SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN GRATIFIKASI, PUNGLI, DAN BENTURAN KEPENTINGAN
Nomor : Labkes/I/2024 Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Penolakan Gratifikasi, Pungli, dan Benturan Kepentingan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : dr. RYAN BAYUSANTIKA RISTANDI, Sp.PK.,MMRS
Jabatan : Kepala Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat Institusi : Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat Alamat : Jl. Sederhana No 3-5 Bandung Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Mengerti dan memahami ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang Sponsorship bagi Tenaga Kesehatan, serta peraturan perundang-undangan lainnya terkait dengan pencegahan gratifikasi, pungli, dan benturan kepentingan.
2. Menyetujui dan berkomitmen untuk tidak memberikan atau menjanjikan gratifikasi dalam bentuk apapun kepada pegawai atau pejabat di Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat dalam bentuk uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya baik yang diterima di dalam negeri maupun luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik baik secara langsung ataupun tidak langsung.
3. Menyetujui dan berkomitmen untuk tidak melakukan tindakan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan, seperti:
o Menggunakan jabatan atau pengaruh untuk mendapatkan keuntungan pribadi atau pihak ketiga.
o Mengungkapkan informasi rahasia yang diperoleh dari Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat
o kepada pihak lain yang tidak berhak.
o Melakukan tindakan yang dapat merugikan reputasi atau kepentingan Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat
4. Bersedia untuk bekerja sama dengan Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan nepotisme.
5. Bersedia untuk melaporkan setiap tindakan yang diduga merupakan pelanggaran terhadap pernyataan ini kepada pihak yang berwajib.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
Bandung, Januari 2024
KEPALA LABORATORIUM
KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT
dr. RYAN BAYUSANTIKA RISTANDI, Sp.PK.,MMRS
NIP : 19820507 200902 1 004
Surat Pernyataan Bersama Penolakan Gratifikasi, Pungli, dan Benturan Kepentingan
Nomor: ... Lampiran: - Perihal: Pernyataan Bersama Penolakan Gratifikasi, Pungli, dan Benturan Kepentingan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Pihak Pertama
Nama Lengkap : ...
Jabatan : Kepala Laboratorium Kesehatan [Nama Laboratorium]
Perusahaan/Institusi : [Nama Laboratorium Kesehatan]
Alamat : ...
Nomor Telepon : ...
2. Pihak Kedua
Nama Lengkap : ...
Jabatan : ...
Perusahaan/Institusi : ...
Alamat : ...
Nomor Telepon : ...
Dengan ini menyatakan bahwa kami:
1.Mengerti dan memahami ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang Sponsorship bagi Tenaga Kesehatan, serta peraturan perundang-undangan lainnya terkait dengan pencegahan gratifikasi, pungli, dan benturan kepentingan.
2.Menyetujui dan berkomitmen untuk tidak memberikan atau menerima gratifikasi dalam bentuk apapun terkait dengan segala bentuk kerjasama antara [Nama Laboratorium Kesehatan] dan [Nama Perusahaan/Institusi].
Gratifikasi yang dimaksud meliputi uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya baik yang diterima di dalam negeri maupun luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik baik secara langsung ataupun tidak langsung.
3.Menyetujui dan berkomitmen untuk tidak melakukan tindakan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan, seperti:
o Menggunakan jabatan atau pengaruh untuk mendapatkan keuntungan pribadi atau pihak ketiga.
o Mengungkapkan informasi rahasia yang diperoleh dari kerjasama ini kepada pihak lain yang tidak berhak.
o Melakukan tindakan yang dapat merugikan reputasi atau kepentingan masing- masing pihak.
4.Bersedia untuk bekerja sama dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan nepotisme.
5.Bersedia untuk melaporkan setiap tindakan yang diduga merupakan pelanggaran terhadap pernyataan ini kepada pihak yang berwajib.
Demikian surat pernyataan bersama ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
... ...
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan) [Nama Lengkap] [Nama Lengkap] Pihak Pertama Pihak Kedua
Catatan:
Sesuaikan nama laboratorium, perusahaan/institusi, jabatan, dan informasi lainnya sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Lampirkan fotokopi identitas diri penandatangan kedua belah pihak.
Simpan surat pernyataan ini sebagai bukti komitmen bersama dalam menjaga integritas.
Tambahan Poin yang Dapat Ditambahkan:
Klausul transparansi: Mencantumkan klausul yang mewajibkan kedua belah pihak untuk transparan dalam segala bentuk transaksi dan kerjasama.
Klausul audit: Memberikan akses kepada pihak independen untuk melakukan audit terhadap pelaksanaan kerjasama.
Klausul penyelesaian sengketa: Mencantumkan mekanisme penyelesaian sengketa yang mungkin timbul.
Saran:
Konsultasi dengan pihak hukum: Sebaiknya konsultasikan draft surat pernyataan ini dengan pihak hukum untuk memastikan bahwa semua aspek hukum telah terpenuhi.
Sosialisasikan: Sosialisasikan surat pernyataan ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan kerjasama.
Evaluasi berkala: Lakukan evaluasi secara berkala terhadap efektivitas surat pernyataan ini dan lakukan penyesuaian jika diperlukan.
Keunggulan Surat Pernyataan Bersama:
Mengikat kedua belah pihak: Surat pernyataan ini menunjukkan komitmen bersama dari kedua belah pihak untuk mencegah terjadinya tindakan koruptif.
Meningkatkan kepercayaan: Surat pernyataan ini dapat meningkatkan kepercayaan antara laboratorium dan pengusaha.
Mencegah terjadinya konflik: Dengan adanya surat pernyataan ini, potensi terjadinya konflik kepentingan dapat diminimalisir.
Tujuan Utama:
Surat pernyataan ini bertujuan untuk menciptakan lingkungan kerja yang bersih, transparan, dan akuntabel bagi kedua belah pihak. Dengan demikian, kerjasama antara laboratorium kesehatan dan pengusaha dapat berjalan dengan baik dan memberikan manfaat bagi masyarakat.
Sumber dan konten terkait
