Nomor : Klasifikasi :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Trayek Angkutan
Kepada Yth.
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Alamat : Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan / Persetujuan / Realisasi / Izin Trayek / Operasi Baru / Penambahan Kendaraan / Penggantian /
Peremajaan Kendaraan, Pengalihan Perusahaan / Perluasan / Pengalihan Trayek / Operasi / Kartu Pengawasan ( KP ) / Jam Perjalanan yang hilang / rusak / habis masa berlakunya sebagai berikut :
1. Izin Trayek / Operasi / Usaha atas nama : 2. Trayek / Wilayah Operasi yang dilayani :
3. Dilayani ………..Kendaraan……….Rit
- Merk Kendaraan : - Type Kendaraan : - Tahun Pembuatan :
Dengan penjelasan sebagai berikut :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami laporkan :
1. Fotocopy Identitas Diri ( KTP ).
2. Fotocopy Izin Usaha.
3. SK. Izin Trayek / Operasi yang telah dimiliki.
4. Daftar Kendaraan dan Trayek yang dilayani.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.
Purworejo,………..
Pemohon
(...)
Materai Rp. 6.000
