FORM PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

(1)

FORM FORM

PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Faktor

Faktor Kunci Kunci Resiko Resiko Tinggi Tinggi Resiko Resiko Sedang Sedang Resoko Resoko RendahRendah Score

Score : : 2 2 Score Score : : 1 1 Score: Score: 00 Riwayat

Riwayat Kekerasan Kekerasan Sekali Sekali melakukanmelakukan kekerasan yang kekerasan yang mencederai orang lain mencederai orang lain selama dalam

selama dalam perawata perawatan ataun atau

kekerasan kekerasan

&pencederaan

&pencederaan berulang-u

berulang-ulang di RSlang di RS

Merusak barang tanpa Merusak barang tanpa mencederai orang lain mencederai orang lain selama dirawat atau selama dirawat atau sekali melakukan sekali melakukan penceder

pencederaan kepaaan kepadada orang lain di luar RS orang lain di luar RS tanpa menimbulkan tanpa menimbulkan cidera

cidera

Kekerasan hanya jika menggunakan Kekerasan hanya jika menggunakan obat atau alkohol atau merusak obat atau alkohol atau merusak barang di lu

barang di luar RS atau tidak ar RS atau tidak adaada riwayat kekerasan

riwayat kekerasan

Riwayat

Riwayat Agresi Agresi terakhir terakhir Ancaman Ancaman fisik fisik saatsaat dirujuk/dating dirujuk/dating

Mengancam secara Mengancam secara verbal saat

verbal saat dirujuk/datang dirujuk/datang

Tidak mengancam saat dirujuk atau Tidak mengancam saat dirujuk atau saat dating

saat dating Riwayat

Riwayat Agresi Agresi di di keluarga keluarga Korban Korban atau atau pelakupelaku kekerasan fisik atau kekerasan fisik atau seksual

seksual

Saksi kekerasan fisik Saksi kekerasan fisik atau seksual

atau seksual

Saksi atau korban agresi verbal atau Saksi atau korban agresi verbal atau tidak ada riwayat agresi dalam tidak ada riwayat agresi dalam keluarga

keluarga Status

Status penyalahgunaan penyalahgunaan zat zat Sedang Sedang kecanduankecanduan obat-obatan atau obat-obatan atau alkohol atausedang alkohol atausedang dalam pengaruh obat dalam pengaruh obat atau alcohol

atau alcohol

Penyalahgunaan Penyalahgunaan alkohol atau zat yang alkohol atau zat yang tidak mengalami tidak mengalami gejala withdrawl gejala withdrawl

Rehabilitan penyalahguna atau tidak Rehabilitan penyalahguna atau tidak ada riwayat penyalahgunaan alkohol ada riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat atau 3 bulan terakhir

atau zat atau 3 bulan terakhir menyalahgunakan alkohol dan zat menyalahgunakan alkohol dan zat tanpa rehabilitasi

tanpa rehabilitasi Paranoia/b

Paranoia/bermusuhan ermusuhan Curiga Curiga & & memusuhimemusuhi orang yang diruangan orang yang diruangan

Curiga & memusuhi Curiga & memusuhi orang yang jauh orang yang jauh (inaccesible) (inaccesible)

Tidak curiga Tidak curiga Tidak bermusuhan Tidak bermusuhan Impulsivitas

Impulsivitas Impulsif Impulsif fisik fisik Impulsif Impulsif verbal verbal atauatau riwayat impulsive riwayat impulsive intermiten

intermiten

Tidak impulsive Tidak impulsive

Agitasi

Agitasi Agitasi Agitasi psikomotorpsikomotor dgn tekanan konstan dgn tekanan konstan aktivitas fisik aktivitas fisik

Agitasi psikomotor Agitasi psikomotor dgn hiperaktivitas dgn hiperaktivitas intermiten

intermiten

Tidak ada agitasi psikomotor Tidak ada agitasi psikomotor

Sensorium

Sensorium Disorientasi Disorientasi dengandengan gangguan memori gangguan memori

Orientasi baik dengan Orientasi baik dengan gangguan memori gangguan memori

Orientasi baik dan memori baik Orientasi baik dan memori baik

Makna

Makna Score: Score: 9 9 atau atau lebih lebih = = Resiko Resiko tinggi tinggi Total Total skore skore : : ...

3-8

3-8 = = Resiko Resiko sedang sedang Dikaji Dikaji oleh oleh : : ...

0-2

0-2 = = Tidak Tidak beresiko beresiko Tgl/jam Tgl/jam : : ...

Deskripsi : Deskripsi :

Alat ini dipergunakan jika klien : Alat ini dipergunakan jika klien :

a.

a. Memiliki riwayat Memiliki riwayat perilaku kekerasanperilaku kekerasan b.

b. Sedang mengancam kekerasanSedang mengancam kekerasan c.

c. Memiliki ancaman PK ketika dirujukMemiliki ancaman PK ketika dirujuk Petunjuk:

Petunjuk:

a.

a. Kaji masing-masing faktor kunciKaji masing-masing faktor kunci b.

b. Bila klien memenuhi lebih dari satu diskripsi Bila klien memenuhi lebih dari satu diskripsi maka pilih yang paling menggambarkmaka pilih yang paling menggambarkan kondisian kondisi klien.

klien.

c.

c. ^TambahkaTambahkan masing-masing point n masing-masing point untuk mendapatkan total untuk mendapatkan total skorskor

(2)

FORM FORM

PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI

Faktor

Faktor Kunci Kunci Resiko Resiko Tinggi Tinggi (1:1) (1:1) Resiko Resiko SedangSedang (Observasi tiap 15’) (Observasi tiap 15’)

Resiko Rendah Resiko Rendah Score:

Score: 2 2 Score:1 Score:1 Score: Score: 00 Kontrak

Kontrak keamanan keamanan Tdk Tdk mau mau kontrak kontrak atauatau tidak mau kontrak krn tidak mau kontrak krn halusinasi, waham, halusinasi, waham, demensia, delirium, demensia, delirium, disosiasi

disosiasi

Kontrak

Kontrak tapi tapi ragu-ragu ragu-ragu Benar-benar Benar-benar maumau kontrak keamanan

kontrak keamanan

Rencana

Rencana Bunuh Bunuh Diri Diri Memiliki Memiliki rencanadgnrencanadgn akses aktual atau akses aktual atau potensial

potensial thd thd cara cara yangyang direncanakan

direncanakan

Punya rencana ttp tdk Punya rencana ttp tdk ada akses thd cara yang ada akses thd cara yang direncanakan

direncanakan

Tdk berencana Tdk berencana

Lethalitas

Lethalitas Rencana Rencana Rencana Rencana dgn dgn lethalitaslethalitas tinggi (menembak diri, tinggi (menembak diri, menggantung, terjun) menggantung, terjun)

Rencana dgn lethalitas Rencana dgn lethalitas

sedang (pil

tidur,overdosis, aspirin, tidur,overdosis, aspirin, barbiturate)

barbiturate)

Lethalitas rencana Lethalitas rencana rendah (mencakar, rendah (mencakar, superfisial,

superfisial,

membenturkan kepala, membenturkan kepala, bantal

bantal di di atas atas wajah,wajah, menggigit, menahan menggigit, menahan wajah)

wajah) Resiko

Resiko Lari Lari Resiko Resiko lari lari tinggi tinggi Resiko Resiko lari lari rendah rendah Tak Tak ada ada resiko resiko larilari Ide

Ide Bunuh Bunuh Diri Diri Pikiran Pikiran bunuh bunuh diri diri terusterus menerus

menerus

Kadang berpikir bunuh Kadang berpikir bunuh diri

diri

Tak ada pikiran bunuh Tak ada pikiran bunuh diri

diri Riwayat

Riwayat Percobaan Percobaan Pernah Pernah mencoba mencoba dgndgn lethalitas tinggi

lethalitas tinggi

Pernah mencoba cara Pernah mencoba cara dengan lethalitas rendah dengan lethalitas rendah

Tidak ada percobaan Tidak ada percobaan sebelumnya

sebelumnya Gejala-Gejala:

Gejala-Gejala:



 ^Hopeles^Hopeles



 ^Helples^Helples



 ^Anhedoni^Anhedoni



 Guilt/shameGuilt/shame



 Anger/hostilityAnger/hostility



 ImpulsifityImpulsifity



 Impaired problemImpaired problem solving

solving

Ada

Ada 5-6 5-6 gejala gejala 3-4 3-4 gejala gejala 0-2 0-2 gejalagejala

Pikiran-pikiran sakit yang Pikiran-pikiran sakit yang ada (membayangkan ada (membayangkan bertemu dengan

bertemu dengan orang mati,orang mati, asyik dengan kematian, asyik dengan kematian, dengan mimpi buruk)

dengan mimpi buruk)

Konstan

Konstan sering sering JarangJarang

Skor : Skor :



Resiko tinggi (1:1)Resiko tinggi (1:1) ^{: ≥ 10}^{: ≥ 10}



^ResikoResiko sedang sedang : : 4-94-9



^TakTak Beresiko Beresiko : : 0-30-3

Tabel: Alat Pengkajian Resiko Perilaku Kekerasan dan Bunuh Diri (

Tabel: Alat Pengkajian Resiko Perilaku Kekerasan dan Bunuh Diri (Courtessy of psychiatricCourtessy of psychiatric Nursing,

Nursing, Institute Institute of of Psychiatric, Psychiatric, Medical Medical University University of of South South CarolinaCarolina). Stuart &). Stuart &

Laria.1998.

(3)

FORM PENENTUAN KATEGORI PASIEN PASIEN JIWA FORM PENENTUAN KATEGORI PASIEN PASIEN JIWA

Skreening awal

Skreening awal: ada keinginan/ide bunuh diri /ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan: ada keinginan/ide bunuh diri /ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan perintah halusinasi) :ya/tidak.

perintah halusinasi) :ya/tidak.

Jika iya maka pasien langsung masuk kategori krisis.

Variabel

Variabel Skor Skor Skor Skor Skor Skor SkorSkor Mencederai diri/orang lain

Mencederai diri/orang lain^*^* Tidak Tidak ada ada (0) (0) Resiko Resiko kecilkecil (16)

(16)

Resiko Resiko besar (34) besar (34)

Aktual (50) Aktual (50) Komunikasi

Komunikasi Ada Ada respon respon + + sesuaisesuai lancar (0)

lancar (0)

Ada respon Ada respon +sesuai, +sesuai, lancar (14) lancar (14)

Ada respon, Ada respon, tdk sesuai tdk sesuai (26)

(26)

Tdk ada respon/pasien tdk Tdk ada respon/pasien tdk mampu menjawab/tdk sadar (40) mampu menjawab/tdk sadar (40) Interaksi

Interaksi social** social** Bersedia Bersedia melakukanmelakukan interaksi/terlibat interaksi/terlibat dengan kelompok dengan kelompok besar (0)

besar (0)

Bersedia Bersedia interaksi lebih interaksi lebih

dengan 1

orang.(5) orang.(5)

Bersedia Bersedia interaksi interaksi hanya hanya dengan 1 dengan 1 orang.(10) orang.(10)

Tidak bersedia interaksi/

mematung/diam/menyendiri mematung/diam/menyendiri tanpa aktivitas/aktivitas tidak tanpa aktivitas/aktivitas tidak bertujuan (

bertujuan (15)15) ADL***

ADL*** Makan Makan Mandiri Mandiri (0) (0) Mandiri Mandiri perluperlu pengawa pengawasansan

(3) (3)

Dengan Dengan bantuan (7) bantuan (7)

Menolak (10) Menolak (10)

Mandi

Mandi Mandiri Mandiri (0) (0) Mandiri Mandiri perluperlu pengawa pengawasansan

(3) (3)

Berpaka

Berpakaian ian Mandiri Mandiri (0) (0) Mandiri Mandiri perluperlu pengawa pengawasansan

(3) (3)

Tidur/ist

Tidur/istirahat**** irahat**** Tenang Tenang (0) (0) Bisa Bisa tidur tidur tapitapi kadang perlu kadang perlu intervensi (3) intervensi (3)

Tidak dapat Tidak dapat tidur

tidur nyenyak nyenyak dan kadang dan kadang perlu perlu

intervensi intervensi (7) (7)

Gangguan tidur kronis (10) Gangguan tidur kronis (10)

Pengobatan Pengobatan oral/injeksi*****

oral/injeksi*****

Aktif berpartisipasi Aktif berpartisipasi (0)

(0)

Partisipasi Partisipasi dengan dengan intervensi intervensi satu-satu (3) satu-satu (3)

Bersedia Bersedia dengan dengan intervensi intervensi lebih dari lebih dari satu tenaga satu tenaga kesehatan kesehatan (7) (7)

Aktivitas Aktivitas terjadual terjadual

Makan

Makan Mengikuti/mandiMengikuti/mandiri ri (0) (0) MengikutiMengikuti dengan dengan pengawa pengawasansan

minimal (3) minimal (3)

Aktivitas Aktivitas terjadual dg terjadual dg bantuan (7) bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10)

terjadual (10)

Mandi

Mandi Mengikuti/mandiMengikuti/mandiri ri (0) (0) MengikutiMengikuti dengan dengan pengawa pengawasansan

minimal (3) minimal (3)

terjadual (10)

Berpakaian

Berpakaian Mengikuti/mandiMengikuti/mandiri ri (0) (0) MengikutiMengikuti dengan dengan pengawa pengawasanminimal (3)minimal (3)san

terjadual (10)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien : Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien :

a.

a. ^KategoriKategori I I : : skor skor 0-30 0-30 :: Health Promo Health Promotiontion b.

b. Kategori Kategori II II : : skor skor 31-59 31-59 :: Maintenanc Maintenancee c.

c. ^KategoriKategori III III : : skor skor 60-119 60-119 :: Acute Acute d.

d. Kategori Kategori IV IV : : skor skor 120-200 120-200 ::CrisisCrisis No Tahap

No Tahap Penanganan Penanganan

Krisis Akut

Krisis Akut ^Mainte^Maintena^nanc^nceê ^H^{H e}êaâlt^lth^h P

Prromomotionotion 1

1 Fokus Fokus Pengkajian Pengkajian Faktor Faktor resiko resiko Gejala Gejala dan dan responrespon koping

koping

Status

Status fungsi fungsi Kualitas Kualitas hiduphidup dan kesejahteraan dan kesejahteraan 2 Tujuan

2 Tujuan penanga penanganannan

Stabilisasi

Stabilisasi Remisi Remisi Pemulihan Pemulihan TingkatTingkat kesejahteraan kesejahteraan optimal optimal 3

3 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Manajemen Manajemen krisis krisis PengobatanPengobatan modeling Penkes modeling Penkes

Reinforcement Reinforcement dukungan dukungan

Inspirasi Inspirasi Validasi Validasi 4

4 Evaluasi Evaluasi TidakTidak

membahayakan membahayakan

Gejala

Gejala hilang hilang Perbaikan Perbaikan fungsi fungsi Mencapai Mencapai kualitaskualitas hidup maksimal hidup maksimal

(4)

KETERANGAN KETERANGAN

Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunya

mempunyai ide i ide ini tetapi bukan karena ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangatperintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat

kuat Skor 0

Skor 0^–^– 30 30 : : Kategori Kategori pasien pasien 1 1 (( Health promotion Health promotion/peningkatan kesehatan)/peningkatan kesehatan) Skor 31

Skor 31^–^– 59 59 : : Kategori Kategori pasien pasien 2 2 (( Maintenance Maintenance/pemeliharaan)/pemeliharaan) Skor 60

Skor 60^–^– 119 119 : : Kategori Kategori pasien pasien 3 3 (( Acute Acute/Akut)/Akut) Skor

Skor 120 120 : : Kategori Kategori pasien pasien 4 4 ((CrisisCrisis/krisis)/krisis)

* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi

* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,

fisiologisnya,

-- ^Skor^{Skor 0}⁰ ⁼^{= secara}secara fisik fisik tidak tidak mampu mampu mencedemencederai rai diri/orang diri/orang lain/tidak lain/tidak memungkmemungkinkan inkan adanyaadanya resiko cedera

resiko cedera

-- ^Skor^{Skor 16}¹⁶ ⁼^{= ada}ada keinginan keinginan tapi tapi pasien pasien tahu tahu konsekuenkonsekuensinya sinya dan dan tidak tidak mau mau melakukanmelakukan



 Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnyaHalusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri

halusinasi biasanya saat individu sendiri



 Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutukHalusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan

atau menyalahkan



 Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkinHalusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut

kemungkinan bisa muncul rasa takut



 Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tiHalusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikutidak mengikuti perintah halusina

perintah halusinasisi

-- ^Skor^{Skor 34}³⁴ ⁼^{= ada}ada keinginan keinginan tapi tapi pasien pasien belum belum melakukan melakukan karena karena tidak tidak punya punya kesempatan kesempatan atauatau pasien

pasien yang yang punya punya resiko resiko cedera karena cedera karena kondisi kondisi fisiknya fisiknya misalnya karena misalnya karena penglihatan tidak penglihatan tidak jelas,jelas, dementia, delirium, dll

dementia, delirium, dll

-- ^Skor^{Skor 50}⁵⁰ ⁼^{= telah}telah (maksim(maksimal al 3 3 hari) hari) atau atau sedang sedang melakukmelakukan an tindakan tindakan mencedermencederai ai diri diri (tetapi(tetapi bukan bunuh diri)/ora

bukan bunuh diri)/orang lain secara ng lain secara sengajasengaja

** Keterangan tambahan untuk

-- ^Skor^{Skor 0}⁰ ⁼= apabila apabila berada berada dalam dalam suatu suatu kelompok kelompok yang yang beranggotakberanggotakan an lebih lebih dari dari lima lima orang,orang, klien bisa/mau ikut

klien bisa/mau ikut berpartisipasi/beberpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebutrsedia berada dalam kelompok tersebut

-- ^Skor^{Skor 5}⁵ ⁼^{= bisa}bisa juga juga untuk untuk pasien pasien yang yang mau mau berinteraksi berinteraksi dengan dengan setiap setiap orang orang tetapi tetapi bentukbentuk interaksi tetap hanya 1-1

interaksi tetap hanya 1-1

-- ^Skor^{Skor 10}¹⁰ ⁼^{= pasien}pasien hanya hanya mau mau interaksi interaksi dengan dengan satu satu orang orang (satu (satu nama/subyek), nama/subyek), misalnya misalnya sedangsedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicara

pembicaraan/diam/mean/diam/menolaknolak

*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal

*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang

alasan yang jelas maka jelas maka pasien tersepasien tersebut masuk pabut masuk pada skor 7 (mda skor 7 (memerlukan emerlukan bantuan untuk dapabantuan untuk dapatt melakuka

melakukan kegiatan n kegiatan dengan standar frekuensi yang dengan standar frekuensi yang normal)normal)

**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur ti

**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidurdak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat

tetapi juga kondisi istirahat

-- ^Skor^{Skor 0}⁰ ⁼^{= Untuk}Untuk penilaian penilaian Shift Shift pagi pagi dan dan sore: sore: klien klien mengetamengetahui hui tentang tentang kebutuhan kebutuhan istirahatistirahat dan jika

dan jika diperlukan bersedia melaksanakdiperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan ian kebutuhan istirahatstirahat

-- ^Skor^{Skor 3}³ ⁼^{= Untuk}Untuk penilaian penilaian Shift Shift pagi pagi dan dan sore sore : m: mengetahui engetahui perlunya perlunya kebutuhan kebutuhan istirahatistirahat tetapi perlu motivasi untuk

tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien istirahat jika pasien memmemang memerlukan istirahatang memerlukan istirahat

-- ^Skor^{Skor 7}⁷ ⁼^{= Untuk}Untuk penilaian penilaian Shift Shift pagi pagi dan dan sore sore : : tidak tidak mengemengetahui tahui perlunya perlunya kebutuhankebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/ma

bersedia/mampu beristirahampu beristirahat jika memat jika memang diperlukanng diperlukan

-- ^Skor^{Skor 10}¹⁰ ⁼^{= Pasien}Pasien tidak tidak sadar sadar berarti berarti pasien pasien koma, koma, dengan dengan kriteria kriteria Glasgow Glasgow coma coma Scale Scale kurangkurang dari 8

dari 8 Shift

Shift pagi pagi dan dan sore sore : : Pasien Pasien memememerlukan rlukan istirahat istirahat karena karena kondisi kondisi fisiknya fisiknya (misalnya (misalnya malammalam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain

yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknyauntuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya

*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift

*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnyamaka skor merujuk pada shift sebelumnya

****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau ti

****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi penyebab fisiologi dak atau karena

(5)