengan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi, Fisikawan Medis, dan RTT. Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian ini yaitu pesawat CT simulator 64 slice dengan merk cannon, Linear Accelerator (Linac) dengan merk Elekta, base plate, head rest, thermoplastic mask, water bath, penyangga lutut, kipas, spidol, plester, gotry (marker radioopaque) dan selimut.
RESULT
1. Paparan Kasus
Seorang pasien laki-laki umur 54 tahun datang ke instalasi radioterapi dengan membawa surat pengantar dari dokter pengirim dan berkas penunjang lainnya seperti hasil cek laboratorium, hasil radiologi sebelumnya dan patologi anatomi. Pasien melakukan konsultasi terlebih dahulu dengan dokter onkologi dan dokter memberikan anamnese bahwa pasien menderita Ca nasopharynx. Dokter akan merencanakan tindakan penyinaran yang akan dilakukan oleh pasien dan mengedukasi selama proses terapi radiasi dilakukan. Dosis penyinaran dilakukan dengan teknik 3D-CRT radiasi eksterna dengan 4 lapangan radiasi yaitu 90,270,271, dan
supraclavicula (SC) dengan dosis total radiasi 40 Gy yang dilakukan sebanyak 20 kali fraksi, dimana setiap fraksi dosisinya yaitu 2 Gy pada lapangan 90, 270,271 dan untuk lapangan SC, dosis total radiasi yaitu 50 Gy yang dilakukan sebanyak 25 kali fraksi, dimana setiap fraksi dosisnya yaitu 2 Gy.
2. Tata Laksana Teknik Radioterapi Pada Kasus Karsinoma Nasofaring A. CT-Simulator
- Pasien yang sudah dijadwalkan untuk melakukan CT-Simulator dipanggil oleh RTT dan dilakukan verifikasi identitas melalui nama dan tanggal lahir. Pasien dipersilahkan masuk ke dalam ruang CT-Simulator dan RTT memberikan penjelasan terkait prosedur CT-Simulator meliputi manfaat dan tujuan dilakukan Tindakan CT-Simulator.
- Terdapat alat imobilisasi yang digunakan seperti base plate hitam dengan head rest lengkap, thermoplastic mask, water bath, penyangga lutut, kipas, spidol, plester, 3 gotry (marker
radioopaque). Menggunakan head rest lengkap dengan tujuan leher full ekstensi sehingga saat dilakukan penyinaran area leher tidak terhalang dengan organ lain.
- Pasien pada saat CT simulator diposisikan supine di atas meja pemeriksaan, kedua tangan lurus berada di samping tubuh, kedua kaki diberikan penyangga lutut, kepala diletakkan diatas base plate dan menggunakan head rest lengkap.
- Rendam thermoplastic mask dalam water bath dengan suhu kurang lebih 70 derajat dan ditunggu hingga lunak dan transparan. Setelah itu, keringkan terlebih dahulu dengan handuk dan tempelkan masker dan bentuk masker sesuai dengan kontur kepala pasien secara morfologi. Pada saat membentuk, kipasi masker agar masker cepat mengeras dan pasien tidak merasakan panas dari masker tersebut.
- Setelah masker mengeras, RTT menyalakan sinar laser dari pesawat CT simulator, titik nol diatur setinggi glabella pada Mid Sagital Plane (MSP) dan kanan kiri pada Mid Coronal Plane (MCP). Plester ditempelkan dan menggambar garis berbentuk seperti tanda + pada titik pertemuan laser menggunakan spidol pada masker, gambar juga pada gnathion. RTT akan memfoto titik nol yang telah digambar untuk memastikan area marker yang telah digambar. Pasang gotry atau marker radioopaque pada 3 titik referensi atau titik origin. RTT meng-Nol-kan pesawat CT simulator pada gotry yang bertujuan agar semua marker masuk dan terlihat pada 1 irisan gambar. Lalu, diatur batas atas area scanning. Lalu, mengatur batas atas sebesar 2-3 cm diatas vertex.
- RTT memasukkan data pasien seperti nama, No. rekam medis, tanggal lahir, umur, klinis, nama RTT yang bertanggung jawab
dalam mengerjakan pasien, dokter onkologi yang bertanggung jawab atas pasien tersebut pada computer.
- Proses scanning dilakukan dengan protocol head dengan area scanning mulai dari regio frontalis hingga cervical 2, slice thickness yang digunakan yaitu 5 mm. Pastikan dari hasil scanning terdapat gambaran 3 gotry pada sisi anterior, lateral kanan dan kiri.
- Setelah dilakukan scanning, RTT akan melepas marker gotry dan melakukan edukasi dengan menjaga marker yang sudah digambar pada tubuh pasien hingga dilakukan setting awal pada ruang LINAC di hari berikutnya.
- Di buku rekam medis akan ditulis keterangan posisi pasien dengan alat yang digunakan pada saat dilakukan CT-Simulator, sehingga alat yang digunakan pada saat penyinaran di ruang LINAC tidak berbeda.
- Hasil citra CT-Simulator akan dikirim ke ruang Treatment Planning System (TPS).
B. Treatment Planning System (TPS)
- Treatment Planning System (TPS) adalah alat yang digunakan untuk membuat rencana penyinaran yang akan dilakukan oleh pasien untuk mengenai target volume tumor dengan tepat dan baik.
- Pada TPS, citra hasil scanning CT-Simulator akan didelineasi oleh dokter onkologi per slice untuk menggambarkan area tumor dengan jelas karena teknik yang digunakan yaitu 3D-CRT. Delineasi tumor menetapkan 3 area yaitu penetapan Gross Target Volume (GTV) yang merupakan massa dari tumor terlihat, penetapan Clinical Target Volume (CTV) yang merupakan daerah yang memiliki resiko penyebaran kanker, dan penetapan Planning Tumor Volume (PTV) yang merupakan perhitungan pergeseran planning dan pergerakan dari pasien. Dokter onkologis juga memperhatikan batas lapangan dengan memperhatikan Organ At Risk (OAR). OAR merupakan organ yang dilindungi agar tidak mendapatkan dosis pada PTV dimana dosis minimal yang diterima yaitu 95% dan maksimal 107%.
OAR yang diblok yaitu mata, mulut hingga molar 2, brain, dan spinal cord (Hafsi Afrizun Khatamsi et al., 2018)
- Setelah itu, fisikawan medis akan mengolah dan membagi dosis radiasi yang akan diterima oleh target tumor, serta lapangan penyinaran. Pada kasus ini, periode 1 mendapatkan 4 lapangan radiasi yaitu 90,270,271, dan supraclavicula (SC) dengan dosis total radiasi 40 Gy yang dilakukan sebanyak 20 kali fraksi, dimana setiap fraksi dosisinya yaitu 2 Gy pada lapangan 90, 270,271 dan untuk lapangan SC, dosis total radiasi yaitu 50 Gy yang dilakukan sebanyak 25 kali fraksi, dimana setiap fraksi dosisnya yaitu 2 Gy.
Sedangkan pada periode 2, yang berfokus pada smallfield (SMF), terdapat 3 lapangan radiasi 90x, 27x, 271xx dengan total dosis radiasi 30 Gy yang dilakukan sebanyak 15 kali fraksi, dimana setiap fraksi dosisnya yaitu 2 Gy.
- Fisikawan medis juga memasukkan data pesawat yang akan dipakai, luas lapangan, teknik yang digunakan, sudut collimator, tinggi sentrasi ke meja dan dosis perfraksi yang diberikan pada kompuer Mozaiq.
C. Verifikasi, pengoperasian dan persiapan pasien
- RTT memanggil nama pasien dan memberikan penjelasan terkait tindakan yang akan dilakukan. Pasien supine di atas meja pemeriksaan dan alat imobilisasi disesuaikan (base plate hitam dengan head rest lengkap). Verifikasi dilakukan oleh dokter onkologis, fisikawan medis, dan RTT. RTT akan menyalakan laser, ODI dan mematikan lampu ruangan.
- Atur meja, gantry, dan collimator sesuai dengan marker yang telah dibuat saat CT-Simulator dengan poisisi berada pada glabella.
Setelah itu, fisikawan medis akan menunjukkan pergeseran menuju titik isocenter dari titik origin dan RTT menggerakan meja LINAC sesuai dengan arahan.
- RTT memberi tanda dengan plester dan spidol pada titik isocenter dan menggambar area MLC.
- RTT melakukan penyinaran pertama pada pasien D. Teknik penyinaran dengan linear accelerator
- RTT memanggil nama pasien dan mempersiapakan alat imobilisasi yang digunakan yaitu base plate hitam dengan head rest lengkap, penyangga lutut, masker thermoplastic, dan selimut.
- Pasien diperilahkan untuk masuk dan tidur supine diatas meja pemeriksaan dan tangan lurus berada di samping tubuh,
- RTT memasang masker dan memposisikan kepala pasien full ekstensi. Setelah itu, RTT mengatur meja pemeriksaan sesuai dengan titik isocenter.
- Lapangan penyinaran yang dilakukan yaitu 90,270,271, dan supraclavicula (SC). Atur sumbu x, y, dan z sesuai dengan titik.
- RTT memneritahu pasien agar tidak bergerak selama penyinaran dilakukan.
- RTT keluar dan menutup ruang penyinaran dengan rapat karena pesawat LINAC tidak dapat memulai penyinaran apabila pintu tidak tertutup dengan rapat.
- Selama penyinaran berlangsung, RTT memantau pasien melalui TV monitor untuk menghindari hal-hal yang tidak sesuai saat penyinaran dilakukan.
- Elese penyinaran, RTT membantu pasien dan memberi penjelasan untuk penyinaran berikutnya.
- Pasien yang sudah melakukan penyinaran sebanyak 10 kali dan kelipatannya, diberitahu oleh RTT untuk melakukan cek laboratorium untuk mengecekdarah dan control ke dokter. Apabila kadar Hb pasien <10 maka penyinaran harus dihentikan sementara dan pasien dapat dilakukan trasnfusi hingga Hb Kembali normal.
- RTT akan menulis nomer, tanggal, dosis penyinaran dan tanda tandang pasa status pasien untuk menadakan bahwa pasien telah dilakukan penyinaran pada hari tersebut.
- Setelah periode terapi radiasi 1 selesai, dilakukan terapi radiasi pada pengecilan area sampai 15 kali fraksi lagi dengan total dosis 30 Gy.
CONCLUSSION
Tatalaksana radioterapi dengan klinis ca nasopharynx di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan menggunakan teknik 3D- CRT dengan radiasi eksternal sudah terlaksana dengan baik. Menggunakan teknik 3D-CRT dengan 4 lapangan penyinaran untuk menghindari Organ At Risk (OAR), sehingga oragn sehat di sekitar area tumor sedikit menerima dosis saat radiasi dilakukan. Untuk CT-Simulator pada area kepala leher dengan kasus Ca nasopharynx, sebaiknya menggunakan kontras dan thicknes 3 sampai dengan 5 mm untuk menghasilkan gambaran yang lebih jelas karena organ yang ada di area kepala banyak dan ukurannya kecil sehingga sangat membantu dan mempermudah proses delineasi PTV, CTV, GTV dan Organ At Risk. Sebaiknya dilakukan verifikasi ulang setiap 5 kali fraksi untuk mengetahui apakah penyinaran sudah dilakukan pada target yang tepat atau belum dan untuk mengetahui progress dari tumor itu sendiri (Anis Istiawan, 2018).
REFERENCE
Adham, M., Kurniawan, A. N., Muhtadi, A. I., Roezin, A., Hermani, B., Gondhowiardjo, S., Tan, I. B., & Middeldorp, J. M. (2012). Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence,signs, and symptoms at presentation. Chinese Journal of Cancer, 31(4), 185–196.
https://doi.org/10.5732/cjc.011.10328
Anis Istiawan. (2018). Tatalaksana 3D Conformal Radioterapi Pada Pasien Karsinoma Nasofaring Di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr.
Ramelan. JImeD, 4(1).
Ballenger, J. J. (1994). Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala Dan Leher (13th ed.). Jakarta: Binarupa Aksara.
Brennan, B. (2006). Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet Journal of Rare Diseases, 1(1). https://doi.org/10.1186/1750-1172-1-23
Faiza, S., Rahman, S., & Asri, A. (2016). Karakteristik Klinis dan Patologis Karsinoma Nasofaring di Bagian THT-KL RSUP Dr.M.Djamil Padang.
Jurnal Kesehatan Andalas, 5(1). https://doi.org/10.25077/jka.v5i1.450 Hafsi Afrizun Khatamsi, Indrati, R., & Mumiati, E. (2018). TATA LAKSANA
TEKNIK RADIOTERAPI MONOISOCENTRIC PADA KASUS KARSINOMA NASOFARING DI UNIT RADIOTERAPI INSTALASI RADIOLOGI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA. 4(1), 1–9.
Halperin, E. C., Wazer, D. E., Perez, C. A., & Brady, L. W. (2019). Perez & Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology (7th ed.). Wolters Kluwer.
Hardiati, R. H., Nabila, C., & Milenia, U. N. (2022). Klasifikasi, Faktor Risiko, Tatalaksana dan Komplikasi Kanker Nasofaring. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi, 22(1), 304. https://doi.org/10.33087/jiubj.v22i1.1780 Leibel, S. A., Kutcher, G. J., Harrison, L. B., Fass, D. E., Burman, C. M., Hunt, M.
A., Mohan, R., Brewster, L. J., Ling, C. Clifton., & Fuks, Z. Y. (1991).
Improved dose distributions for 3d conformal boost treatments in carcinoma of the nasopharynx. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 20(4), 823–833. https://doi.org/10.1016/0360- 3016(91)90030-8
Lu, J. J., & Brady, L. W. (2011). Decision Making in Radiation Oncology. Springer.
Sedoyo, A. W., Setyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata K, M., & Setiati, S. (2006).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (4th ed.). Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. http://perpustakaan.fk.ui.ac.id/new-
opac/index.php?p=show_detail&id=26956%20http://perpustakaan.fk.ui.ac.
id/new-
opac/lib/minigalnano/createthumb.php?filename=images/docs/IPD_edisi_
4_jilid_1.jpg.jpg&width=200
Sinambela, A., & Supriana, N. (2018). Revolusi Teknik Radioterapi pada Karsinoma Nasofaring. Radioterapi & Onkologi Indonesia, 9(1).
https://doi.org/10.32532/jori.v9i1.71
Soepardi, E. A., Iskandar, N., Bashiruddin, J., & Restuti, R. D. (2017). Telinga, hidung, tenggorok, kepala & leher (7th ed.). Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Steven, C., & Rassekh, C. (1998). Steven CR and Rassekh C., 1998,
“Nasopharyngeal carcinoms”, Departement of Otolaryngology.. UTMB.
World Health Organization. (2013). World Health Day 2013 : MEasure Your Blood Pressure, Reduce Your Risk. Who.int; World Health Organization.
https://www.who.int/
Yenita, & Asri, A. (2012). Korelasi antara Latent Membrane Protein-1 Virus Epstein-Barr dengan P53 pada Karsinoma Nasofaring (Penelitian Lanjutan).
Jurnal Kesehatan Andalas, 1(1). https://doi.org/10.25077/jka.v1i1.1
