rev colomb anestesiol.2017;45(S1):4–7
Revista Colombiana de Anestesiología
Colombian Journal of Anesthesiology
www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Reporte de caso
Catéter epidural anudado. Complicación poco frecuente. Reporte de 2 casos
Rodrigo A. Molina García
a,∗, Ana Catalina Mu ˜noz Martínez
b, Roxanna Hoyos Pescador
cy Ramón de La Torre Espinosa
daResidentedeAnestesiología,HospitalGeneraldeEspecialidadesdeCampeche,Campeche,México
bResidentedeAnestesiología,HospitalChristusMuguerza,Monterrey,México
cAnestesiólogaCardiovascular,DocenteAnestesiología,HospitalChristusMuguerza,UniversidaddeMonterrey,Monterrey,México
dAnestesiólogo,HospitalGeneraldeEspecialidadesdeCampeche,Campeche,México
i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel16deagostode2015 Aceptadoel5defebrerode2016 On-lineel17demarzode2016
Palabrasclave:
Anestesiaepidural Catéteres
Espacioepidural
Complicacionespostoperatorias Rotura
r e su m e n
Introducción:Lainsercióndeuncatéterenelespacioepiduralesunatécnicaanestésicaque noestáexentadecomplicaciones.Elanudamientoylaretencióndeuncatétersoncom- plicacionespocofrecuentes.Hallazgosclínicos,evaluacióndiagnósticaeintervenciones:
Presentamosdoscasosdecomplicacionesasociadasalcatéterepidural.Elprimerodebido alaformacióndeunnudoespontaneoyelsegundoporretenciónyposteriorruptura.Los doscasosrequirieronextracciónquirúrgica.
Conclusión:Paraevitarestasposiblescomplicacionesnopasarenexcesoelcatéterynodejar másde5cmdelcatéterenelespacioepidural.Siuncatéternopuedeserfácilmenteretirado sepuedenintentarextraccióndeesteusandovariasmaniobras,siestassoninfructuosas osihaydoloroparestesias,sedebeubicarelcatéterconimágenesdiagnósticasysolicitar apoyodeneurocirugía.
©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Knottingofanepiduralcatheter.Ararecomplication.Reportoftwocases
Keywords:
Epiduralanesthesia Catherers
Epiduralspace
Postoperativecomplications Rupture
a bs t r a c t
Introduction:Insertinga catheterintotheepiduralspaceisananesthetictechnique,not exemptfromcomplications.Catheterknottingandretentionarerarecomplications.Clinical findings,diagnosticevaluationandinterventions:Twocasesofepiduralcatheterassocia- tedcomplicationsarediscussed.Thefirstwasduetothedevelopmentofaspontaneous knot andthe second dueto retention and thenrupture; both casesrequired surgical removal.
∗ Autorparacorrespondencia.CerrodelasMitras2525,ColoniaObispado,MonterreyNuevoLeón,México.
Correoelectrónico:[email protected](R.A.MolinaGarcía).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.02.006
0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Conclusion:Topreventthesepotentialcomplications,refrainfrompassingexcessivecatheter lengthanddonotleavemorethan5cmofcatheterintotheepiduralspace.Ifacatheter cannotbeeasilyremoved,tryusingseveralmaneuversandifthesefailorthereisanypainor paresthesia,diagnosticimagingisrequiredtolocatethecatheterandrequestneurosurgery support.
©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Laanestesiaepiduralesunatécnicaampliamenteutilizada, lacualconsiste enel bloqueoneuralde segmentos toráci- cos,lumbaresy/osacros.Segúnlaindicaciónseadministran anestésicoslocalesenelespacioepiduraleninyecciónúnicao preferentementemediantelacolocacióndeuncatéter1,previa dosisdeprueba2.Lainsercióndeuncatéterenelespacioepi- duralimplicaunriesgopotencialdelesióndeladuramadre, hematomas,abscesos,lesiónneurológicaomalposicióndel catéter3.Elanudamientodeuncatéterepiduralesunacom- plicaciónpocofrecuente4.Laretencióndeuncatéterepidural sinlaformacióndeunnudoesunacomplicaciónaúnmás rara5.
Caso clínico 1
Unamujer de 25 a ˜nos, amade casa, de raza mestiza. Sin antecedentesheredofamiliaresdeimportancianiegaalergias, cirugías, ni toxicomanías. Con diagnóstico de absceso de glánduladeBartolino,programadaparadrenajedelabsceso.
Hemogramaytiemposdecoagulaciónnormales.Sedecidió comotécnicaanestésicaunbloqueoepidural.Enlasalade operaciones,conmonitorizaciónnoinvasiva,sehizoelabor- dajeconlapacienteendecúbitolateralizquierdo,enelespacio lumbarL2-L3conlaagujaTuohyn.◦18ycontécnicadepérdida deresistenciaconaireselocalizóelespacioepidurala4cm.
Sepusodosisdepruebade3mldelidocaína2%,sincambios enlasvariablesfisiológicas,ydespuésdeunminutosepasa elrestodedosisatravésdelaagujaparauntotalde240mg delidocaínaal2%,ademásseadministra50gdefentanilo, luegosepasacatéterepiduralhastalamarcade20cm,seretira laagujayseextraeelcatéter,fijándoloalapielenlamarca de14cm.Alfinalizarelprocedimientosegiróalapaciente endecúbitolateralizquierdoparalaretiradadelcatéter,pero seevidencióunaresistenciafirmealintentarextraerlo,con sensacióndeanclajeyconunresalteenlapiel(fig.1).Serea- lizaronvariosintentospor3anestesiólogosconelpaciente endiferentes posiciones,pero fue imposible suextracción.
Antelasospechadeanudamientodelcatéterseinterconsulta aneurocirugía.Enunsegundotiempoquirúrgico,ybajoanes- tesialocal,elneurocirujano,siguiendoeltrayectodelcatéter, disecólostejidos hastallegaralligamentoamarillo,realizó unatracciónsuaveysostenida logrando extraerel catéter, observándoseunnudocercaalapunta(fig.2).Lapacientees llevadaarecuperación,unavezpasadoelefectodelosanesté- sicossetrasladaasuhabitación,dondepermanece24hpara continuarconcoberturaantibióticaconciprofloxacino400mg
Figura1–Traccióndelcatéterepiduralrealizadaporunode losanestesiólogosdondeseobservaresistenciayresalte enlapiel.
Fuente:autores.
Figura2–Catéterepiduralextraído;seobservacercadesu puntaelnudoqueimpedíasuretirada.
Fuente:autores.
IVcada12h.Lapacientenoexperimentóparestesias,dolor uotrasintomatologíaenningúnmomento.Fuedadadealta 24hdespués,conmanejoantibióticoconciprofloxacinooral ycontrolporginecologíaen7días.
Caso clínico 2
Unamujerde38a ˜nos,amadecasa,derazamestiza,conun embarazode 34semanas.Antecedentes gineco-obstétricos:
gesta5,partos 2,cesáreauna,abortosuno,sincarga here- dofamiliardeimportancia,sinantecedentesdeenfermedades crónicodegenerativas,alergias,nitoxicomanías.Requirióuna
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rev colomb anestesiol.2017;45(S1):4–7Figura3–Radiografíasimpledecolumnalumbar;seobservapartedelcatéterformandounasa. Fuente:autores.
cesárea por cursar con trabajo de parto en fase activa y productoenpresentación pélvica.Hemograma, tiemposde coagulaciónnormales.Sedecidiócomotécnicaanestésicaun bloqueoepiduralenlasaladeoperacionesconmonitorización noinvasiva.Elabordajesehizoconlapacienteendecúbito lateralizquierdo,enelespaciolumbarL2-L3conagujaTuohy n.◦18ycontécnicadepérdidaderesistenciaconaire,seubicó elespacioepidurala5cm.Seadministróunadosisdeprueba de3mldelidocaínaal2%,sincambiosenlasvariablesfisioló- gicas,despuésdeunminutoatravésdelaagujasecompleta dosisde300mgdelidocaína2%,luegoseintrodujoelcaté- terepiduralhastalamarcade20cm,seretirólaagujayse iniciólaretiradadelcatéter,alllegaralamarcade13cmse encontróunaresistenciaqueimpedíacontinuarconsuextrac- ción,alnotardificultadseinterrumpelaextracciónysefijael catéterenlapiel.Conladosisadministradadelidocaínase lograunnivelsensitivodeT5,lacirugíaserealizósinnin- gunaincidencia.Alfinalizarlacirugíasegiróalapaciente endecúbitolateralizquierdo,unsegundoanestesiólogorea- lizóunatracciónsostenidayfuertedelcatéter,peroestese rompe.Lapaciente nomanifestósensaciónde parestesiao dolor.Setomaronradiografíassimplesdelacolumnalumbar, observándoseque el catéterformó unasa(fig.3). Esvalo- radaporneurocirugía,quienrecomendómanejoquirúrgico.
Aldíasiguiente,bajoanestesiageneralyconlapacienteen posicióndeprono,elneurocirujanohizounaincisiónalnivel lumbarubicandolapuntadistaldelcatétereneltejidocelular subcutáneo,yrealizandotracciónsostenidalogróextraerla totalidaddelcatéter(fig.4).Unavezextubadalapacientese observaquenotienelimitacionessensitivasomotoras,per- manece2henrecuperaciónyluegoesllevadaasuhabitación, y24hdespuésesdadadealta.Lapacientenopresentódolor oalteracionesneurológicasdurantesuestancia.
Discusión de la literatura médica
Laanestesiaepiduralnoestáexentadecomplicación,tantoen lainserciónoretiradadelcatéter.Sehandescritovariascausas
Figura4–Porcióndecatéterepiduralqueserompió, extraídoensutotalidad.
Fuente:autores.
porlascualesel catétersepuede rasgar,romperoanudar, entreellasestán:lafuerzaejercidaparainsertaroretirarel catéter,elcorteoseccióndelmismoconlapuntadelaaguja alintentarretirarloatravésdelaagujaTuohyyintroducción exageradadelcatéterenelespacioepidural,entreotras1–6.
Laincidenciarealdeanudamientodelcatéterepidurales difícildeevaluaryaúnesmásraralaretencióndelcatétersin formacióndenudo.Apartirdereportesdecasosenlalitera- turasehaestimadoelanudamientodelcatéterepiduralenun 0,0015%4.Lamayoríadeloscatéteresanudadosestáninserta- dosanivellumbar,frecuentementeenpacientesobstétricas, el nudoseprodujoenlosúltimos3cmdelcatéter5yseha relacionadoconlalongituddelcatéterenelespacioepidural cuandoesteseintroducemásde5cm6-8.
Losreportesderetencióndelcatétersinformarnudosson muy pocos. Roma et al.reportan quede 19.280 analgesias epiduralesentreenerode2000hastajuliode2007solohan tenidodificultadpararetirar2catéteresepidurales.Enelpri- mercasoseformóunnudo,yenestesegundocasoelcatéter
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queeramásflexibleyconmayortendenciaalestiramiento quedóancladoentrelostejidos5.
Cuando se presente dificultad para retirar el catéter se recomiendarealizar unatracciónsuavey constantecon el paciente en la misma posición que se empleó durante la inserción del catéter, sino se consigue sedebe realizar la tracciónconel pacienteenotrasposicionesycondistintos gradosdeflexiónoextensiónlumbar9.Siestasmedidasson infructuosas,sedeberealizarestudiosimagenológicoscomo laradiografía,conosinmediodecontraste,tomografíacom- putarizadaoresonanciamagnéticanuclear10,11.Unavezque sehaobtenidolaubicacióndelcatéter,yenausenciadecon- traindicacionestalescomocompromisodenervios,sepueden realizarmásintentosderetirarelcatéterhastaqueserecu- pereoserompa.Lamayoríadelasveceslosfragmentosde catéteresnoproducenlesionesosíntomasporquesonmate- rialesestérileseinertes.Noobstante,sielfragmentoqueda próximoalapielseconvierteenunavíadeinfección, osi lapacienterefieresintomatología,esrecomendableeltrata- mientoquirúrgico12.
Manejo de los pacientes
Apesar deseguir lasrecomendacionesdeMorris8, para la retirada de un catéter epiduralretenido no fue posible su extracción;enestoscasoselapoyoporpartedeneurocirugía fuenecesario.
Lecciones
Lapeculiaridaddeloscasosclínicosquehemosexpuestoes quelas2complicacionesconelcatéterepiduralestánrelacio- nadasconlainserciónexcesivadelcatéter;comomedidapara evitarestasposiblescomplicacionesestáverificarladistancia delespacioepidural,nopasarenexcesoelcatéterynodejar másde5cmelcatéterenelespacioepidural.
Perspectiva del paciente
Enlos2casosseinformóalospacientessobrelosriesgosy complicacionesdelatécnicaanestésica,igualmenteelneu- rocirujanoenamboscasosinformósobrelascomplicaciones delaretiradaquirúrgica delcatéter,yencasodesernece- sariolarealizacióndelaminectomía.Ningúnpacienterefirió dolorosíntomasneurológicosdurantelainsercióndelcatéter, extracciónquirúrgica,niposterioraello.Debidoaldiagnóstico ymanejooportunonoseaumentóentiempodeestanciaen los2casos.
Consentimiento informado
Enloquerespectaalconsentimientoinformado,estesefirmó previainformaciónsobreriesgosycomplicacionesdelatéc- nicaanestésica,quirúrgicayparaelreportedelcaso,además nosepublicandetallesdelaidentidaddelpaciente.
Responsabilidades éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Financiamiento
Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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