contoh usulan penetapan status penggunaan bmn

(1)

http://ekolumajang.wordpress.com File:\Eko\Pkn

…..Kop Surat Satuan Kerja……

Nomor : S- April 2011

Sifat : Penting

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Hal : Permintaan Penetapan Status Penggunaan BMN

Yth. Kepala Kanwil (Setingkat Eselon II) Jl. ………

Kota …………..

Menunjuk Lampiran I Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara (BMN) dan surat Kepala KPKNL Jember Nomor : S-819/WKN.10/KNL.04/2010 hal Permintaan Penetapan Status Penggunaan BMN, bersama ini kami usulkan penetapan status penggunaan BMN pada ….Nama Satker…., dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Daftar Barang Milik Negara yang diusulkan penetapan status penggunaannya.

2. Sertifikat, Ijin Mendirikan Bangunan, Kartu Identitas Barang (KIB) atas Tanah dan/atau Bangunan.

3. Fotokopi STNK, BPKB, Kartu Identitas Barang (KIB) dan Berita Acara Serah Terima (BAST) atas BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.

4. Foto Barang Milik Negara yang diusulkan status penggunaannya.

Demikian untuk menjadi maklum.

Kepala Kantor,

….Nama…..

NIP Tembusan :

1. Menteri / Pimpinan Lembaga;

2. Kepala KPKNL Jember.

(2)

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANNYA TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

PADA ………NAMA SATKER………

No. Kode Barang Nama Barang No.

Aset Unit Tgl.

Perolehan Nilai Perolehan Status

Penggunaan Kondisi

Barang Lokasi /

Alamat No.

Dokumen 1. 1010104001 Tanah Bangunan Kantor

Permanen 1 1.000 M2 01-01-2005 500.000.000 Digunakan

………….. Baik Jl. SHP No.

2. 1060101001 Bangunan Gedung

Kantor Permanen 1 1 Unit 20-02-2007 300.000.000 Digunakan

………….. Baik Jl. IMB No.

3. dst...

Mengetahui

Kepala …………NAMA SATKER…………..

ttd

(...)

(3)

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANNYA SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

PADA ………NAMA SATKER………

No. Kode Barang Nama Barang No.

Aset Merk/Type Tgl.