Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Reincidencia intraoperatoria de probable reacción alérgica al remifentanilo. Informe de caso

Fernando Aguilera-Castro

^∗

Anestesiólogo,profesorasociado,directordelPosgradodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,UniversidadElBosque,HospitalSimón Bolívar,Bogotá,D.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel11dejuniode2015 Aceptadoel6deabrilde2016 On-lineel30demayode2016

Palabrasclave:

Anaﬁlaxia

Anestesiabalanceada Hipersensibilidadalasdrogas Analgésicosopioides

Anestesiageneral

r e su m e n

Introducción:Laaparicióndeanaﬁlaxiaintraoperatoriaesrara,peroamenazalavidadelos pacientes.Losopioidessonlosagentesquemenosproducenreaccionesalérgicasenanes- tesia,entreelloselremifentanilo.Lareincidenciadelareacciónanaﬁlácticaalcontinuarla infusiónderemifentanilohaceparticularmentesospechosoesteagentecomocausantede lareacción.

Descripción delcaso:Sepresenta elcasode una reacciónanafiláctica durante anestesia balanceadaenunapacientede19a ños.Aliniciodelactoquirúrgicolapacientepresenta hipotensiónrefractariayeritemageneralizado,querespondealmanejoconvasopresores, antihistamínicosysuspensióndelosanestésicos.Posteriormenteserequiereaumentarla profundidaddelaanestesia,porlocualsereiniciainfusiónderemifentaniloylareacción anafilácticareaparece.

Conclusión: Cualquiermedicamentooposiblealérgenoalcualseaexpuestounpacienteen elperioperatoriopuedeocasionaranafilaxia;losmedicamentosmásinvolucradossonlos bloqueantesneuromusculares(BNM).El80%deloseventosdehipersensibilidadamedi- camentosnoesdeorigeninmunológico;laúnicamaneradeconfirmarunaanafilaxiaes mediantepruebasbiológicasypruebascutáneasrealizadasenunaunidadespecializadaen alergiayanestesia.EstecasonopudoconfirmarsedebidoaqueenColombianoexisteeste recursotécnicoybiológicoespecífico.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

VéasecontenidorelacionadoenDOI:

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcae.2016.05.001.

∗ Autorparacorrespondencia.Cra.7N.^◦165-06HospitalSimónBolívar,BogotáD.C.,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.04.007

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Intraoperativerecurrenceofprobableallergicreactiontoremifentanil.

Casereport

Keywords:

Anaphylaxis Balancedanesthesia Drughypersensitivity Analgesics,opioid Anesthesia,general

a b s t r a c t

Introduction:Although rare,intraoperativeanaphylaxismaybelife-threatening.Opioids, includingremifentanil,havethelowestratesofassociationwithallergicreactionsduring anaesthesia.Recurrenceofanaphylacticreactionaftercontinuationofaremifentanilinfu- sioncreatesthesuspicionofacausalrelationshipbetweenthisagentandthereaction.

Casedescription:Casepresentationofanaphylacticreactionduringbalancedanaesthesiain a19year-oldfemalepatient.Atthestartofthesurgicalprocedure,thepatientdeveloped refractoryhypotensionandgeneralizederythema,whichrespondedtovasopressors,anti- histaminesandthediscontinuationoftheanaestheticagents.Theremifentanilinfusion wasreinitiatedlaterinresponsetotheneedofincreasingthedepthoftheanaesthesia,and theanaphylacticreactionrecurred.

Conclusion:Anymedicationorpotentialallergentowhichapatientisexposedduringthe perioperativeperiodmaycauseanaphylaxis;theusualculpritsareneuromuscularblocking agents(NMBA).In80%ofcasesofhypersensitivitytomedications,theoriginisnotimmu- nological;theonlywaytoconfirmanaphylaxisisbymeansofbiologicalandskintesting performedinaunitspecializinginallergyandanaesthesia.Inthiscase,confirmationwas notpossiblebecause,inColombia,thespecifictechnologicalandbiologicalresourcesare lacking.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laanafilaxiaduranteanestesiaesuneventoraro,peropuede amenazarlavidadeunpaciente.Eslaformamásgravedeuna reacciónadversaamedicamentos,sangreolátex¹.Elnúmero demedicamentosypotencialesalérgenosaloscualesseexpo- nenlospacientes duranteel perioperatoriovaría entre 7y 9^2-4.Laincidenciadeanafilaxiaenanestesia cambiasegún losdiferentes reportes;enDinamarca estáentre 1:10.000y 1:20.000⁴,enEE.UU.entre1:13.000y1:20.000⁵,yenPolonia entre1:6.000y1:20.000⁶.Suverdaderaincidenciaymorbimor- talidadestánpobrementedefinidas⁷,pueslosanestesiólogos raramentepuedenidentificarlacausadeunareacciónalérgica duranteanestesia.

Lafaltade reportes einformación acercade la anaﬁla- xia durante anestesia se debe primordialmente a que sus síntomaspuedensersimilaresaefectossecundariosdelos anestésicos,ya quelarespuestaadiferentes antígenoses distinta en diferentes escenarios clínicos y depende de la exposiciónpreviaalantígeno;laliberacióndehistaminapor losbarbitúricosylosopioidesesfrecuente,ypuededesenca- denarreaccionesnoinmunológicassimilaresalaanaﬁlaxia.

Laanaﬁlaxiaesunareaccióndehipersensibilidadinme- diatamediadaporIgEoreacciónalérgicatipoI,enindividuos previamenteexpuestosaunmedicamento.Lospacientesque presentanunareacciónalérgicaamedicamentosensupri- mera exposición a la anestesia, por lo general, presentan reaccionesdehipersensibilidadnoalérgicas⁶.

LaAcademiaEuropeadeAlergologíaeInmunología(EAACI) deﬁnecomoanaﬁlaxistodareacciónseveraysistémicaque amenace la vida, causada por hipersensibilidad alérgica y

no alérgica. El término «alérgica» debe ser usado cuando las reacciones son mediadas por IgE o complejos inmu- nes, y la no alérgicacorresponde a laque no es mediada inmunológicamente⁶.

Enanestesialosprincipalesagentesquepuedenproducir reaccionesdehipersensibilidadson:bloqueantesneuromusculares (BNM) (62%); látex (16,5%); anestésicos i.v. (7,4%);

antibióticos(4,7%);coloides(3,6%)yopioides(1,9%)⁸.Lasreac- cionesalérgicasalamorﬁna,codeína,fentanilo,remifentanilo yderivados opioidesson excepcionales;ellos liberanhista- minadirectamentesinquesegenereunareacciónalérgica comotal⁹.

Soloentreel6yel10%delasreaccionesadversasamedica- mentossonmediadasinmunológicamente,yel80%deltotal dereaccionesadversasadrogas(RAD)sonefectossecundarios dependientesdetoxicidad,sobredosisyefectoscolaterales¹. EnColombianoexisteuncentrodereferenciaparapacien- tesenquienessesospecheunareacciónanaﬁlácticadurante anestesia,porloconsiguiente,sedeberecurriralusodelos algoritmosdecausalidadcomoeldeNaranjo(OMS)¹⁰odela FDA.

Reporte del caso

Setratadeunamujerde19a ˜nos,procedentedeTunja,que ingresaalhospitalparacirugíaprogramadadecierredeileos- tomíaycolocacióndemallaabdominal.

Antecedentes:artrotomíadecaderaenlainfancia,secuelas de poliomielitis, laparotomía 2 a ˜nos antes por peritoni- tis secundaria a apendicitis perforada, durante la cual le

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realizaronhemicolectomíaeileostomía.Recibió2anestesias generalespreviassincomplicaciones.Alérgicaaladipirona.

Examen físico: paciente alerta, orientada, buenas con- diciones generales. Presión arterial (PA) 110/60mm de Hg, frecuenciacardíaca(FC)68latidos/min,frecuenciarespirato- ria17/min,peso71kg.Cardiopulmonarnormal.MallampatiI. Abdomenbolsadecolostomíaygraneventracióndelapared abdominal.AtroﬁamusculardeMMIIsecundariaapoliomie- litisinfantil.

Paraclínicos:hemoglobina15,8g/dl,hematocrito45%,con fórmuladiferencialnormal,sineosinoﬁliayelINRnormal.

Monitorización: visoscopio en DII, oximetría de pulso, presiónarterialnoinvasivaycapnografía.Accesovenosoperi- féricoconcatéter18enmiembrosuperiorderecho.

Inducción: midazolam 1mg, fentanyl 150␮g, propofol 120mg, vecuronio 4mg. Intubación endotraqueal fácil sin complicaciones, tubo N.^◦ 7, ventilación mecánica contro- lada por volumen. Se inició infusión de remifentanilo a 0,2␮g/kg/min y sevoﬂurano al 1%.(7:50am). Después de la inducción se aplicó dexametasona 8mg, ranitidina 50mg ymetoclopropamida10mg.Signosvitalesiniciales:presión arterial130/80mmdeHg,frecuenciacardíaca85latidos/min ysaturación98%.Cincominutosdespuésdeiniciadalaanes- tesia(7:55am)lapresiónarterialcayóa90/60mmdeHgyla frecuenciacardíacaa60latidos/min;secontinuóinfusiónde lactatodeRinger100ml/h.

Elprocedimientoquirúrgicoseinicióalas8:00am;laPA continuóconcifrasbajas;15mindespués(8:20am)continuaba hipotensa,conPA70/50.Seaplicóbolode500mldecristaloi- desyetilefrina3mg.Apesardelasdosisrepetidasdeetilefrina

—hastacompletar15mg—noseobtuvorespuesta,ysecana- lizóotra venaperiférica. A las8:50amsecanalizó lavena yugularexternaconagujadelcalibre16.Enestemomento seobservóuneritemageneralizadoenlosmiembrossuperio- res,tórax,dorsoycuello.Alsospecharreacciónanaﬁláctica,se suspendióelremifentaniloyelsevoﬂurano;seaplicó100mg dehidrocortisonayseiniciódopaminaa5␮g/kg/min.Alas 9:20amsecambióel goteodedopaminapornoradrenalina 0,1␮g/kg/min. La paciente recuperólas cifras de presión y desaparecióeleritemageneralizadoalas10am.

A las 10:15am la paciente presentó signos de superﬁ- cialidadanestésica,porconsiguiente seaplicaron50mgde ketaminay 100mg de tramadol. Alreiniciarse el goteo de remifentanilo0,16␮g/kg/min(10:25am)lapacientepresentó de nuevo eritema generalizado e hipotensión de 63/32 y FC45/min. Se suspendió nuevamente el remifentanilo, se aumentólainfusióndenoradrenalinaa0,2␮g/kg/minylos líquidosparenterales a500ml/h. Unavezlapaciente recu- perólaPAseaplicóclemastina2mgi.v.ysevoﬂuranoal3%.

Lapacientenopresentódesaturaciónnibroncoespasmo.

Terminadoelprocedimiento(11:45am)seextubóysepasó alaunidadderecuperaciónpostanestésicaconelgoteode norepinefrina.Permaneció3henrecuperaciónyseenvióal pisosinsoporteinotrópico.Despuésde12díasde hospita- lizaciónsaliódelhospitalsinhaberpresentadootrossignos sugestivosdealergia.

EnestecasoseutilizóelalgoritmodeNaranjo(OMS)¹⁰para evaluarla causalidadde reacciónalérgicaalremifentanilo, obteniendounpuntajede6,categoríaqueseinterpretócomo probable.

Discusión

Elremifentaniloesactualmenteelopioidemásutilizadoen anestesia como parte de la anestesia general balanceada.

Dongetal.¹¹,delGrupodeEstudiosdeReaccionesAlérgicas PerianestésicasdeFrancia(GERAP),ensunovenainvestiga- ción, entre2005 y 2007reportan unsolo caso de reacción alérgicaalremifentaniloentre786casosdeanaﬁlaxia.

Enelcasoquesereportahay2factoresdelalgoritmode Naranjoquehacenprobablelareacciónadversaalremifenta- nilo:laaparicióndesíntomasaladministrarelfármacoyla reaparicióninmediatacuandosevolvióaadministrar.

Desde 1980 se han reportado 4.800 casos de anaﬁlaxia perioperatoria enFrancia y Dinamarca, documentados por pruebasconmaterialbiológicoypruebascutáneas^12,13.

La secuencia para confirmar una reacción anafiláctica durante anestesiasebasaenlahistoriaclínica,lacronolo- gíadeloseventos,losresultadosdelaspruebasconmaterial biológicoy,finalmente,laspruebascutáneas.Laspruebasbio- lógicassonlamedicióndetriptasaehistaminaenlasangre.

Nivelesmayoresde10␮g/ldetriptasaensangresonsugesti- vosdereaccionesalérgicas,yniveleselevadosdehistamina enplasmaydemetilhistaminaenorinaconfirmanunaexce- sivaliberacióndeestasustanciaenvivo.Dewachteretal.¹⁴ serefierena3evidenciaseneldiagnóstico:a)lapresunción, quesebasaenlaclínica,b)losnivelesdehistaminaytriptasa plasmática,quesedebenmedirantesdelas48hyquepara muchosnonecesariamenteconfirmaneldiagnóstico,yc)las pruebascutáneasquesehacenentre4y6semanasdespuésde lareacción.Laconcentraciónderemifentanilo,normalmente noreactiva,durantepruebascutáneasesde0,05mg/ml¹⁵.Las fenilpiperidinassonlosopioidesquemáshansidoinvolucra- dosenreaccionesanafilácticas¹⁶.Enelcasoquepresentamos alcanzamossoloelprimerpasoeneldiagnóstico.

Krøigaardetal.⁴,delcentrodanésdealergiayanestesia, entre1999yel2003,de108pacientesestudiadosretrospec- tivamente,enquienessediagnosticóclínicamentereacción anafilácticaperioperatoria,67teníanunagenteconsiderado comoresponsable,yen44noseteníaindicio.Loscasosclasi- ficadoscomomásgraves,gradoIIIdelaclasificacióndeRing yMessmer¹⁷,eranlosqueteníanunagentesospechosodela reacción.En49delos67casosenloscualessesospechabael agentecausantenosepudoconfirmarconlaspruebas,yen solo5deellos(7,5%)seconfirmóeldiagnostico.Esteestudio desestimaelvalordelaspruebasbiológicasycutáneaspara confirmarelagentecausantedeunaanafilaxia.

Leysenetal.¹⁸,enunainvestigaciónllevadaacabodurante 10a ˜nosenBélgica,reportaron344pacientesquepresentaron anaﬁlaxiadurante anestesiayfueronreferidosauncentro especializadodealergiayanestesia;el72%deloscasosfueron mediadosporIgEynoseencontraroncasosrelacionadoscon opioides.

BaldoyPham¹⁹consideranquelasreaccionesadversasa losopioides,másquedebidasaliberacióndehistamina,son reaccionesanaﬁlactoidesconpredominiodesignoscutáneos másquepulmonares,yquelahipotensión,cuandosepre- senta,esprobablementedebidaareaccionesanaﬁlácticas.El cuadroclínicodenuestrapacientecoincideconestecuadro clínico.

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Aun cuando muchosautores seinclinan porconsiderar quelasreacciones alosopioides sondebidas adegranula- cióndirectade losmastocitos sinpresenciadeanticuerpos específicosIgE,algunosestudioshandemostradoliberación cutáneadehistaminaenlascélulasmastoides,despuésde laestimulación con morfinadecélulas mastoides de otros tejidoscomoelpulmón,elcorazónyeltractogastrointesti- nal,ytambiéndelosbasófilos.Losopioidessintéticoscomo elfentanilo,alfentaniloyremifentanilomuyraramenteson asociadosconanafilaxia;ellosnoliberanhistaminadirecta- mente,elmecanismosecreequeesdebidoaIgEylareacción puedeserinvestigadaporpruebascutáneas²⁰.

Lanoconﬁrmacióndelposibleagentecausanteescomún enreaccionesalérgicasperioperatorias.Lahistoriadealergia aladipirona refuerzalaprobabilidaddeanaﬁlaxia,puesel haberrecibidodiclofenacoenlapostinducciónpodríasoportar laocurrenciadeunareaccióncruzadaentreAINES²¹.

Igualmente,losBNMconamoniocuaternarioensuestruc- turaestánrelacionadosconlaocurrenciadehipersensibilidad alérgicaycruzada,siendolosmedicamentosquemásanaﬁ- laxiaproducen¹⁴.Elvecuronioesresponsabledel28,8%delas reaccionesalérgicasdelosBNM,yenestecaso lapaciente tambiénlorecibió.

Todopacientecon sospechadereaccionesalérgicasgra- vesduranteanestesiadebeserestudiadoparadeterminarla posibilidaddereaccionesdependientes deIgE,yesrespon- sabilidad del anestesiólogo asegurarse que el paciente sea referidoauncentrodealergiayanestesia²².

Loscriteriosparareferiraunpacienteauncentroespe- cializado son:paro cardíaco inexplicado durante anestesia, hipotensióninexplicableeinesperada(disminucióndelaPA mediamayora30mmdeHgquerequieretratamientoagudo), broncoespasmoseveroinexplicableycondesaturación,rash cutáneogeneralizadoourticariaimportante,yangioedema¹⁴. Auncuandonohayacuerdogeneralsobrelautilidaddeﬁ- nitivadelaspruebascutáneasybiológicaseneldiagnósticode laanaﬁlaxia,esidealpoderhacerlasporcuantoyahayante- cedentesderesponsabilidadmedicolegalcuandosepresenta esteeventoadversoynoesinvestigadoadecuadamente²³.

Conclusiones

Existelaprobabilidad,porlapresentaciónclínicadelevento, deque hayaocurridounareacciónanafilácticaalremifen- tanilo; dada su extra ña ocurrencia y la falta de pruebas biológicasytestcutáneosnofueposiblesuconfirmación.No hayconsensoenlaliteraturarespectoalverdaderovalorde laspruebasbiológicasycutáneas;sehacenecesariocrearuna unidadespecializadaenalergiayanestesiaennuestropaís, parapoderobtenerdatosepidemiológicosyconfirmaciónde anafilaxiaperioperatoria,másaunexistiendojurisprudencia queavalaestosprocedimientos.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Ninguno.

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