Nama Petugas : Tanggal Observasi :
A. DATA UMUM
Petunjung pengisian : isilah data di bawah ini dan tandai salah satu pilihan di bawah ini.
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ………
2. Alamat : ………
3. Jenis kelamin a. Perempuan b. Laki-laki
4. Umur : …… tahun
5. Pendidikan a. SD b. SMP c. SMA
d. Perguruan Tinggi e. Tidak Sekolah 6. Pekerjaan
a. PNS b. Swasta c. Buruh d. Wiraswasta e. Ibu rumah tangga f. Tidak bekerja
7. Jumlah anggota keluarga :
8. Lama Tinggal : …… tahun B. KUISINOER
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√ ) pada kolom yang ada dibawah ini
LEMBAR PERTANYAAN
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah lokasi pemukiman bapak/ibu merupakan tanah bekas lokasi penambangan?
2. Apakah lokasi pemukiman bapak/ibu merupakan tanah bekas lokasi tempat pemrosesan akhir sampah?
3. Apakah lokasi pemukiman bapak/ibu merupakan tanah bekas lokasi lahan pertanian?
4. Apakah lokasi pemukiman bapak/ibu merupakan tanah bekas lokasi industri/berada pada kawasan industri?
5. Apakah lokasi pemukiman bapak/ibu aman dari kontaminasi radiasi tinggi (limbah industri)?
6. Apakah kondisi tanah aman dari kontaminasi bahan berbahaya beraucun (B3) dan limbah B3?
7. Apakah tanah bersih dari pencemaran seperti kotoran manusia dan hewan?
8. Apabila tanah merupakan tanah yang tercemar, apakah dilakukan pencegahan penurunan kualitas tanah?
9. Apakah pernah ada dilakukan sosialiasasi//edukasi mengenai pencegahan penurunan kualitas tanah oleh pemerintah sekitar dalam upaya pencegahan dan penanggulangan yang perlu dilakukan?
Nama Petugas : Tanggal Observasi :
C. DATA UMUM
Petunjung pengisian : isilah data di bawah ini dan tandai salah satu pilihan di bawah ini.
IDENTITAS RESPONDEN
9. Nama : ………
10. Alamat : ………
11. Jenis kelamin c. Perempuan d. Laki-laki
12. Umur : …… tahun
13. Pendidikan f. SD g. SMP h. SMA
i. Perguruan Tinggi j. Tidak Sekolah 14. Pekerjaan
g. PNS h. Swasta i. Buruh j. Wiraswasta k. Ibu rumah tangga l. Tidak bekerja
15. Jumlah anggota keluarga :
16. Lama Tinggal : …… tahun D. KUISINOER
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√ ) pada kolom yang ada dibawah ini
LEMBAR PERTANYAAN
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu membuang sampah pada tempatnya?
2. Apakah bapak/ibu telah melakukan pemilahan sampah di rumah?
3. Apa bapak/ibu mengetahui konsep 3R (reuse, reduce, recycle) sampah di rumah?
4. Jika jawaban no 3 YA, Apa bapak/ibu menerapkan konsep 3R (reuse, reduce, recycle) sampah di rumah?
5. Apakah di rumah bapak/ibu terdapat tempat sampah yang memadai?
6. Apakah tempat sampah tersebut dapat menampung semua sampah yang dihasilkan setiap harinya?
7. Apakah terdapat pemilahan sampah sesuai jenisnya?
8. Jika jawaban no 7 Ya, jenis sampah apa saja yang di pilah?
a. Organik dan Organik
b. Organik, Plastik, dan Residu c. Lainnya ……
9. Apakah tempat sampah diletakkan dekat dengan penghasil sampah?
10. Apakah tempat sampah tersebut dilengkapi penutup?
11. Apakah tempat sampah tersebut kedap air?
12. Apakah tempat sampah tersebut mudah dibuka atau di tutup tanpa mengotori tangan?
13. Apakah tempat sampah tersebut dilapisi dengan kantong plastik?
14. Apakah tempat sampah tersebut diberi label atau tanda sesuai jenis sampahnya?
15. Apakah letak tempat sampah >10 m dari sumber air dan tempat penampungan 16. Apakah jumlah dan volume tempat
17. Apakah sampah disimpan tidak lebih dari 2x24 jam?
18. Apakah bapak/ibu menggunakan jasa pengangkutan sampah ?
19. Apakah bapak/ibu menggunakan bahan yang dapat digunakan ulang?
20. Apakah bapak/ibu menggunakan bahan yang dapat didaur ulang dan/atau bahan yang mudah diurai oleh proses alam 21. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan
sosialisasi atau edukasi terkait dengan pengelolaan sampah yang baik?
