LAMPIRAN 1 Kuesioner Komunikasi Terapeutik
Kuesioner Komunikasi Terapeutik Dokter Pasien
Petunjuk pengisian: berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan dibawah ini Keterangan :
Tidak Pernah (TP) = 1 Pernah (P) = 2
No. Pertanyaan TP P
1. Membangun suatu hubungan (Builds a relationship) 1. Dokter memberi salam dan menunjukan simpati
pada pasien.
2. Dokter menggunakan kata-kata yang menunjukan kepedulian selama komunikasi dengan pasien.
3. Dokter menggunakan intonasi, kontak mata, dan sikap yang menunjukan kepedulian dan perhatian.
4. Dokter merespon dengan baik pernyataan pasien.
2. Membuka diskusi (Opens the discussion) 1. Dokter menanyakan keluhan pasien.
2. Dokter menggunakan kata-kata yang menunjukan rasa empati.
3. Mengumpulkan informasi (Gathers information)
1. Dokter menggunakan pertanyaan terbuka untuk menggali informasi.
2. Dokter menggunakan pertanyaan tertutup untuk menggali informasi.
3. Dokter tidak memotong pembicaraan ketika pasien sedang berbicara.
4. Dokter melakukan klarifikasi atas informasi yang disampaikan oleh pasein.
5. Dokter meringkas informasi yang disampaikan oleh pasien.
4. Memahami perspektif pasien (Understands the patient’s perspective)
1. Dokter menanyakan riwayat kesehatan pasien.
2. Dokter menanyakan riwayat kesehatan keluarga
pasien.
3. Dokter menumbuhkan rasa kepercayaan dan harapan sembuh kepada pasien.
5. Memberikan informasi (Shares information)
1. Dokter menjelaskan kepada pasien dengan menggunakan kalimat yang mudah dimengerti.
2. Dokter tidak menggunakan kata-kata medis.
3. Dokter memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya mengenai informasi yang diberikan.
6. Jangkauan persetujuan (if new/changed plan)
1. Dokter menggunakan pertanyaan terbuka untuk menggali informasi.
2. Dokter menanyakan persetujuan dilakukan perawatan/tindakan medis.
3. Dokter menanyakan kesanggupan pasien untuk mengikuti prosedur perawatan/ tindakan medis.
4. Dokter memberi kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan pendapat mengenai rencana perawatan yang akan dijalaninya.
7. Penutup (Provides closure)
1. Dokter menanyakan kepada pasien apakah ada yang belum mengerti mengenai masalah kesehatannya.
2. Dokter meringkas dan menyimpulkan seluruh pembicaraan.
3. Dokter membuat kontrak untuk rencana perawatan selanjutnya.
4. Dokter mengingatkan kembali apa yang harus dilakukan dan tidak boleh dilakukan pasien.
5. Dokter menutup pertemuan dengan salam.
LAMPIRAN 2 Kuesioner Kepuasan Pasien
Kuesioner Kepuasan Pasien
Petunjuk pengisian: berilah tanda cek list (√) pada kolom pernyataan dibawah ini Keterangan :
Sangat Tidak Puas (STP) = 1 Puas (P) = 4
Tidak Puas (TP) = 2 Sangat Puas (SP) = 5 Cukup Puas (CP) = 3
No. Pertanyaan STP TP CP P SP
1. Daya tanggap (responsiveness) 1. Dokter melayani dengan baik.
2. Dokter tanggap melayani pasien.
3. Dokter melakukan Tindakan secara cepat dan tepat.
4. Dokter melakukan Tindakan sesuai prosedur.
2. Jaminan (assurance)
1. Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan mengenai diagnosa penyakit pasien dengan cukup baik sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien secara meyakinkan
2. Dokter bersifat cekatan serta menghargai pasien.
3. Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa aman.
4. Dokter mempunyai catatan medis pasien,
3. Kenyataan (tangibles)
1. Bangunan rumah sakit terlihat indah dan bersih.
2. Rumah sakit memiliki ruang tunggu yang cukup, nyaman, wc
dan air
3. Rumah sakit memiliki sarana cuci tangan air dan alkohol disetiap ruangan
4. Penampilan dokter rapih dan bersih
4. Empati (empathy)
1. Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada pasien 2. Dokter bersedia menjelaskan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan pasien terkait kondisi kesehatan pasien.
3. Dokter memperhatikan sungguh- sungguh kepada pasien saat berkomunikasi
4. Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita serta mencoba memberi solusi dalam konsultasi
5. Dokter bersikap sopan dan ramah 5. Keandalan (reliability)
1. Dokter memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu.
2. Dokter melakukan cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 3. Dokter melakukan cuci tangan
sebelum melakukan tindakan kepada pasien
4. Dokter melakukan cuci tangan setelah terkena cairan tubuh pasien
5. Dokter melakukan cuci tangan setelah bersentuhan dengan pasien
6. Dokter muda melakukan cuci tangan setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
