Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación cientíﬁca y tecnológica

Incidencia de complicaciones neurológicas y cefalea pospunción dural luego de anestesia regional en la práctica obstétrica: un estudio retrospectivo de 2399 pacientes

Domingos Dias Cicarelli

^∗

, Elke Frerichs y Fábio Ely Martins Bense ˜nor

Anestesiólogo,DivisióndeAnestesiología,HospitalUniversitário,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,Brasil

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30denoviembrede2012 Aceptadoel17deseptiembre de2013

On-lineel12dediciembrede2013

Palabrasclave:

Anestesiaobstétrica Anestesiadeconducción Analgesia

Anestesiaepidural Bloqueonervioso

r e su m e n

Introducciónyobjetivos: Laanestesiaregionalbrindaunaexcelenteanestesiayanalgesiaen pacientesobstétricas,peroexisteelpotencialdecomplicacionestalescomolacefaleapos- punciónduralylesiónneurológicapermanenteotransitoria.Elpresenteestudiopretende describirlaincidenciadelacefaleapospunciónduralyda ˜noneurológicoenlapoblaciónobs- tétricadeunhospitaluniversitarioquefuetratadaconbloqueoneuroaxial,encomparación conlaliteraturamundialeidentiﬁcarlosfactoresderiesgo.

Materialymétodos:Sehizounacohorteretrospectivaincluyendolosdatosrecolectadosa partirdelosregistrosdeconsultasposanestesiaduranteela ˜no2010.Elanálisiscentralse hizoenfuncióndelasquejasdedéﬁcitneurológicoperiféricoycefaleasreportadaspor lospacientes,eltipodeanestesiayelprocedimientoquirúrgicorealizado.Seaplicóun análisisderegresiónmúltipleparainvestigarlarelaciónentreeliniciodeparestesiasde lasextremidadesinferioresyeltiempoenquepermanecieronestaspacientesenposición ginecológicayotrasvariables.

Resultados:Seevaluaronentotal2399pacientesembarazadastratadasconbloqueoneuroa- xial.Lascomplicacionesneurológicasquesepresentaronenestaspacientessedividieron enparestesiasdelasextremidadesinferiores(0,3%),irritaciónradiculartransitoria(0,1%)y cefaleapospuncióndural(3%).Laspacientesquepermanecieronmásde60minenposición ginecológicamostraronuníndicedeprobabilidades(oddsratio)deevoluciónconpareste- siadelasextremidadesinferioresde1,75,ylaspacientesqueestuvieronmásde120min mostraronuníndicedeprobabilidadesde2,1,perosinsigniﬁcaciónestadística.

Conclusiones:Laspacientesquesesometieronabloqueoneuroaxialysecolocaronenposi- ciónginecológica tenían mayoresprobabilidades deevolucionar con parestesiasdelas extremidadesinferioresporeltiempoquepermanecieronenestaposición.

∗ Autorparacorrespondencia:Av.Prof.LineuPrestes,2565-Butantã,SãoPaulo.

Correoelectrónico:[email protected](D.DiasCicarelli).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.009

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Incidenceofneurologicalcomplicationsandpost-duralpuncture headacheafterregionalanesthesiainobstetricpractice:Aretrospective studyof2399patients

Keywords:

Anesthesia,Obstetrical Anesthesia,Conduction Analgesia

Anesthesia,Epidural NerveBlock

a b s t r a c t

Introductionandobjectives:Regionalanesthesiaprovidesexcellentanesthesiaandanalge- siainobstetricpatients,buthaspotentialforcomplicationssuchaspost-duralpuncture headacheandpermanentortransientnervedamage.Thisstudyaimedtodescribetheinci- denceofpost-duralpunctureheadacheandnervedamageintheobstetricpopulationof auniversityhospitalthatwassubmittedtoneuraxialblockades,comparingwiththeworld literature,andidentifyriskfactors.

Materialsandmethods:Aretrospectivecohortwasperformedincludingdatacollectedinthe recordsofpost-anestheticconsultsconductedduringtheyear2010.Themainanalysiswas performedonthecomplaintsofperipheralneurologicaldeﬁcitsandheadachesreported bypatients,typeofanesthesiaandperformedsurgicalprocedures.Amultipleregression analysiswasperformedtoinvestigatetheassociationbetweenthe onsetoflowerlimb paresthesiasandthelengthofstayofthesepatientsinthegynecologicalpositionandother variables.

Results:Atotalof2399pregnantpatientswhohadundergoneneuraxialblockadewereeva- luated.Neurologiccomplicationsthatoccurredinthesepatientsweredividedintolower limbparesthesias(0.3%),transientradicularirritation(0.1%),andpost-duralpunctureheadache(3%).Thepatientswhostayedmorethan60miningynecologicalpositionshowedan oddsratioofevolutionwithlowerlimbparesthesiasof1.75andpatientswhostayedmore than120minshowedanoddsratioof2.1,butwithoutstatisticalsigniﬁcance.

Conclusions:Patientssubmittedtoneuraxialblockadesandplacedingynecologicalposition weremorelikelytoevolvewithlowerlimbparesthesiasrelatedtodurationofthisposition.

Introducción y objetivos

Los bloqueos neuroaxiales (anestesia raquídea, epidural y combinadaraquídea-epidural[ARE])seasocianaunamenor morbilidadencomparaciónconlaanestesiageneral^1–5.Estas ventajassonmáspertinentescuandoseincluyenpacientes obstétricas.Loscambiosenlaﬁsiologíamaternaduranteel embarazohacenquelosbloqueosneuroaxialesseanunatéc- nicamásefectivaquelaanestesiageneral^6–10.Sinembargo, algunas complicaciones, incluyendo lesiones neurológicas, puedensermuy angustiosaspara pacientesy familias^11,12. Lasprincipalescomplicacionesneurológicasasociadasalos bloqueosneuroaxiales,especialmentelaanestesiaraquídea, epiduraloARE,son:cefalea pospuncióndural(CPPD),da ˜no neurológico y complicaciones cardiovasculares tales como hipotensión,bradicardiaoparocardiaco^13–40.Laincidenciade complicacionesneurológicasocasionadasporbloqueosneu- roaxiales no se conoce. Esta información es esencial para adaptarlastécnicasanestésicasanuestrospacientes,mejo- randoasílacalidaddelaanestesiaadministradayprevenir posiblescomplicaciones.

Elpresenteestudioestádise ˜nadoparadescribirlainciden- ciadeCPPDyotrascomplicacionesneurológicasenpacientes obstétricasenun hospitaluniversitario,quienes recibieron anestesiaregional,ycompararlaconlaincidenciareportada enlaliteraturamundial1,6,13,15,17,asícomoobservarlasrela- cionesentrecomplicacionesneurológicasyfactoresderiesgo identiﬁcables.

Material y métodos

LuegodelaaprobaciónporpartedelComitédeÉticadeInves- tigación en nuestro hospital, que obvió el consentimiento informado,sehizounacohorteretrospectivaconlosregis- trosde losdatosde lasconsultasposanestesiaque habían tenidolugar durante el a ño2010. Estosdatosserefieren a todos lossíntomasreportadosporlaspacientesobstétricas sometidasabloqueoneuroaxialelprimerdíadespuésdela anestesiaysuposteriorevoluciónytratamiento.Estaspacien- tessesometieronacesárea,usodefórcepsotuvieronparto vaginal.Laspacientesquerecibieronanestesialocalogene- ralseexcluyerondeesteanálisis.Elanálisiscentralsehizo sobrelasquejasdedéficit neurológicoperiféricoo cefaleas reportadasporlaspacientes,eltipodeanestesiayelprocedi- mientoquirúrgicorealizado.Secalculólaincidenciadeestas complicaciones ysecomparóconlaincidenciadescritaen laliteratura,asícomolostratamientosdescritosennuestro servicio ysueficiencia.Laasociacióndedéficitneurológico periféricoyeltiempotranscurridoenposiciónginecológica deestaspacientesuotrasvariablesseinvestigaronmediante unanálisisderegresiónmúltiple.

Resultados

Evaluamos2399pacientesembarazadasquerecibieronblo- queo neuroaxial, el primer día del posoperatorio. En la

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Tabla1–Edad,condiciónfísica(ASA),tipodeprocedimientoquirúrgicoytécnicaanestésica

Edad(a ˜nos)(Min,Máx.Me,Medias+/−DE) 15 47 26 25,8±6,2

Estadofísico ASAI ASAII ASAIII ASAIV

Frecuencia(%) 1871(78) 528(22) 0 0

Procedimiento Cesárea Fórceps Partonormal Total

Númerodepacientes 1.032 371 996 2399

Técnicadeanestesia Raquídea Epidural ARE Total

Númerodepacientes 1846 7 546 2399

ARE:anestesiacombinadaraquídea-epidural.

Fuente:autores.

tabla1sedescribelaedadpromedioylacondiciónfísicadelas pacientes.Laspacientesanalizadassesometieronaaneste- siaepidural,anestesiaraquídeayARE.Losprocedimientosse dividieronencesárea,partovaginalyusodefórceps(tabla1).

Lascomplicacionesneurológicasenestaspacientessedivi- dieronenparestesiasdelasextremidadesinferiores,irritación radiculartransitoria,cefaleas(CPPDyotrascausas),ysedes- cribenenlatabla2.

LafrecuenciadeCPPDsecalculótomandoenconsideración latotalidaddeanestesiasraquídeas(CPPDAR)ytambiénse calculólafrecuenciadeCPPDdespuésdeAREydeanestesia epidural(CPPDEPI).

Enelperíodoposoperatorioevaluamosa38pacientescon molestiasdedolordecabeza.Deestas,6pacientespresenta- banotrascausasdecefalea,comomigra ˜na¹³,2pacientescon anemiayunapacienteconsinusitis.

También se investigó la relación entre el inicio de la parestesia en las extremidades inferiores y el tiempo de permanenciaen posición ginecológica. Entre las pacientes quepermanecieronmásde60minenposiciónginecológica, cuando se compararon contralas pacientes que permane- cieronunmenortiempoenesaposición,encontramosuna relacióndeprobabilidad(oddsratio)delaevoluciónconpares- tesiasdelasextremidadesinferioresde1,75(OR:1,75;IC95%:

0,34 a 9,04). Entre las pacientes que se quedaron más de 120minenposiciónginecológica,cuandosecompararoncon lasquepermanecieronmenosde120min,encontramosuna relación de probabilidadde evolución a parestesias de las extremidadesinferioresde2,1(OR:2,1;IC95%:0,21a21,26).

Otrasvariables,talescomolaedad,elestadofísico,eltipode anestesia(raquídea,epiduraloARE) yeltipode parto(fór- ceps,partonormal),noserelacionaronconparestesiasdelas extremidadesinferiores.

Discusión

LaincidenciadeCPPDluegodeanestesiaraquídea(CPPDAR) ennuestroestudiofuede1,2%(22pacientes),delascuales19

(86%)setrataronconanalgésicosysolo3pacientes(14%)desarrollaron cefalea refractaria a tratamiento clínico, luego delocualsesometieronaterapiadeparchehemático.Estafre- cuenciaesmásaltaquelaincidenciareportadade0,4%enla literaturamundial³⁹.LaincidenciadeCPPDluegodeanestesia epiduraloanestesiacombinadaraquídea-epidural(CPPDEPI) fuede1,8%(10pacientes).Deestas,7pacientes(70%)respon- dieronatratamientomédicoconanalgésicosyesteroides,y 3pacientes (30%)recibieronterapiade parchehemático.La incidencia de CPPDEPIen laliteratura seestima alrededor de0,35%⁴¹,reportandounaeﬁcaciadel96al98%delparche hemático^41–45.Todasnuestraspacientesquesesometierona parchehemáticotuvieronresolucióndesussíntomas.

La población de pacientes estudiadas mostró una inci- denciade complicacionesneurológicasde0,4%(2pacientes conirritaciónradiculartransitoriay7pacientesconpareste- siasdelasextremidadesinferiores).Enlaliteraturarevisada encontramos una incidencia de complicaciones neurológi- casdel0,7%¹⁹al0,01%¹.Losdatosmásrecientes,publicados por NavarroVargaset al.²⁶,describieron unaincidenciade complicacionesneurológicasluegodeanestesiaraquídeaque variódel0,005al0,13%.Porlotanto,observamosunainci- dencia de complicacionesneurológicas ennuestro estudio, encomparaciónconotrosestudios,peroconunatendencia haciaunamayorincidencia.Esnecesariotomarenconside- raciónque estasincidenciaspuedenvariar de acuerdocon lasdistintascomplicaciones neurológicas:parestesias,déﬁ- citmotor.Ennuestroanálisisincluimos3tiposdebloqueos (raquídeo,epiduralycombinado).Losestudiosrevisadoshasta elmomentohanincluidocomplicacionesneurológicasdela anestesiaraquídeaoepidural,peronocombinada(ARE)¹.Este hechosedebeaqueestosestudiossehicieronentre1995y 1998,épocaenlacualnoeraunaprácticaelusodeAREen pacientes obstétricas^46–49. Adicionalmente,nuestro servicio tiene residentes de primer a ˜no de anestesiología que son quienesrealizanlamayoríadeestosbloqueos(bajolasuper- visióndelosmédicostratantes),ylosdatosdelosestudios no se analizaron para evaluar la presencia o ausencia de experticiamédicaentalesservicios⁵⁰.Losmédicosresidentes

Tabla2–Complicacionesneurológicasobservadasysufrecuenciaenlapoblaciónestudiada

Complicacionesneurológicas Parestesiadelasextremidadesinferiores IRT CPPDAR CPPDARE

Númerodepacientes(frecuencia) 7(0,3%) 2(0,1%) 22(1,2%) 10(1,8%)

CPPD:cefaleapospuncióndural;CPPDAR:CPPDdespuésdeanestesiaraquídea;CPPDEPI:CPPDdespuésdeanestesiaraquídeaoanestesia combinadaraquídea-epidural;IRT:irritaciónradiculartransitoria.

Fuente:autores.

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tienenmayoresdiﬁcultades pararealizarlosbloqueosneu- roaxiales, y se hace una búsqueda activa para identiﬁcar complicacionesenlaconsulta posanestesia;enconsecuen- cia, es muy raro que una paciente con complicaciones neurológicasposanestesiano sea diagnosticadaennuestro servicio⁵⁰.

Entrelas2399pacientesanalizadas,7desarrollaronpares- tesias, una paciente dolor delnervio ciático y6 pacientes neuropatía femoral (todas con remisión espontánea des- puésdetratamientofarmacológico).Todaslaspacientesque desarrollaron parestesia de las extremidades inferiores se sometieronabloqueosneuroaxialesyluegosecolocaronen posiciónginecológica.Estehechonoshizoasociarlaapari- cióndeparestesiaconlaposicióndeestaspacientesynocon elbloqueoneuroaxialrealizadoEnnuestroanálisisencontra- mosqueelriesgodeparestesiaesmayorcuantomáslargoes eltiempoenposiciónginecológica,perosinsigniﬁcaciónesta- dística.Dichafaltadesigniﬁcaciónpodríadebersealabaja prevalenciadeparestesias,locualhizonecesarioanalizara unmayornúmerodepacientes.

Nuestroestudiotuvootralimitación:dadoqueelperíodo de seguimiento de los pacientes fue un día después del procedimientoanestésico,nosedetectaronlascomplicacio- nesneurológicasolaCPPDquesepresentarondespuésdel segundodía.

Las pacientes obstétricas sometidas a bloqueosneuroa- xialesycolocadasenposición ginecológicatienenmayores probabilidadesdeevolucionarhaciaparestesiasdelasextre- midades inferiores relacionadas con el tiempo en que permanecieronendichaposición.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

Nuestrosagradecimientoaladra.NoraElizabethRojasÁlva- rezyel dr. GermanCollazos, quienes nosayudaroncon la traducciónalespa ˜nol.

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