FORMULIR DATA KARYAWAN PT. KARYA SEJAHTERA ABADITAMA

(1)

1 Nama Lengkap (sesuai KTP) :

2 Nama Panggilan :

3 Jabatan :

4 Nomor Induk Karyawan : diisi oleh HRD

5 Tempat Tanggal Lahir :

6 Jenis Kelamin :Pria Wanita

7 Status Pernikahan :Belum Menikah Menikah Janda / Duda

8 Agama / Kepercayaan :Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya :

9 No. KTP No. SIM A No. SIM C

: : :

10 Alamat (sesuai KTP) :

11 Alamat Tinggal Sekarang :

12 No. Telp / HP :

13 Alamat email :

14 No. NPWP :

15 Jika Dalam Keadaan Darurat Dapat Menghubungi : (beda alamat rumah) Nama:

Alamat:

No. Telp / HP:

Hubungan:Orang TuaSaudara Kandung Teman Lainnya :

FORMULIR DATA KARYAWAN PT. KARYA SEJAHTERA ABADITAMA

PETUNJUK PENGISIAN :

1 Isilah dengan huruf cetak dan tinta hitam

2 Beri tanda X pada □ yang berada di depan pernyataan yang anda pilih 3* Coret yang tidak sesuai

4 Isilah data dengan jujur IDENTITAS DIRI :

Berlaku s/d : Berlaku s/d :

IDENTITAS KELUARGA :

AYAH KANDUNG / TIRI / WALI * 1 Nama Lengkap (sesuai KTP) :

2 Agama / Kepercayaan : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya :

4 No. Telp / HP :

5 Pekerjaan :

IBU KANDUNG / TIRI / WALI * 1 Nama Lengkap (sesuai KTP) :

2 Agama / Kepercayaan : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya :

4 No. Telp / HP :

5 Pekerjaan :

(2)

DATA KELUARGA :

Tuliskan Sesuai Urutan dan Termasuk Diri Anda Sendiri

Hubungan Nama Tempat & Tanggal Lahir P / W Pendidikan Pekerjaan

Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5

Bila Anda Sudah Menikah

Hubungan Nama Tempat & Tanggal Lahir P / W Pendidikan Pekerjaan

Suami / Istri Anak 1 Anak 2 Anak 3

PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun

SD Masuk : Keluar :

SMP Masuk : Keluar :

SMA

Jurusan : Masuk : Keluar :

Akademi / Diploma

Jurusan : IPK : Masuk : Keluar :

Sarjana / Strata 1 (S1)

Pasca Sarjana

RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Perusahaan Jabatan Tanggal

Gaji Tunjangan / Fasilitas Alasan Berhent

Awal Akhir

KESEHATAN

No. Penyakit kronis / akut yang pernah diderita Gol. Darah :

Tinggi Badan : Berat Badan : Ciri Khas : Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan.

,

Karyawan Diisi oleh HRD

Tanggal berkas data diri diterima HRD : Paraf HRD :

Status Perekrutan Karyawan : Baru Pengganti Nama : omor Induk Karyawan :

Form ini anda kirimkan ke email kami di [email protected] dan [email protected]