GAMBARAN TAJAM PENGLIHATAN PASIEN NEURITIS OPTIK PADA ANAK SETELAH PEMBERIAN TERAPI METILPREDNISOLON
INTRAVENA Medissa, Antonia Kartika Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo
ABSTRACT
Introduction : Optic neuritis is an inflammation of the optic nerve. Optic neuritis in children has several unique characteristics that distinguish it from optic neuritis in adults.
Children’s optic neuritis are steroid sensitive and steroid dependent.
Purpose : To describe the visual acuity outcomes in children with optic neuritis after intravenous steroid therapy in National Eye Center Cicendo Eye Hospital.
Method : This study is a retrospective observational descriptive study, in which the data were obtain from medical records of pediatrics patients that has been diagnosed with optic neuritis and were received steroid treatment from January 1st to December 30th 2017. The data include age, sex, visual acuity, laterality, optic disc appearance, dyschromatopsia, sensitivity contrast, and visual field defect were gathered. The visual acuity outcome were assessed.
Results : There were 33 patients (52 eyes) included in this study. Girls accounted for 54,54% of the cases. Bilateral optic neuritis occurs in 57,57% patients, and 59,62% eyes with swelling of the optic disc. The color vision, contrast sensitivity and visual field defect mostly can not be assessed in this study. However the remaining data showed that 13,46%
eyes with dyschromatopsia, 11,54% eyes decreased contrast sensitivity and 7,70% eyes with scotoma in visual field defect test. Most of the patient (42,31%) has initial visual acuity
<1/60-LP. One month best-corrected visual acuity after treatment in 50% eyes with visual acuity ≥6/18 with 17,03% eyes have final visual acuity 6/6 snellen chart. Improvement of visual acuity occurs in 43 eyes out of 52 eyes.
Conclusion : Treatment with intravena metilprednisolone may improve visual acuity of pediatric patient with optic neuritis.
Keyword :. Optic neuritis in children, visual acuity, metilprednisolone therapy
PENDAHULUAN
Neuritis optik merupakan inflamasi yang mengenai nervus optik dengan karakteristik klinis penurunan penglihatan mendadak, dengan adanya nyeri pada mata dan kelainan fungsi penglihatan warna. Apabila terdapat edema diskus optik maka disebut neuritis optik anterior dan disebut neuritis optik retrobulbar apabila penampakan diskus optik normal. Neuritis optik dapat terjadi
pada semua usia dengan insidensi pada anak lebih rendah sebanyak 0.33-1.66 per 1.000.000 dibandingkan dewasa sebanyak 5.1 per 1.000.000.1,2
Neuritis optik pada anak seringkali terjadi satu sampai dua minggu setelah infeksi sistemik seperti infeksi virus. Neuritis optik dapat juga berhubungan dengan riwayat imunisasi. Penyebab dari terjadinya neuritis optik setelah infeksi virus
masih belum diketahui. Terdapat kemungkinan mengenai terjadinya proses autoimun yang dipicu dari infeksi virus sebelumnya sehingga menghasilkan kerusakan dari selubung saraf myelin.3–5
Neuritis optik pada anak berbeda dengan pada dewasa, dimana pada anak lebih sering terjadi bilateral dengan edema diskus optik, serta penurunan tajam penglihatan yang berat. Lebih dari setengah anak dengan neuritis optik memiliki keluhan sistemik seperti nyeri kepala, mual, muntah dan letargi. Berbeda dengan dewasa, neuritis optik pada anak jarang berkaitan dengan Multiple Sclerosis (MS).3,6,7
Menurut Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), dengan pemberian metilprednisolon intravena (iv) dosis tinggi akan mempercepat perbaikan neuritis optik, terutama neuritis optik pada anak lebih bergantung dan sensitif terhadap penggunaan steroid.
Walaupun perbaikan tajam penglihatan neuritis optik pada dewasa sudah didokumentasikan dengan baik oleh ONTT, hanya sedikit dokumentasi tentang perbaikan tajam penglihatan neuritis optik pada anak. Tahun 2014, Wan dan kawan kawan (dkk) meneliti 46 anak di Amerika yang mengalami serangan pertama dari neuritis optik dan dapatkan 35 dari 36 mata mengalami perbaikan sampai tajam penglihatan >20/40 setelah satu tahun. Hingga saat ini belum ada penelitian di Indonesia mengenai
perbaikan tajam penglihatan pada pasien anak dengan neuritis optik.3,6,8 Neuritis optik pada anak dikatakan bergantung dan sensitif terhadap steroid. Berdasarkan hal tersebut dan dikarenakan belum adanya data tentang neuritis optik pada anak di Pusat Mata Nasional (PMN) RS Mata Cicendo, maka peneliti ingin memaparkan mengenai gambaran tajam penglihatan pasien neuritis optik pada anak setelah pemberian terapi metilprednisolon iv di PMN RS Mata Cicendo.
SUBJEK DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif observasional deskriptif dengan melakukan pencarian rekam medis dari sistem informasi semua pasien neuritis optik anak yang di rawat inap dengan pemberian terapi metilprednisolon iv di PMN RS Mata Cicendo Bandung selama periode 1 Januari sampai 31 Desember 2017 dengan kode International Classification of Disease, Tenth Revision (ICD-10) H46.0.
Kriteria inklusi adalah rekam medis pasien dengan diagnosis klinis neuritis optik pada anak (kriteria World Health Association (WHO) usia kurang dari 18 tahun) yang mengalami serangan pertama dan mendapat terapi metilprednisolon iv di PMN RS Mata Cicendo dengan pemberian sebanyak 12 kali penyuntikan dan melakukan kontrol sampai 1 bulan setelah terapi awal.
Kriteria eksklusi adalah rekam medis pasien yang sudah mendapatkan terapi steroid sebelumnya serta pasien dengan kelainan okular lain seperti uveitis atau glaukoma.
Data yang diambil adalah jenis kelamin, usia, tajam penglihatan, lateralitas, pemeriksaan segmen posterior, pemeriksaan penglihatan warna, pemeriksaan sensitivitas kontras, dan pemeriksaan lapang pandang.
Terapi yang didapat dari pasien anak dengan neuritis optik dalam rekam medik berupa metil prednisolon iv 4x250mg/hari (Berat badan (BB) >40kg) atau 4x125mg/hari (BB <40kg) selama tiga hari dan diikuti dengan metilprednisolon oral 1mg/KgBB dosis awal dan di turunkan perlahan.
Efek dari terapi neuritis optik dinilai dengan melihat tajam penglihatan pasien. Tajam penglihatan yang digunakan adalah best-corrected visual acuity (BCVA) dinilai menggunakan Cardiff dan snellen chart.
Pasien anak dibawah usia 5 tahun atau pada anak yang tidak kooperatif, pemeriksaan tajam penglihatan menggunakan blink refleks test dan fixes and follows atau central-steady- maintained. Klasifikasi tajam penglihatan menggunakan klasifikasi WHO dengan tajam penglihatan blink refleks – dianggap sama dengan NLP (no light perception). Seluruh pasien dilakukan pemeriksaan tajam
penglihatan awal sebelum diberikan terapi metilprednisolon iv, 3 hari setelah pemberian metilprednisolon iv, 1 minggu dan 1 bulan setelah dosis awal metilprednisolon oral. Tajam penglihatan dikatakan tetap apabila tidak terdapat peningkatan tajam penglihatan, dikatakan membaik apabila terdapat peningkatan tajam penglihatan, dan dikatakan memburuk apabila didapatkan penurunan tajam penglihatan saat akhir kunjungan dibandingkan dengan kunjungan awal.9
Pemeriksaan segmen posterior untuk menilai penampakan diskus optik, yaitu berupa edema, normal atau atrofi diskus optik. Pemeriksaan penglihatan warna menggunakan tes ishihara, dimana dikatakan mengalami diskromatopsia apabila terdapat penurunan dari penglihatan warna pada plate ishihara dan meningkat apabila terdapat peningkatan 1 plate dari ishihara.
Pemeriksaan sensitivitas kontras menggunakan LEA Number Low Contrast Test 10M, dimana pasien dikatakan normal apabila nilai sensitivitas kontras 1,25%, dan dikatakan menurun apabila >1,25%.
Pemeriksaan lapang pandang pasien menggunakan amsler grid.
Data pada penelitian dipaparkan secara deskriptif dengan menggunakan Microsoft Excel 2016 dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar.
HASIL PENELITIAN
Selama 1 Januari sampai 31 Desember 2017 terdapat 45 pasien yang dilakukan rawat inap dengan diagnosis Neuritis optik pada anak.
Setelah melalui kriteria inklusi dan eksklusi, didapatkan 33 pasien dengan 52 mata yang dimasukkan ke dalam penelitian.
Karakteristik pasien neuritis optik dapat terlihat pada tabel 1 yang menunjukkan usia rerata 9,18 ± 5,78 dengan rentang usia 0-18 tahun.
Didapatkan pasien perempuan lebih banyak yaitu sebanyak 45,45% dan 57,57% pasien bilateral neuritis optik.
Pemeriksaan segmen posterior untuk melihat penampakan diskus optik pasien didapatkan 59,62% dengan edema diskus optik.
Pemeriksaan penglihatan warna, sensitivitas kontras dan lapang pandang sebagian besar tidak dapat dinilai dikarenakan tajam penglihatan pasien yang rendah ataupun anak yang tidak kooperatif pada saat pemeriksaan. Akan tetapi dari jumlah mata yang dapat diperiksa, didapatkan penglihatan warna pada 13,46% mata dengan diskromatopsia, 11,54% mata dengan sensitivitas kontras menurun (>1,25%) dan 7,70% pasien dengan skotoma pada pemeriksaan lapang pandang menggunakan amsler grid.
Sedangkan N/A adalah dimana pemeriksaan tidak dapat dilakukan karena tajam penglihatan yang terlalu
rendah ataupun pada pasien anak yang tidak kooperatif.
Tabel 1. Karakteristik Demografis dan Klinis
Varibel Jumlah
(Persentase)
Jumlah Pasien 33
Jumlah Mata 52
Usia (n=33)
Rerata 9,18 ± 5,78
Rentang 0-18 tahun
Jenis Kelamin (n=33)
Laki-laki 15 (45,45)
Perempuan 18 (54,54)
Lateralitas (n=33)
Unilateral 14 (42,42)
Bilateral 19 (57,57)
Segmen posterior (n=52)
Normal 21 (40,38)
Edema diskus optik 31 (59,62) Atrofi diskus optik 0 (0) Penglihatan warna (n=52)
Diskromatopsia 7 (13,46)
Normal 4 (7,70)
N/A 41 (78,45)
Sensitivitas Kontras (n=52)
Normal 4 (7,70)
Menurun 6 (11,54)
N/A 42 (80,37)
Lapang Pandang (n=52)
Normal 7 (13,46)
Skotoma 4 (7,70)
N/A 41 (78,45)
Keterangan : *N/A: pemeriksaan tidak dapat dilakukan karena tajam penglihatan yang terlalu rendah ataupun pada pasien anak yang tidak kooperatif.
Gambar 1. Perbandingan Tajam Penglihatan Setelah Terapi Metilprednisolon
NLP : No Light Perception; LP : Light Perception
Tajam penglihatan awal sebelum diberikan terapi metilprednisolon iv didapatkan 22 (42,31%) mata dengan tajam penglihatan <1/60-LP, 3 hari setelah pemberian metilprednisolon iv 26 (50%) mata dengan tajam penglihatan <1/60-LP, pada pemeriksaan 1 minggu 13 (25%) mata dengan tajam penglihatan dan 1 bulan setelah dosis awal metilprednisolon oral didapatkan 26 (50%) mata dengan tajam penglihatan ≥6/18, dimana terdapat 17,03% mata mencapai 6/6 snellen chart.
Tabel 2. Tajam Penglihatan Setelah 1 Bulan
Tajam Penglihatan Jumlah
(Presentase)N=52
Peningkatan 43(82,7)
Tetap 9 (17,3)
Penurunan 0 (0)
Peningkatan tajam penglihatan akhir setelah pemberian
metilprednisolon terdapat pada tabel 2, dimana saat 1 bulan follow up setelah pemberian terapi intravena didapatkan 82,7% pasien mengalami peningkatan tajam penglihatan.
Peningkatan penglihatan warna dan sensitivitas kontras dapat dilihat pada tabel 3. Terdapat 32,70%
mengalami peningkatan penglihatan warna dan 21,15% mata mengalami peningkatan sensitivitas kontras.
Tabel 3. Peningkatan Penglihatan Warna dan Sensitivitas Kontras Setelah 1 Bulan
Variabel
Penglihatan warna
Sensitivitas kontras Jumlah (Presentase) N=52 Peningkatan 17 (32,70) 11 (21,15) Tetap 5 (9,62) 4 (7,69)
Penurunan 0 (0) 0 (0)
N/A 30 (57,1) 37 (71,15)
Pemeriksaan defek lapang pandang menggunakan amsler grid
6
setelah 1 bulan, didapatkan 21,15%
normal dengan 7,69% mata terdapat skotoma.
Peningkatan tajam penglihatan menurunkan jumlah pasien yang tidak dapat diperiksa (N/A), pada pemeriksaan penglihatan warna, sensitivitas kontras dan lapang pandang.
Tabel 4. Peningkatan Lapang Pandang Setelah 1 Bulan
Variabel Jumlah (Presentase) N=52
Normal 11 (21,15)
Skotoma 4 (7,69)
N/A 37 (71,15)
DISKUSI
Neuritis optik pada anak memiliki karakteristik yang unik dibandingkan pada dewasa. Neuritis optik pada anak tidak terdapat perbedaan berdasarkan jenis kelamin, dimana pada dewasa biasanya terjadi pada perempuan. Beberapa penelitian mengatakan dengan bertambahnya usia predileksi terjadinya neuritis optik pada perempuan meningkat, dikatakan berhubungan dengan hormonal, akan tetapi belum ada penelitian yang dapat membuktikan hal ini. Pada penelitian ini terdapat 54,54% pasien perempuan. Hasil ini sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh Jo dkk yang memaparkan neuritis optik anak lebih banyak terjadi pada perempuan (85%) dan Sun dkk yang memaparkan presentasi perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki (58,3%).10–13 Neuritis optik pada anak kebanyakan bersifat bilateral, dimana
pada penelitian ini dari 33 pasien, terdapat 57,57% pasien mengenai kedua mata. Hal ini sesuai dengan penelitian bonhomme dkk yang menyatakan bahwa kebanyakan kasus neuritis optik anak merupakan bilateral. Hasil yang sama juga diungkapkan oleh collinge dkk, dimana 50-70% pasien serta 69,2%
penelitian oleh kim dkk menyatakan neuritis optik anak bersifat bilateral.
6,10,14,15
Neuritis optik dilihat dari penampakan segmen posterior dapat berupa anterior dimana terdapat edema diskus optik, dan dikatakan retrobulbar apabila didapatkan diskus optik normal. Pada penelitian ini didapatkan penampakan diskus optik dinilai dari pemeriksaan segmen posterior yaitu 59,62% merupakan edema diskus optik, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh sun dkk yang menyatakan terdapat 63,2 % pasien dengan edema diskus optik serta penelitian oleh udomkajorn dkk yang menyatakan 54,8% pasien dengan edema diskus optik. 6,13,16,17
Kelainan klinis lain dari neuritis optik ialah adanya abnormalitas dari penglihatan warna , penurunan sensitivitas kontras, serta kelainan lapang pandang yang biasanya ditandai dengan adanya skotoma.
Pada penelitian didapatkan 13,46 % mata dengan diskromatopsia, 11,54%
pasien dengan sensitivitas kontras lebih dari 1,25% dan 7,70% pasien dengan skotoma pada pemeriksaan
7
lapang pandang menggunakan amsler grid.
Pada ketiga pemeriksaan didapatkan hasil yang sedikit dikarenakan tajam penglihatan yang buruk serta beberapa anak yang tidak kooperatif saat dilakukan pemeriksaan. Setelah dilakukan pengobatan dengan metilprednisolon iv dan oral didapatkan 32,70% mata mengalami peningkatan pada penglihatan warna dan 21,15% mata mengalami peningkatan pada sensitivitas kontras. Pemeriksaan lapang pandang didapatkan hasil yang sama, yaitu 7,69% mengalami skotoma. Sebelumnya belum ada penelitian yang membandingkan peningkatan penglihatan warna, sensitivitas kontras, dan lapang pandang setelah pemberian terapi metilprednisolon, akan tetapi dikatakan peningkatan tajam penglihatan berperan dalam peningkatan fungsi penglihatan lainnya.16,18
Uji Klinis untuk penatalaksanaa neuritis optik pada anak belum pernah dilakukan sebelumnya, sehingga penatalaksanaan neuritis pada anak masih mengikuti ONTT. Optic neuritis treatment trial merupakan studi tentang penggunaan kortikosteroid sebagai pengobatan neuritis optik. Terdapat tiga grup yang di randomisasi, dimana grup pertama mendapatkan terapi kombinasi iv dan oral kortikosteroid (250mg metilprednisolon 4 kali pemberian perhari selama 3 hari dan
pemberian oral prednisolon 1mg/kg selama 11 hari), grup kedua hanya diberikan oral prednisolon (1mg/kgBB selama 14 hari) dan grup ketiga diberikan plasebo selama 14 hari. Pemulihan didapatkan lebih cepat pada pasien dengan pemberian kortikosteroid iv. Studi tersebut tidak mengikutsertakan pasien anak, akan tetapi terdapat beberapa pendapat bahwa penatalaksanaan neuritis optik anak berupa konservatif, pada kasus yang ringan dan unilateral.
Bilateral neuritis optik dengan penurunan tajam penglihatan yang berat direkomendasikan untuk diberikan metilpredisolon iv (4- 30mg/kg/hari selama 3-5 hari) dengan dosis maksimum 1g/hari, diikuti dengan kortikosteroid oral 1mg/kgBB diturunkan perlahan selama 2 sampai 4 minggu untuk menghindari rekurensi. Kontroversi mengenai pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada anak, dimana biasanya bersifat self-limited banyak dikemukakan, akan tetapi dengan adanya penurunan tajam penglihatan yang berat pada kedua mata, intervensi ini merupakan standar dibidang neuro ophthalmologi.10,14
Berdasarkan ONTT, neuritis optik dewasa dilakukan observasi selama 1 tahun setelah pemberian terapi kortikosteroid didapatkan 50% pasien mencapai tajam penglihatan 20/20 atau lebih, dan 68% pasien 20/40 atau lebih. Perbaikan tajam penglihatan didapatkan terjadi diantara 6 bulan dan 1 tahun observasi. Perbaikan
8
tajam penglihatan neuritis optik pada anak telah dipaparkan sebelumnya oleh wan dkk yang meneliti 46 anak (46 mata) di Amerika dengan serangan pertama neuritis optik, didapatkan 97% mata mengalami perbaikan lebih dari 20/40 setelah satu tahun. Wilejto dkk meneliti 36 anak (51 mata) dengan neuritis optik di Kanada, dan didapatkan tajam penglihatan membaik menjadi lebih dari sama dengan 20/40 setelah dilakukan observasi selama 2,4 tahun.
Sun dkk juga melaporkan dari 38 mata anak-anak dengan neuritis optik di Taiwan terdapat 83,3% mata dapat mencapai 20/40 atau lebih baik setelah terapi. Zhou dkk menyatakan dari 76 mata anak-anak dengan neuritis optik di Cina, terdapat 53,9%
memiliki tajam penglihatan akhir 20/40 dan menyatakan bahwa respon terapi pada anak usia dibawah 10 tahun lebih baik. Mizota dkk. meneliti 41 anak dengan neuritis optik di Jepang, dan didapatkan perbaikan tajam penglihatan mencapai 20/20 pada 54 (89%) mata. Penelitian sebelumnya di Korea Selatan oleh Jo dkk. didapatkan 16 (80%) pasien mencapai tajam penglihatan akhir lebih dari 20/40. Penelitian di Malaysia oleh Shatriah dkk.
menyatakan 75% (21 mata) memiliki tajam penglihatan akhir 20/40 atau lebih baik setelah pemberian metilprednosilon iv dan oral. Pada penelitian ini tajam penglihatan awal didapatkan 59,62% mata dengan tajam penglihatan <6/60, setelah 1
bulan terapi dengan kombinasi metilprednisolon iv dan oral 44,23%
mata mencapai tajam penglihatan
>6/18 snellen chart. Dari 52 mata, didapatkan 43 mata (82,69%) mengalami peningkatan tajam penglihatan, dengan 17,03% mata mencapai 6/6 snellen chart setelah 1 bulan terapi.6,12,14,18–21
Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak semua pasien neuritis anak dengan rekam medis yang sesuai dalam kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan sesuai dengan usia pasien. Pemeriksaan penglihatan warna, sensitivitas kontras dan lapang pandang pada penelitian ini sebagian besar tidak dapat dinilai (N/A) dikarenakan tajam penglihatan yang rendah dan anak yang tidak kooperatif. Saran dari penelitian ini ialah sebaiknya pemeriksaan tajam penglihatan pada anak disesuaikan dengan usia pasien agar dapat membantu penelitian selanjutnya.
SIMPULAN
Pasien anak yang didiagnosis neuritis optik di PMN Rumah Sakit Mata Cicendo dengan rentang usia 0- 18 tahun didapatkan 43 pasien dengan total 52 mata. Perbaikan tajam penglihatan pada 43 mata dengan 9 mata mencapai 6/6 snellen chart.
Pada penelitian ini terlihat bahwa penggunaan terapi metilprednisolon intravena dapat meningkatkan tajam penglihatan pasien neuritis optik pada anak.
9
DAFTAR PUSTAKA
1. Miller NR, Subramanian PS, Patel VR. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology The Essentials. Edisi ke-3.
Philadelphia: Wolters Kluwer.
2016. hal. 249-277.
2. Rappoport D, Goldenberg-cohen N, Luckman J, Leiba H. 1 Parainfectious Optic Neuritis : Manifestations in Children vs Adults. 2014;122–9.
3. American Academy of Ophthalmology. Neuro Opthalmology. Section 5. San Fransisco: The Foundation of AAO : 2016-2017. Hal 119 4. Bowling B, Ophth F. Optic
Neuritis. Dalam: Kanski ’ s Clinical Ophthalmology. Edisi ke-8. Sydney: Elsevier. 2016.
hlm. 782-785
5. Borchert M, Liu GT, Pineles S, Waldman AT. Pediatric Optic Neuritis : What Is New. 2017;37.
6. Zhou H, Wang W, Xu Q, Tan S, Zhao S, Yang M, et al. Clinical Features and Visual Outcomes of Optic Neuritis in Chinese Children. 2016.
7. Karna S. Optic Neuritis. Dalam:
Step by step Neuro- ophthalmology: Clinical Examination and Diagnosis.
New Delhi: Jaypee Brothers.
2006. hlm. 292-294
8. Wan MJ, Adebona O, Benson LA, Gorman MP, and Heidary G,
“Visual outcomes in pediatric optic neuritis,”American Journal of Ophthalmology, 2014. vol.
158, no. 3, Hal. 503.e2–507.e2.
9. Kartika A, Setiohadji B.
Methanol Toxic Optic Neuropathy : Clinical
Characteristics and Visual Acuity Outcome after High - Dose Methylprednisolone.
2016;421–7.
10. Bonhomme GR, Mitchell EB.
Treatment of Pediatric Optic Neuritis. 2012;93–102.
11. Badakere A, Chhablani PP, Kekunnaya R, Warkad V, Sachdeva V. Visual Outcomes in Pediatric Optic Neuritis Evaluation of Corneal Stromal Demarcation Line Depth Following Standard and a Modified-Accelerated Collagen Cross-linking Protocol. Am J Ophthalmol. 2015;159(1):210–1.
12. Jo DH, Kim SJ, Chae JH, and Yu YS, “The clinical characteristics of optic neuritis in Korean children,” Korean Journal of Ophthalmology. 2011 vol. 25, no.
2;116–120.
13. Sun MH, Wang HS, Chen KJ, et al. Clinical characteristics of optic neuritis in Taiwanese children. 2011;(July):1457–64 14. Collinge JE, Sprunger DT.
Update in pediatric optic neuritis.
2013;24(5):448–52.
15. Kim YM, Kim HY, Jeong M, Kwak MJ, Hee K, Min G, et al.
16 Pediatric Neurology Optic Neuritis in Korean Children : Low Risk of Subsequent Multiple Sclerosis. Pediatr Neurol. 2018;53(3):221–5.
16. Brodsky MC. Optic Neuritis in Children. Dalam: Pediatric Neuro-Ophthalmology. Edisi ke- 3. New York: Springer Science+Business Media LLC.
2016. hlm. 152-162.
17. Udomkajorn SS,
Pongwatcharaporn K. Clinical features and outcome of
10
childhood optic neuritis at Queen Sirikit National Institute of Child Health. 2011; 94 Suppl 3:S189- 94.
18. Pérez-cambrodí RJ, Cubillana AG, Laria-ochaita C. Optic neuritis in pediatric population : A review in current tendencies of diagnosis and management.
2014; (7): 125-130
19. Chen AQ, Zhao G, Huang Y, Li Z. Clinical characteristics of pediatric optic neuritis with myelin oligodendrocyte glycoprotein seropositive : a cohort study Running Title : MOG antibodies of pediatric optic neuritis Department of Ophthalmology , Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fud.
2018;
20. Shatriah I, Adlina AR, Alshaarawi S, et al. “Clinical profile of Malay children with optic neuritis,” Pediatric Neurology. 2012. vol. 46, no.
5:293–297.
21. Mizota A, Niimura M, dan Adachi-Usami E, “Clinical characteristics of Japanese children with optic neuritis,”
Pediatric Neurology. 2004. vol.
31, no. 1;42–45.