PERSYARATAN PENDAFTARAN SKT ORMAS
BERDASARKAN PERMENDAGRI RI NO 57 TAHUN 2017 DI BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
PROVINSI GORONTALO
1. Surat Permohonan Pendaftaran Ormas Yang Ditujukan Kepada Yth: Kepala Badan Kesbangpol Provinsi Gorontalo;
2. Salinan / fotocopy akta pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang membuat AD atau AD dan ART;
3. Program kerja;
4. Biodata pengurus organisasi (Ketua, Sekretaris, Bendahara atau sebutan lainnya);
5. Pas foto berwarna pengurus organisasi (Ketua, Sekretaris, Bendahara) ukuran 4x6 terbaru dalam 3 Bulan terakhir;
6. Surat Keputusan tentang susunan pengurus Ormas secara lengkap yang sah sesuai dengan AD/ART Ormas;
7. Bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;
8. Foto kantor atau sekretariat Ormas yang memuat papan nama;
9. Surat Keterangan Domisili Sekretariat Ormas ,Yang dikeluarkan oleh Desa/Kelurahan;
10. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Ormas;
11. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di Pengadilan;
12. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan;
13. Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik;
14. Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera tanda gambar, simbol, atribut, dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain serta bukan merupakan milik Pemerintah;
15. Rekomendasi dari Kementerian yang melaksanakan urusan di bidang Agama untuk Ormas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan;
16. Rekomendasi dari Kementerian dan/atau Perangkat Daerah yang membidangi urusan Kebudayaan untuk Ormas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa;
17. Surat pernyataan kesedian atau persetujuan dari Pejabat Negara, Pejabat Pemerintahan, dan/atau Tokoh Masyarakat yang bersangkutan, yang namanya dicantumkan dalam Kepengurusan Ormas; dan
18. Fomulir isian Data Ormas (sesuai format lampiran Permendagri Nomor 57 Tahun 2017)
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 57 TAHUN 2017
TENTANG
PENDAFTARAN DAN PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN
FORMAT TENTANG FORMULIR ISIAN DATA, FOMULIR KEABSAHAN DOKUMEN, SURAT PERNYATAAN, SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DAN
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR FORMULIR ISIAN
A. FORMULIR ISIAN
1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama orkemas yang tertuang dalam Anggaran Dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan orkemas) 3. Ruang Lingkup : (diisi sesuai dengan ruang lingkup orkemas) 4. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili orkemas)
5. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian orkemas sesuai akta notaris atau statuta)
6. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
7. Tujuan Organisasi :
8. Nama Pendiri :
9. Nama Pembina : (jika ada)
10. Nama Penasehat : (jika ada)
11. Nama Pengurus :
a. Ketua/Sederajat :
b. Sekretaris/Sederajat : c. Bendahara/Sederajat :
12. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan Orkemas) 13. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
14. Unit/Satuan/Sayap Otonom : (jika ada sesuai dengan AD dan ART) Organisasi
15. Usaha Organisasi : (jika ada)
16. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/ luar negeri) 17. Lambang/logo Organisasi :
18. Bendera Organisasi : (jika ada)
Lambang/Logo Orkemas
Lambang/Logo Orkemas
KOP SURAT ORKEMAS
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……….(nama lengkap)
Jabatan : Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : ……….
2. Nama : ……….(nama lengkap)
Jabatan : Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap 6 (enam) bulan 1 x ;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan g. tidak melakukan tindakan menyalahgunakan surat tanda terima pelaporan keberadaan organisasi.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
..., ... ... ...
Ketua,
(Cap stempel dan ditanda tangani) (Nama Lengkap)
………
Sekretaris,
(ditanda tangani)
(Nama Lengkap)
………
Materai 10.000 Rp. 6.000
