Management of Open Globe Injury with Intra Ocular Foreign Body Complicated by Endophthalmitis
ABSTRACT Background
Open globe injury (OGI) can often result in serious visual loss. Patient with open globe injury needs to be checked whether there is intra ocular foreign body (IOFB) or not.
Treatment of intra ocular foreign body must be tailored according to the patient condition. The extent of ocular injury and visual prognosis depends on IOFB size, the zone of the injury, and the ensuing complications. Endophthalmitis is one of intra ocular foreign body complication that needs urgent surgery. Endophthalmitis that happen after ocular trauma needs different management with endophthalmitis that happen after surgery. This case report presents the evaluation and management of patient with IOFB complicated by endophthalmitis.
Purpose
To report a management approach in patient with open globe injury with intra ocular foreign body complicated by endophthalmitis.
Case Report
A 32 years old man came to emergency room of Cicendo Eye Hospital with chief complaint of his right eye was hit by iron bounce while hammering since 9 days before admission. Ophthalmologic examination obtained visual acuity on right eye was light perception with good perception to all directions . Anterior segment of right eye revealed corneal penetrating injury, corneal oedema, fibrins, hypopion and foreign body. Schedel x rays examination showed intra ocular foreign body. CT scan examination showed intra ocular foreign body. USG examination showed vitreous opacity, indicating endophthalmitis of right eye. Patient was diagnosed with intra ocular foreign body + penetrating injury + endophthalmitis of right eye. Patient underwent exploration + intra ocular foreign body extraction + synechiolysis +primary corneal wound closure + intra cameral and intra vitreal antibiotics + vitrectomy. After evaluation of post operation day-1, patient was evaluated weekly.
Conclusion
The management of Intra Ocular Foreign Body needs special strategy including complete history, examination, and ocular imaging. Management of endophthalmitis that occur because of ocular trauma is different with endophthalmitis that occur after surgery.
Patient needs to be evaluated periodically.
Keywords
Intra ocular foreign body, endophthalmitis, open globe injury.
I. Pendahuluan
Pasien dengan open globe injury dapat menyebabkan kerusakan penglihatan yang permanen apabila tidak ditatalaksana dengan baik. Pasien dengan open globe injury harus dievaluasi apakah terdapat intraocular foreign body (IOFB) atau tidak. Beratnya cedera dan prognosis visual dipengaruhi oleh materi IOFB,
lokasi terjadinya cedera, dan komplikasi yang menyertai. Endoftalmitis merupakan salah satu komplikasi dari adanya IOFB pada mata yang memerlukan penanganan bedah segera. Endoftalmitis yang terjadi pasca trauma berbeda dengan endoftalmitis yang terjadi pasca pembedahan. Laporan kasus ini akan membahas tentang evaluasi dan manajemen pada pasien dengan luka terbuka pada mata dengan IOFB yang disertai endoftalmitis.1,4
II. Laporan Kasus
Seorang laki-laki berumur 32 Tahun datang ke Rumah Sakit Mata Cicendo (RSMC) dengan keluhan mata kanan terkena pentalan besi dari mesin alat pertanian ketika sedang memukul mesin dengan palu dan pahat 9 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak memakai kacamata pelindung ketika sedang bekerja. Keluhan disertai buram, pandangan mata kanan terlihat putih seperti asap, nyeri, dan mata merah. Keluhan keluar darah dari mata tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, mual muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung dan mulut. Riwayat penglihatan buram dan mata merah sebelumnya tidak ada. Riwayat penggunaan obat tetes mata tidak ada. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis mata di RS Arjawinangun, diberikan terapi ciprofloxacin tablet, prednisolone, neomycin, dan polymixin B tetes mata, natamycin tetes mata, siklopentolat 1% tetes mata dan metilprednisolon tablet. Pemeriksaan rontgen dan CT scan dilakukan di RS Arjawinangun. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 19 juni 2017 memberikan gambaran bayangan opak dengan densitas logam yang terproyeksi pada orbita kanan, yang menyokong adanya benda asing intraokular pada mata kanan. Pemeriksaan CT scan pada tanggal 20 juni 2017 memberikan gambaran metallic foreign body pada kornea dan lensa orbita kanan anteroinferior, juga menyokong adanya benda asing intraokular pada mata kanan.
(a) (b) Gambar 2.1 Pemeriksaan di RS Arjawinangun
(a) Hasil Rontgen Schedel (b) hasil CT Scan
Pemeriksaan fisik menunjukan tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan oftalmologis menunjukan visus mata kanan light perception dengan proyeksi baik ke segala arah dan visus mata kiri 0,63. Gerak bola mata dalam batas normal. Tekanan intraokular masih dalam batas normal. Pada mata kanan terdapat edema dan blefarospasme pada palpebra, terdapat injeksi siliar dan injeksi konjungtiva. Pada kornea terdapat edema, vulnus penetratum terepitelisasi dengan ukuran lebih kurang 1 x 1 mm dan seidel test menunjukkan hasil negatif..
Pada CoA terdapat flare/cell +4/+4, terdapat benda asing intra okular, terdapat koagulum, dan terdapat hipopion dengan tinggi 1 mm. Pupil terlihat lonjong. Pada iris terdapat sinekia posterior. Lensa terlihat agak keruh dan tertutup oleh fibrin.
Refleks fundus tidak dapat terlihat dan segmen posterior tidak dapat dinilai pada funduskopi karena kekeruhan media. Pemeriksaan pada mata kiri terlihat dalam batas normal. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) OD, dan didapatkan kesan kekeruhan vitreous, Posterior Vitreous Detachment (PVD) komplit dan fibrosis vitreous atau sel-sel radang dengan kecurigaan kearah endoftalmitis.
(a) (b) Gambar 2.2 Pemeriksaan Pre Operasi (a) Pemeriksaan Slit Lamp (b) Hasil USG
Pasien didiagnosis dengan vulnus penetratum terepitelisasi kornea OD, intra ocular foreign body OD, dan suspek endoftalmitis OD. Pasien kemudian dilaksanakan operasi eksplorasi, pengangkatan benda asing intraokular, sinekiolisis, hecting primer kornea, penyuntikan antibiotik intrakameral, vitrektomi pars plana (VPP), dan penyuntikan antibiotik intravitreal (IVAB).
Durante operasi, dilakukan pengambilan hipopion untuk sediaan apus, dan dilakukan ekstraksi corpus alienum berupa besi dengan ukuran 5x1 mm.
Kemudian dilakukan sinekiolisis dan hecting primer kornea dan hecting pada port de entry. Kemudian dilakukan penyuntikan antibiotik intrakameral. Unit retina kemudian melakukan vitrektomi dan penyuntikan antibiotik intravitreal. Setelah operasi, pasien diterapi dengan tetes mata moksifloksasin 6xOD, tetes mata prednisolon asetat 1 gtt/jam OD, tetes mata siklopentolat 1% 3xOD, asam mefenamat 3x500 mg, dan metilprednisolon 1x48 mg.
Gambar 2.3 Corpus alienum berupa besi dengan ukuran 5x1 mm
Pasien dipulangkan dari rumah sakit 2 hari setelah operasi. Pasien kemudian kontrol 1 minggu setelah operasi, pada tanggal 4 juli 2017. Visus mata kanan 1/300. Pada pemeriksaan segmen anterior mata kanan didapatkan hecting intak pada kornea, flare/cell +4/+4, hipopion setinggi 0,1 mm, dan tidak terdapat koagulum dan fibrin. Pupil irreguler. Terdapat sinekia posterior pada iris dan lensa terlihat keruh. Pada pemeriksaan mata kiri didapatkan visus 0,6 dan pemeriksaan segmen anterior dalam batas normal. Pasien didiagnosis dengan post ekstraksi IOFB, hecting primer kornea OD, dan endophthalmitis OD (post VPP + IVAB). Pasien diterapi dengan moksifloksasin 6xOD, tetes mata prednisolon asetat 1 gtt/jam OD, tetes mata siklopentolat 1% 3xOD, asam mefenamat 3x500 mg, dan metilprednisolon 1x40 mg.
Gambar 2.4 Pemeriksaan Slit Lamp pada Post Operasi Hari ke 7
Pasien kemudian kontrol pada tanggal 11 Juli 2017. Visus mata kanannya Close to Face Finger Counting (CFFC). Pada pemeriksaan segmen anterior mata kanan didapatkan hecting intak pada kornea, flare/cell +3/+3, hipopion setinggi 0,1 mm, dan tidak terdapat koagulum dan fibrin. Pupil irreguler. Terdapat sinekia posterior pada iris dan vulnus perforasi di iris, dan lensa terlihat keruh. Pada pemeriksaan mata kiri didapatkan visus 0,6 dan pemeriksaan segmen anterior dalam batas normal. Pasien didiagnosis dengan post ekstraksi IOFB, hecting primer kornea OD, dan endophthalmitis OD (post VPP+IVAB). Pasien diterapi dengan tetes mata moksifloksasin 6xOD, tetes mata prednisolon asetat 8xOD,
tetes mata siklopentolat 1% 3xOD, asam mefenamat 3x500 mg, dan metilprednisolon 1x32 mg. Dilakukan pemeriksaan USG, Ultrasound Biomicroscopy (UBM) dan schedel AP lateral. USG menunjukkan vitreous opacity. UBM menunjukkan inflamasi di segmen anterior dan kesan tidak ada corpus alienum di lensa. Schedel AP lateral menunjukkan kesan tidak ada corpus alienum di orbita.
(a) (b)
(c) (d)
Gambar 2.4 Hasil Pemeriksaan Post Operasi Hari ke 14 (a) Pemeriksaan Slit Lamp (b) USG (c) Rontgen Schedel (d) UBM
III. Pembahasan
Cedera okular diklasifikasikan berdasarkan Birmingham Eye Trauma
Terminology (BETT). Cedera okular terbagi menjadi luka terbuka bola mata dan luka tertutup bola mata. Luka terbuka bola mata terbagi menjadi ruptur dan laserasi. Laserasi terbagi menjadi vulnus penetratum, vulnus perforatum dan IOFB. IOFB pada segmen anterior dapat masuk melalui kornea(65%),
sklera(25%), limbus(10%), atau lensa (2-8%). IOFB biasanya dijumpai di segmen posterior dengan angka kejadian 58-88%. Pada pasien ini, IOFB masuk melalui penetrasi kornea dan terdapat di segmen anterior.1,2
Beratnya cedera yang diakibatkan IOFB dapat diperkirakan dari beberapa faktor antara lain panjang luka, tempat penetrasi luka, dan bentuk IOFB. Luka yang lebih pendek berarti energi yang dilepaskan ketika penetrasi lebih sedikit sehingga IOFB dapat berjalan lebih jauh dan dapat mencederai hingga ke retina.
IOFB yang berpenetrasi melalui sklera cenderung menyebabkan cedera lebih berat dibanding yang berpenetrasi melalui kornea. Bentuk IOFB yang tajam menyebabkan cedera yang lebih sedikit. Pada pasien ini, IOFB berpenetrasi melalui kornea dan dengan bentuk yang tajam.1,3
Langkah penting dalam manajemen pre operatif adalah anamnesis yang lengkap dan detil. Anamnesis harus menekankan mekanisme cedera, tempat terjadinya cedera, waktu terjadinya cedera, apakah pasien memakai pelindung mata, apakah pasien memiliki alergi terhadap obat, dan apakah pasien sudah diterapi sebelumnya. Pada pasien ini, tempat terjadinya cedera adalah di perusahaan mesin pertanian tempat pasien bekerja. Pasien sedang memperbaiki mesin dengan cara memukul palu pada alat seperti pahat. Waktu kejadian adalah 9 hari sebelum berobat ke Rumah Sakit Mata Cicendo. Pasien tidak memakai kacamata pelindung sewaktu kejadian. Pasien tidak memiliki alergi obat dan sudah berobat ke RS di Majalengka. 1 hari setelah kejadian, penglihatan pada mata kanan hanya terlihat putih seperti asap.1-3
Pemeriksaan penunjang dalam hal ini rontgen dan ocular imaging juga diperlukan dalam tatalaksana IOFB. Pemilihan alat diagnostik bergantung pada komposisi dan lokasi dari IOFB. Rontgen schedel dapat memperlihatkan adanya IOFB dengan gambaran bayangan opak yang terproyeksi pada orbita. CT scan orbita tanpa kontras merupakan salah satu metode untuk memeriksa tulang orbita , tulang wajah, ruang retrobulbar, dan kedua bola mata secara keseluruhan.
Kelemahan menggunakan CT scan adalah tidak dapat mendeteksi beberapa jenis
keramik, plastik, dan kayu. Jika CT scan tidak dapat memperlihatkan adanya IOFB (seperti kaca dan plastik), maka kita dapat menggunakan USG sebagai modalitas lain, namun operator harus menggunakannya secara hati-hati karena ada kemungkinan dapat mengeluarkan isi bola mata jika operator menekan bola mata telalu kuat. Ultrasound biomicroscopy (UBM) dapat digunakan untuk mendeteksi IOFB yang kecil, nonmetal, dan IOFB yang berlokasi di sudut atau sekitar badan siliar, prosesus siliaris atau ruang retrolental. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan jika IOFB bukan mérupakan logam, karena tarikan magnetik ketika pemeriksaan MRI dapat merubah posisi IOFB, sehingga MRI baru digunakan jika kemungkinan keberadaan IOFB berupa logam sudah disingkirkan.
Pada pasien ini, dilakukan rontgen dan CT scan dengan dan tanpa kontras, dan keberadaan IOFB dapat dideteksi dengan cukup baik.1,3,5
Pasien harus segera diberi antibiotik intravena jika diduga terjadi open globe injury. Kultur harus diambil dan pasien diberi anti tetanus. Pasien diberikan antibiotik intravena baru setelah berobat ke RSMC, yaitu 10 hari setelah kejadian.5,6
Penetapan waktu untuk melaksanakan operasi tergantung beberapa faktor, antara lain meliputi keadaan umum pasien, keadaan luka, dan komposisi dari IOFB ( tembaga lebih menyebabkan reaksi inflamasi sementara kaca cenderung dapat ditoleransi). Jika tidak ada tenaga ahli yang dapat melaksanakan operasi, maka operasi dapat ditunda dan dilakukan hecting primer dan pemberian antibiotik intravitreal dan antibiotik sistemik untuk selanjutnya segera dirujuk ke tenaga ahli atau fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. Pada pasien ini dilakukan operasi segera karena adanya tanda-tanda endoftalmitis, dan tersedianya tenaga ahli untuk melakukan tindakan operasi. Yeh et al melaporkan keuntungan melakukan ekstraksi IOFB segera, yaitu mengurangi resiko endoftalmitis, mengurangi kejadian proliferative vitreoretinopathy (PVR), dan pasien hanya perlu dilakukan operasi sebanyak satu kali.5-7,9
Ekstraksi IOFB melalui luka tidak direkomendasikan karena dapat menambah besar luka ketika operasi, kecuali pada luka yang cukup terbuka atau IOFB yang terlalu besar. IOFB di bilik mata depan dapat diekstraksi melalui pembuatan insisi limbal. Pada pasien dilakukan ekstraksi IOFB melalui insisi limbal karena luka yang kecil dan ukuran IOFB yang kecil.1,8
Endoftalmitis post traumatika adalah salah satu komplikasi yang sering terjadi pada open globe injury. Nobe et al meneliti 50 kasus endoftalmitis eksogen dan berkesimpulan bahwa pasien dengan endoftalmitis post operatif memiliki prognosis visual yang lebih baik dibandingkan endoftalmitis post traumatik.
Penundaan diagnosis dan terapi meningkatkan jumlah kuman patogen, dan cedera post traumatik juga meningkatkan kemungkinan prognosis visual menjadi lebih buruk. Adanya IOFB meningkatkan resiko terjadinya endoftalmitis karena IOFB dapat menjadi tempat berkembangnya organisme patogen. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya endoftalmitis diantaranya penundaan ekstraksi IOFB, penundaan hecting primer, penundaan pemberian antibiotik, dan jenis dari IOFB. Faktor resiko yang lain adalah luka yang terkontaminasi, rupture kapsul lensa, dan adanya intraocular lens (IOL). Pada pasien ini terjadi penundaan diagnosis dan terapi,penundaan ekstraksi IOFB, penundaan hecting primer, dan penundaan pemberian antibiotik, sehingga kemungkinan terkena endoftalmitis cukup besar.1,3,8,9
Diagnosis dari endoftalmitis post traumatik dapat tertunda karena ditutupi oleh gejala-gejala trauma okular. Gejala-gejala awal endoftalmitis diantaranya nyeri yang hebat dengan edema kelopak, eritema dan edema konjungtiva, edema kornea, terbentuknya membran fibrin di bilik mata depan. Sedangkan gejala- gejala lebih lanjut dari endoftalmitis adalah adanya proptosis, infiltrat kornea yang purulen, adanya hipopion dengan fibrin di bilik mata depan, hilangnya refleks fundus, adanya abses di vitreous anterior, lebih lanjut dapat terjadi panoftalmitis yang ditandai dengan proptosis dan demam, dan retinopati yang ditandai dengan infiltrat perivaskular, edema, ablasio retina eksudatif, dan nekrosis.1,4
Luka yang terkontaminasi oleh tanah, atau IOFB yang berasal dari tumbuh- tumbuhan seperti kayu meningkatkan kemungkinan infeksi oleh jamur. Dokter harus berasumsi bahwa pasien terkena endoftalmitis sampai terbukti sebaliknya.
Sediaan kemudian diwarnai dan dikultur. Hal ini penting karena spektrum bakteri pada endoftalmitis karena trauma berbeda dengan spektrum bakteri pada endoftalmitis karena pembedahan. Spektrum bakteri karena trauma biasanya lebih virulen dan sering terjadi mixed infection. Pada pasien terdapat penurunan visus yang progresif pasca trauma dan terdapat peradangan hebat disertai fibrin dan hipopion, dan hasil USG menunjukkan sel-sel radang pada rongga vitreous, sehingga meendukung ke arah endoftalmitis.4,5,10
Terapi pada endoftalmitis karena trauma disertai adanya IOFB terdiri dari tindakan pembedahan dan terapi dengan obat-obatan. Jika terdapat tanda-tanda endoftalmitis, direkomendasikan untuk segera diberikan antibiotik intravena, kultur luka, dan dilakukan operasi ekstraksi IOFB. Jika telah dilakukan operasi, antibiotik topikal dapat diberikan sebagai tambahan terapi. Kortikosteroid juga diberikan untuk mengurangi inflamasi. Pada pasien ini, dilakukan VPP, segera diberikan antibiotik intravena, dilakukan kultur dari luka, dan diberi antibiotik topikal setelah operasi. Pasien juga diberikan metilprednisolon oral 1 mg/kgBB dan prednisolon asetat tetes mata.3,4,10
IV. Kesimpulan
Manajemen pasien dengan IOFB memerlukan strategi khusus meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ocular imaging yang bersifat menyeluruh. Manajemen pasien endoftalmitis yang diakibatkan oleh trauma berbeda dengan pasien endoftalmitis yang diakibatkan oleh pembedahan. Pasien harus dievaluasi secara berkala.
Daftar Pustaka
1. Loporchio D, Mukkamala L, Gorukanti K, Zarbin M, Langer P, Bhagat N.
Intraocular Foreign Bodies : A Review, Survey of Ophthalmology; 2016.
hlm 2-25.
2. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. BETT : The Terminology of Ocular Trauma. Dalam : Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practices. Italy : Thieme; 2002. hlm. 3-5.
3. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular Foreign Bodies. Dalam : Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practices. Italy : Thieme;
2002. hlm. 235-259
4. Chaaudhry NA, Flynn HW. Endophthalmitis. Dalam : Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practices. Italy : Thieme; 2002. hlm.
293-299
5. Kuhn F. Open Globe Injury : a Brief Overview. Dalam : Kuhn F. Ocular Traumatology. Leipzig : Springer; 2008. hlm. 347-358.
6. Yeh S, Colyer MH, Weichel ED. Current trends in The Management of Intraocular Foreign Bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008; hlm. 225-233.
7. Zhou L, Li SY, Cui JP, Zhang ZY, Guan LN. Analysis of missed diagnosis of orbital foreign bodies. Experimental and Therapeutic Medicine. 2017;
13: 1275-1278
8. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Clinical Aspects of Toxic and Traumatic Injuries of the Anterior Segment. External Disease and Cornea.
San Fransisco : American Academy of Ophthalmology. 2016.
9. Augsburger JJ, Correa ZM. Ophthalmic Trauma. Dalam : Riordan-Eva P, Cunningham ET. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. United States of America : Lange; 2011. hlm. 371-381.
10. Lee RK, Sayed MS. Anterior Segment Trauma. Dalam : Mechanical Ocular Trauma Current Consensus and Controversy. Singapore: Springer;
2017. hlm. 39-48.
