FK Universitas Syiah kuala Mata Kuliah Nutrisi
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama penilai/DPJP :………. .. Tanggal :
………..
Nama PPDS :……….
Problem pasien/diagnosis :
………...
Situasi ruangan : Rawat inap
Pasien umur : ………
Jenis kelamin : L / P
Status : Baru Follow-up
Tingkat kesulitan : Rendah Sedang Tinggi
Fokus kasus : Konseling nutrisi
NILAI < 41 E 41-50
D
51-59 C
60-68
BC 69-77
B
78-86
AB 87-100
1. Profesionalisme
2. Kemampuan menegakkan diagnosis 3. Kemampuan menentukan status gizi 4. Kemampuan menentukan kebutuhan
kalori
5. Kemampuan menentukan jenis diet 6. Kemampuan memberikan edukasi gizi
Batas Nilai lulus 70 TOTAL
Nilai rata-rata
MPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK
Sudah bagus Perlu perbaikan
Action plan yang disetujui bersama:
CATATAN :
1. Waktu Mini-CEX : - Observasi : …………...menit - Memberikan umpan balik : …………...menit 2. Kepuasan penilai terhadap Mini-CEX :
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali 3. Kepuasan residen terhadap Mini-CEX :
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
Peserta PPDS Supervisor
(………) (………)
