Revista Colombiana de Anestesiología

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rev colomb anestesiol.2017;45(S2):86–89

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Anestesia para cesárea en paciente con esclerosis lateral amiotróﬁca: reporte de caso

Renato Moreno-Gonzales

^a^,^b^,∗

, Gunther Vásquez-Rojas

^a

y Meiling Rojas Fun

^a

aInstitutoNacionalMaternoPerinatal,Lima,Perú

bInstructorLatinoamericanoCursoSAFE:AnestesiaObstétrica,Perú

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel17deabrilde2017 Aceptadoel4deagostode2017 On-lineel26denoviembrede2017

Palabrasclave:

Esclerosislateralamiotróﬁca Enfermedaddelaneuronamotora Cesárea

Anestesia Informedecaso

r e su m e n

Introducción:Enlasgestantescondiagnósticodeesclerosislateralamiotróficapuedeestar indicadopartoporcesáreaparaevitarunamayordificultadrespiratoriamaternadebidoalos cambiosalfinaldelagestaciónyaladebilidadmuscularprogresivapropiadelaenfermedad, motivoporelcualesnecesariounmanejoanestésicoquegaranticelascondicionesidóneas paralacirugíaypreservelafunciónrespiratoria.

Objetivo:Describirelmanejoanestésicodeunapacientecondiagnósticodeesclerosislateral amiotróﬁcaprogramadaparacesárea.

Métodosyresultados:Mostramoselcasodeunagestantede38semanascondiagnósticode esclerosislateralamiotróﬁcaaquienselerealizóunacesárea,ycuyatécnicaanestésica empleadafuecombinadaespinal-epiduralsecuencial.Además,serealizóunarevisiónde laliteraturaalrespecto.

Conclusiones:Laanestesiaregionalcombinadaespinal-epiduralsecuencialfueunabuena opcióncomotécnicaanestésicaenestapacienteconesclerosislateralamiotróﬁcapara cesárea.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Anestheticmanagementofapatientdiagnosedwithamyotrophiclateral sclerosistakentocesareansection:Casereport

Keywords:

Amyotrophiclateralsclerosis Motorneurondisease Cesareansection Anesthesia Casereport

a bs t r a c t

Introduction:Intheobstetricpopulationwithamyotrophiclateralsclerosis,cesareandelivery maybeindicatedinordertoavoidgreatermaternalrespiratorydistressinducedbythe physiologicchangesattheendofgestationandtheprogressivemuscleweaknesscaused bythedisease.Optimalanaestheticmanagementisrequiredinordertoguaranteetheideal conditionsforsurgeryandtopreservepatientrespiratoryfunction.

Objective:Todescribetheanaestheticmanagementofapatientdiagnosedwithamyotrophic lateralsclerosisscheduledforcesareansection.

∗ Autorparacorrespondencia.InstitutoNacionalMaternoPerinatal.AvenidalosIngenieros175,Departamento402.Lima,Perú.

Correoelectrónico:[email protected](R.Moreno-Gonzales).

https://doi.org/10.1016/j.rca.2017.08.004

0120-3347/©2017SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Methodsandresults:Wedescribethecaseofa38-weekpregnantwomandiagnosedwith amyotrophiclateralsclerosiswhounderwentcesareansectionundersequentialcombined spinal-epiduralanaesthesia.Inaddition,areviewoftheliteraturewasconducted.

Conclusions:Combinedspinal-epiduralanaesthesiawasagoodoptionasanaesthetictech- niqueforcesareansectioninthispatientwithamyotrophiclateralsclerosis.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La esclerosis lateral amiotróﬁca (ELA) es una enfermedad neurológicaprogresivaconunaincidenciade1:50.000¹que afecta especialmente a personas de sexo masculino entre la quintay sexta década de la vida. Se caracteriza por la degeneracióndemotoneuronassuperioreseinferioresdebido acambiosdegenerativos entractoscorticoespinales latera- lesdelamédulaespinaly,consecuentemente,denervación muscular².

LaELA,oenfermedaddeLou-Gehrig,esextremadamente raraengestantes:solosehanreportadoaproximadamente 12casosdegestantesconELAdesde1993.Resultaimportante se ñalarquelasdemandasrespiratoriasdelembarazopueden resultarenfallaventilatoriaagudaenpacientesconELA,por loqueserecomiendaestablecerunalíneadebasetemprana delafunciónrespiratoriaenelembarazo,conunseguimiento regulardelamisma.Puedeesperarsepartovaginalenalgu- noscasos,pueselperinéyladinámicauterinanosealteran³; sinembargo,loscambiosfisiológicosqueseacentúanalfinal delagestación,comoladisminucióndelacapacidadresidual funcionalderivadadeladisminucióndelvolumenresidual poreldesplazamientodeldiafragmacausadoporelúterográ- vido, pueden empeorarel estado respiratorio de lamadre, secundarioaladebilidad muscular progresivapropiade la enfermedad,loquemotivaríalaindicacióndeunacesárea temprana.

Existenpocasrecomendacionesenlaliteraturaacercadel manejoanestésicodelaparturientaconELA.Laanalgesiay laanestesiaepiduralhansidousadasenestaspacientessin evidenciadeempeoramientodelafunciónneurológicaenel postoperatorio.La pérdidaprogresiva de inervaciónlleva a atroﬁamuscularehipersensibilidaddelosreceptoresnicotíni- cosdeacetilcolina.Estaspacientestienenmayorsensibilidad aluso de relajantes neuromusculares no despolarizantes⁴; además, el uso de relajantes despolarizantes se asocia a contraccionesneuromiotónicas,rabdomiólisisehiperkalemia severa⁵.Portodasestasconsideraciones,lagestanteconELA seconvierteenunverdaderodesafíoparaelmanejoperiope- ratorioydecuidadoscríticos.

Descripción del caso

Primigestantede38a ˜nosdeedad,conembarazode38sema- nas y diagnóstico de ELA hace aproximadamente 10a ˜nos.

Programadaparacesáreacategoría4porindicaciónobstétrica.

A la evaluación neurológica presenta: debilidad muscular

progresiva,disartriasevera,disfagia,labilidademocional,fun- ciones superiores conservadas y fasciculaciones en región anteriordeltóraxylengua.

Con relación a la función muscular, presenta cuadri- paresia (fuerza muscular en miembros superiores 2/5 y fuerzamuscularenmiembrosinferiores2/5),hipotonía,flaci- dezgeneralizada,hiperreflexiayreflejodeBabinskypositivo bilateral.Alaevaluaciónneumológicaseevidenciaenlaradio- grafíadetóraxfibroenfisemamoderadoyenlaespirometría restricciónsevera,teniéndosecomodiagnósticoinsuficiencia respiratorialeve.Asintomáticacardiovascular,riesgocardio- lógicogrado2(ScoredeGoldman),nohuboevaluacióndela capacidadfuncional,ynoseevidenciansoplosnicianosis.A laevaluaciónanestésica:ASAIII,peso50kg,talla155cm,IMC 20,83, apertura oraligual a3cm, distancia tiromentoniana mayor a 6cm, Mallampati modificado grado3, movilidad cervical conservada y endecúbitoobligado. Seencuentran lossiguientessignos vitales:frecuenciacardiaca de86lpm, presiónarterialde 134/92mmHg, frecuenciarespiratoria de 20rpm, saturación de oxígeno de 95% al aire ambiental y afebril.

Seexplicaalapacienteyalesposolatécnicaanestésica, yluegodemencionarlelosriesgosybeneﬁciosdelamisma, seprocedearealizarunatécnicacombinadaespinal-epidural secuencial.

Previo a la anestesia, se administraron 50mg de ranitidinai.v., 10mg de metoclopramida i.v. y 4mg de dexametasonai.v. Serealizó monitorizaciónASAbásica con preparación de equipo de vía aérea avanzadaysonda deaspiración.Enposicióndecúbitolateral izquierda,previa asepsiayantisepsia,seubicóelespacioepiduralanivelinter- vertebralL3-L4,a4cmdelapiel.UsandoagujaTuohyn.^◦18y contécnicadepérdidaderesistenciaintermitenteconaire,se llegóalespacioepiduralsincomplicaciones.Luegoseprocedió ainsertarlaagujaespinalWhitacren.^◦27atravésdelaaguja Tuohyn.^◦ 18 hastacomprobarel flujo deLCR,yseinyectó bupivacaínahiperbárica6mgmásfentanilo10␮g.Finalmente sepasócatéterepiduralmultiorificion.^◦20ysefijóa9cmdela piel.

Lapruebadeaspiracióndelcatéterfuenegativaysedeci- diónorealizardosisdeprueba;sealcanzóunnivelsensorial anestésicohastaT7.Conlapacienteendecúbitosupinocon lateralizaciónuterinade15^◦ ydespuésde5mindelainyec- ciónintratecal,seadministróbupivacainaisobáricaal0,25%

en10mlatravésdelcatéterepidural,alcanzandounnivelde bloqueosensorialdeT5alos5minconlaﬁnalidaddealcan- zarunadecuadonivelanestésicominimizandoloscambios hemodinámicospropiosdeunatécnicaespinaldedosisúnica.

Seadministróoxígenoatravésdemáscaraconreservoriopara

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alcanzarunasaturacióndeoxígenomayoral96%ysedioini- cioalacirugía.Nohubovariacióndefrecuenciacardiacani presiónarterialmayoral10% delalíneadebase,yno fue necesarioelusodevasopresores.

Elnacimientoseprodujoalos15mindelainstauracióndel bloqueoneuroaxial,dandocomoresultadounRNsaludable, varón,pesode3.520g,tallade49cm,Apgar8y9alminuto yalos5min,respectivamente.Seadministróoxitocina,3UI i.v.,serepitiólamismadosisalos3minyseprogramóuna infusiónde3UIporhora.Elactoquirúrgicocontinúasinmayo- rescontratiemposduranteuntotalde21min,conaspiración intermitentedesalivadelacavidadoral.Lacesáreapresentó unsangradode400mlyseadministraron1.000mldesolu- ciónsalina,obteniendounadiuresisde100mldeorinaclara.

Recibióanalgesiamultimodalconmetamizol2gi.v.ymorﬁna 2mgporvíaepidural.

Pasaalaunidadderecuperaciónpostanestésica(URPA), dondepermanecedurante3hsincomplicaciones.Seindicó tromboproﬁlaxisconenoxaparina40mgporvíasubcutánea cada24hapartirde12hdelasalidadelasaladeoperaciones.

Discusión

LagestaciónenpacientesconELAresultaunverdaderodesa- fíoparaelequipomédicoinvolucrado.Elmanejoanestésico tienesindudavarias consideraciones,dentrodelascuales optimizarlafunciónrespiratoriaesquizálamásimportante.

Son importantes la preparación preoperatoria enfocada en la evaluación de la madre con énfasis en sus antece- dentesfamiliaresypersonalesdeproblemasanestésicos,la evaluacióndelavíaaéreaydelosproblemasmédicoscon- currentes,laproﬁlaxisparaprevenirlaaspiración,asícomo una adecuada hidratación y monitoreo básico durante el perioperatorio.

Laprevencióndelabroncoaspiración ydelasnáuseasy losvómitospostoperatorios(ayunomayorde8h,bloquean- tesH2,metoclopramida10mgyondansetrón4-8mg)debeser instaurada,asícomolaproﬁlaxisantibiótica,necesariapara disminuirelriesgodeinfeccióndesitiooperatorio.

Laelección de la técnica anestésica no tieneuna reco- mendaciónclara.Sisedecideanestesiageneralesimportante considerarlascomplicacionesquepodemosencontraralabor- darlavíaaéreaysometeraventilaciónmecánicaanuestra paciente.Lagestación,algunospredictoresdevíaaéreadifí- cilylaimposibilidadde usarrelajantesmuscularesdebido alacondiciónclínicahacendelaintubaciónorotraquealun momentocrítico.Delmismomodo,elcompromisomotor,la disfagiay lainsuﬁciencia respiratoria podríanprolongar el tiempodeventilaciónmecánica,lacualennuestrainstitución serealizaenunaunidaddecuidadosintensivosmaternos,lo quesigniﬁcaexponeranuestrapacientealosriesgosdeinfec- ciónydehospitalizaciónprolongada,entreotros.Sinembargo, laanestesiageneralintravenosasinusoderelajantesmuscu- larespuedeserunaopcióndemanejoanestésico.

Laanestesiaregionaltienepocaevidenciaenlabibliogra- fía,aunquesehadescritoquesuusonoestárelacionadocon deterioroneurológicoposterior.Enestapacientesedecidiópor unatécnicacombinadaespinal-epiduralsecuencialconbajas dosisespinalesque generepocoscambioshemodinámicos,

sinagravarlafunciónrespiratoria,ysegarantizóelnivelde bloqueoadecuadoatravésdelcatéterepidural.

Latécnica regional nosofrece ademásla posibilidadde administrar morﬁna epidural, que proporciona una buena analgesia postoperatoria con escasos efectos adversos en comparaciónconlaadministraciónsistémica.

Cualquiera que sea latécnica anestésica, hay que considerar el elevado riesgo de estas pacientes de sufrir un evento de trombosis venosa profunda y la consecuente complicacióndetromboembolismopulmonar,debidoafac- torescomoinmovilizaciónprolongada,gestaciónyelmismo procedimiento quirúrgico,y sedeben considerar lasmedi- das de tromboproﬁlaxis tanto farmacológicas como no farmacológicas.

Conclusiones

Laanestesia combinadaespinal-epiduralsecuencialresultó ser una técnica anestésica segura para cesárea en esta pacienteconELA,proporcionóunbloqueosensitivoymotor adecuadoparalacirugía,loscambioshemodinámicosfueron mínimos,noagravólacondicióndeinsuﬁciencia respirato- riaenestapaciente,ypermitióunarápidarecuperaciónyun adecuadomanejodeldolorpostoperatorio.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnoseharealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de la pacientey/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

referencias

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