Utilidad de la ecografía en reanimación

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Utilidad de la ecografía en reanimación

Juan David Pérez-Coronado

^a,∗

y Germán Andrés Franco-Gruntorad

^b

aResidenteAnestesiología,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,Colombia

bAnestesiólogoCardiovascular,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10deseptiembrede2014 Aceptadoel2demarzode2015 On-lineel7dejuniode2015

Palabrasclave:

Ultrasonido

Resucitacióncardiopulmonar Taponamientocardíaco Volumensistólico

Disfunciónventricularderecha

r e su m e n

Laecografíasehaconvertidoenunaherramientadiagnósticayterapéuticaensituaciones críticas.Esteartículorevisalaevolucióndelaecografíaeneventoscríticosysuimpactoa travésdeladisminucióndemorbimortalidadentraumaabdominalytorácico,enelrecono- cimientodecausasreversiblesenactividadeléctricasinpulso,enlatomadedecisionesen fallaventilatoriaaguda,enprediccióndesupervivenciayenladisminucióndecomplica- cionesenprocedimientosinvasivos.Serevisacómolaecografíarealizadapornoexpertos conmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimientodesituacionesespecíficastiene unaadecuadacorrelaciónconelexperto.Serevisanalgunosprotocolosdeecografíaen reanimacióndescritosenlaliteraturaysehaceunadescripcióndelasvariablesmásrele- vantesensituacionescríticascomolafunciónventricularizquierda,respuestaavolumen, taponamientocardíaco,dilatacióndelventrículoderechoylaevaluaciónpulmonar.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Utilityofultrasoundinresuscitation

Keywords:

Ultrasonics

Cardiopulmonaryresuscitation Cardiactamponade

Strokevolume

Ventriculardysfunction,right

a bs t r a c t

Ultrasoundhasbecomeadiagnosticandtherapeutictoolforcriticalsituations.Thisarti- clereviewsthedevelopmentofultrasoundwithrespecttocriticaleventsanditsimpact onreducingmorbidityandmortalityfromabdominalandchesttrauma,ontherecognition ofreversiblecausesofpulselesselectricalactivity,ondecision-makinginacuterespiratory failure,andonpredictingsurvivalandreducingcomplicationsassociatedwithinvasivepro- cedures.Werevisedhowultrasoundsperformedbynon-expertswithaminimumoftraining andfocusedonrecognizingspecificsituationshaveagooddegreeofcorrelationwithexpert

∗ Autorparacorrespondencia:Calle163aNúmero13B-60.SegundoPisoTorreA.FundaciónCardioinfantilInstitutodeCardiología.Bogotá, Colombia.

Correoelectrónico:perezjuand@hotmail.com(J.D.Pérez-Coronado).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.011

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

conductedultrasounds.Someprotocolsofultrasoundinresuscitationdescribedinthelite- raturearereviewedandadescriptionismadeofthemostrelevantvariablesincritical situations,includingleftventricularfunction,volumeresponsiveness,cardiactamponade, rightventriculardilatation,andpulmonaryevaluation.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laecografíasehaconvertidoenunadelasherramientasdiag- nósticasyterapéuticasmásútilesennuestrotiempo,cuando dejadeserexclusivodelosradiólogosparaserutilizadopor losdepartamentosde emergenciasyunidadesde cuidados intensivos,llegandoalquirófanodondeactualmenteesuna herramientaparaelcuidadoperioperatorio,anestesiaregional yaccesosvasculares.

Enlosa ˜nos70laecocardiografíaenlaunidaddecuidados intensivosselimitabaaevaluarelvolumensistólicoyelgasto cardíaco¹ yrápidamenteevolucionóentre losa ˜nos80 y90 hacíalaidentificacióndeeventosagudoscomotaponamiento cardíaco²,complicacionesdelinfartomiocárdico³,valoracio- neshemodinámicasenhipotensión⁴,sepsis⁵ydetecciónde aneurismasaórticosrotos⁶.

Entrauma,elusodelaecografíaseinicióen1980enEuropa yJapón⁷,yen1992enEE.UU.paradetectarhemoperitoneo entrauma abdominalcerrado⁸. Rozyckiet al. demostraron la eficacia de la ecografía para la detección de derrame pericárdicoylíquidointraperitonealconun81%desensibi- lidad y un 99% de especificidad, describiendo el acrónimo

«FAST»(FocusedAbdominalSonographyforTrauma)parala evaluacióndeltraumaabdominal⁹.En1997unconsensointer- nacionalcambialaAde«Abdominal»porlaA«Assessment»

y se incluye en el ATLS¹⁰. Adicionalmente aparecen una gran cantidad de estudios sobrela utilidadde laecografía en otros escenarios como neumotórax¹¹, hemotórax¹², falla ventilatoria¹³, embolismo pulmonar¹⁴ y accesos vasculares¹⁵.

Graciasaestasdescripciones,sepublicanmúltiplesalgo- ritmosparautilizacióndelaecografíaenreanimación(Focus Assessed Transthoracic Echocardiographic [FATE], CAUSE, Rapid UltrasoundinShock [RUSH]),yen2004el American CollegeofEmergencyPhysiciansconsideraquelaecografíaa lacabeceradelpacientedebeserintegradaasuprácticaruti- naria.En2010lasguíasdelaAmericanHeartAssociationpara soportevitalavanzado,recomiendanlaecocardiografíapara diagnosticarcausastratablesdeunparocardíaconodesfibri- lableyparaorientareltratamiento¹⁶.

¿Cómo ha impactado la ecografía en la reanimación?

Su impacto se ha dado a través de la disminución de morbimortalidad en trauma, el reconocimiento de causas potencialmentereversiblesenparocardíaconodesfibrilable ychoque,enlapredicciónde supervivencia,enlatomade

decisionesenfallaventilatoriaagudayenladisminuciónde complicacionesenprocedimientosinvasivos.

Trauma

ElFAST consisteen lavaloraciónde 4puntos (pericárdico, perihepático,periesplénicoypélvico(fig.1)paradetectarimá- geneshipoecoicasrelacionadasconlíquidolibrepericárdicoe intraabdominaldehasta100ml(fig.2)conunasensibilidad del50-88%,ysuaplicaciónhalogradodisminuirlamortali- daddeltraumacardíacoyabdominal¹⁷.Suextensiónaltórax (EFAST)paradeteccióndeneumotóraxyhemotóraxhasido muy importante¹⁸,enprimerlugarporqueesmássensible quelaradiografíaparaeldiagnósticodelneumotórax(48vs.

20%)¹⁷,unadolenciaquesecalculaocultaenel5%detodos los traumas¹⁹ yhastaenun55% entraumasseveros²⁰.En segundolugar,laecografíadetectavolúmenesdelíquidode 20mlcomparadosconlos200mldelaradiografía²¹,teniendo unasensibilidadyespecificidadsuperiorparaladeteccióndel hemotórax²².

Parocardíacoychoque

La supervivencia en actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia es mucho menor que la de los otros ritmos de paro y probablemente se deba a que depende de la correcta identificación y rápido tratamiento de las causas subyacentes¹⁶.Deestascausas,sololahipoxemia,lahipoter- miaehipo/hiperpotasemiasondiagnosticadasfácilmente²³. Además, soloel 45%de losmédicosdiagnosticancorrecta- mentelaausenciadepulsoenunparocardíacosindiferenciar entreunaAESPyunaseudo-AESP,pudiendonodaruntrata- mientoaunacausareversible²³.

En choque, la morbimortalidad también depende de la duración yel tratamientorápidode lacausa,sinembargo, ladiferenciaciónclínicaentrechoquehipovolémico,distribu- tivo,cardiogénicouobstructivonosiemprepuederealizarse correctamente²⁴,pueselexamenfísicosolodetectael57%de lasanomalíascardíacas²⁵.

Laecografíatieneunpapel importanteenestos escena- riosdeparocardíaconodesfibrilableychoque,puespermite excluirrápidamentecausaspotencialmentereversiblescomo choque cardiogénico, hipovolemia, taponamiento cardíaco, neumotóraxyhemotórax^23–25.Además,aumentalaexactitud delexamenfísicocardíacodel60%al90%enderramepericár- dico,funciónventricularizquierdaycardiomegalia²⁶,yayuda adiferenciarunaseudo-AESPdeunaverdaderaparacambiar laconductahastaenel78%deloscasos²⁷.

A

V

C D

B

H

5

10

15

5

10

15

VD

V VI

V

V

R

B

RB

12cm

14cm

D

V H

R

Figura1–Visióndelas4PdelFAST.A)Pericárdicoenventanasubxifoidea4cámaras.ObservequenohaylíquidoentreH,la hojaanteriordelpericardio(flecha)yelVD.B)Perihepáticoencuadrantesuperiorderechodelabdomen.Observeelespacio deMorrison(flecha)entreHyRausentedelíquido.C)Periesplénicoencuadrantesuperiorizquierdodelabdomen.Observe laausenciadelíquido(flecha)entreByR.Tambiénobserveelreflejonormaldelbazoporencimadeldiafragma(RB).

D)Pélvico.Observelaimagenhipoecoicamásanteriorcorrespondientealavejigaylíquidolibremásposterior(flecha).

B:bazo;D:diafragma;H:hígado;R:ri ˜nón;VD:ventrículoderecho;V:vejiga;VI:ventrículoizquierdo.

Fuente:autores.

R

16cm H

V

Figura2–CuadrantesuperiorderechodelFAST.Observela imagenhipoecoica(flecha)queseparaelri ˜nón(R)del hígado(H)compatibleconlíquidolibreintraabdominal.

Fuente:autores.

Prediccióndesupervivencia

Laecografíasehamostradocomoherramientaparadetener lareanimación,puescuandonoseevidenciacontractilidad miocárdicalaprobabilidaddetenerretornoalacirculación espontáneaesdel3%enAESP²⁸ylaprobabilidaddesupervi- venciaesdel2%entrauma²⁹.

Fallaventilatoriaaguda

Laadecuadatomadedecisionesenesteescenariosedocu- mentóen2008conelprotocoloBLUE,unestudioobservacional queevalúacriterioscomo deslizamientopleural, consolida- ción y la presencia de líneas A o B en 3 zonas del tórax llamadas: zona 1(anterior), zona 2 (lateral) yzona 3 (pos- terolateral),cada unadividida enmitades parauntotal de 6áreasdeinvestigación.Tomandocomobaseestoshallazgos seestablecieron6perfiles(A,A’,B,B’,AB,C),loquecomparado coneldiagnósticofinaltieneunasensibilidadyespecificidad mayoral80%yal90%respectivamenteparadetectarEPOC, asma,neumotórax,edemapulmonar,neumoníaytromboem- bolismopulmonar³⁰.

Adicionalmente,laecografíatieneunaaltaconcordancia conlaradiografíaenvariasenfermedadespulmonaresagu- das(derrames,consolidación,edema) ytieneuntiempode realizaciónmuchomenor³¹.

Procedimientosinvasivos

En la colocación de catéter venoso central disminuye las complicacionesmecánicasyeltiempodecolocaciónespecial- menteenyugularinterno³².Además,determinalaadecuada ubicacióndelapuntadelcatétervenosocentralconunasen- sibilidaddel70%yunaespecificidaddel100%conlapruebade soluciónsalina³³.Paratoracentesis,laecografíaaumentapro- babilidaddeéxitoyreduceelriesgodepuncióndeórganos³⁴. Para pericardiocentesis, laincidenciade complicaciones se disminuyedeun50%aun4,7%³⁵.

¿Qué necesita un no experto para entrenarse y qué tan confiable es?

LaSociedadAmericana deEcocardiografía (ASE)determina queel uso principal de laecografía portátil esextender la exactituddelexamenfísicoydebeserguiadoporobjetivos.

Paraestoserequieremínimounnivelbásicodeformación queincluyelarealizaciónde75exámenesylainterpretación de150³⁶.

El Council of Emergency Medicine Residency Directors recomiendaquelosprogramasdeentrenamientoenEmergen- ciastengandedicaciónde2semanas/80h,150valoraciones ensituacionescríticas,incluyendo40exámenesFAST,30de trombosisvenosaprofunda(TVP)y10deprocedimientos³⁷.

Losprogramasdecuidadointensivo recomiendanlafor- maciónenconceptosgenerales queincluyanpleura, tórax, vascularyabdomen,ademásdeecocardiografíabásicapara reconocervolemia,funciónbiventricular,taponamientocar- díaco,einsuficienciavalvularagudasevera³⁸.Serecomiendan 10hdeentrenamientoteóricoencadamóduloy30ecocardio- gramastranstorácicos³⁹.

Variosestudioshanmostradolacorrelaciónde personal noexpertoconexpertoensituacionesespecíficas.Niendorff etal.⁴⁰evaluaronaresidentesquerecibieronentrenamiento enventanasubcostalparareconocertaponamientocardíaco, embolismopulmonar,hipovolemiaydisminucióndelacon- tractilidad conunaconcordanciadel 80% enescenariosde AESPen7min.Otroestudiorealizadoenresidentescon100 casosdeentrenamientoencontróunacorrelaciónfuerteen laevaluación de la función ventricular izquierda, derrame pleuralypericárdicoymoderadaparacuantificarvenacava einsuficienciavalvularen6min⁴¹.

¿Cómo realizar una evaluación con ecografía en reanimación?

Existen muchos protocolos descritos en la literatura que incluyen ecocardiografía, EFAST, pulmón, aorta, cava, TVP yembarazoectópico, entreotros. Porejemplo, elconsenso delAmericanCollegeofEmergencyPhysicianssobreecocar- diogramaala cabeceradel paciente seenfoca enderrame

V

[cm]

5

10

15 0

–1 _{50 mm/s}

–2 –3

–4

5 10 15

Figura3–VentanaparaesternalejelargoenmodoM.

Fraccióndeacortamiento= [DM−Dm/DM]×100.Valor normal>25%.DM:diámetromayor(líneaazul1),Dm:

diámetromenor(líneaazul2).

Fuente:autores.

pericárdico, función sistólica, crecimientoventricular dere- cho, volumen intravascular y confirmación de marcapasos transvenoso⁴².ElprotocoloFATEcentrasuevaluaciónenel derramepericárdico,elgrosorydimensionesdelascámaras cardíacas, lacontractilidadylapleura⁴³.Elprotocolo RUSH establece un enfoque para diferenciar entre choque hipo- volémico,cardiogénico,distributivoyobstructivobasadoen 3variables:1.Labomba(derramepericárdico,contractilidad ventricularizquierdaydilatacióndelventrículoderecho[VD]);

2.Eltanque(cavainferiorparahipovolemia,EFASToedema pulmonarparaevaluarfugasyneumotóraxparacompresión);

y3.Latubería(aneurismaaórticoyTVP)²⁴.

Deestasvariablesdebemosescogerlasmásrelevantespara laevaluacióndeeventoscríticosensalasdecirugíacomocho- quedeetiologíanoclara,parocardiorrespiratorioconritmo nodesfibrilableehipoxemia.Laevaluacióndebeserorgani- zadaydirigida segúnlasituaciónclínicaeincluir:función ventricular izquierda paradescartar disfunción miocárdica;

respuestaavolumenparaevaluarhipovolemia;derrameperi- cárdico parataponamientocardíaco;dilatacióndelVDpara embolismo pulmonar; yecografía pulmonarpara descartar neumotórax,hemotóraxyedemapulmonar.

Funciónsistólicaventricularizquierda

La contractilidad puede evaluarse cualitativamente y de manera rápida con el engrosamiento del endocardio para diferenciar entre normal y disfunción severa. Esta aproxi- mación nos sirve paradeterminar un choquecardiogénico y guiarnos en el uso de inotrópicos/vasopresores o líqui- dos intravenosos⁴⁴. Laevaluación cuantitativa estándares el cálculode lafracción de eyecciónpor métodode Simp- son,sinembargo,esterequiere2planos(apical4cámarasy 2cámaras)yuncálculoavanzadodelquenosiempresedis- pone en estos escenarios⁴⁵. El modoM (movimiento en el tiempo)esunmétodomássencilloutilizadoenelprotocolo FATEypermitecalcularlafraccióndeacortamiento(normal:

>25%)(fig.3)ylaaproximacióndelavalvaanteriormitralal

5 V 10 15

–4 –3 –2 –1 15

10 5 [cm]

50 mm/s0 Figura4–VentanaparaesternalejelargoenmodoM.

Distanciaentrevalvaanteriormitralalseptum

interventricular(líneaazulde0,7cm).Valornormal<1cm.

Fuente:autores.

septuminterventricular(normal:<1cm)enelejelargoparaes- ternal (fig.4)⁴³. Debe considerarse que este método no es apropiadoenalteracionesdelacontractilidadsegmentaria⁴⁵. ElmodoMtambiénevalúalafunciónsistólicaconlaexcursión sistólicadelanillomitral(MAPSE)enapical4cámaras(nor- mal:>15mm)(fig.5)⁴³.Otrométodoeselcálculodelvolumen sistólico(normal:45±13ml)conelmodoDoppleratravésde laformulaPi×R²×VTI(integraltiempovelocidad)deltracto desalidadelventrículoizquierdo(LVOT)dondeReselradio delLVOT.ElVTItambiénesindicativodelafunciónsistólica donde18-20cmesnormalymenorde12cmesconsiderado comochoque⁴⁵.

Volemia

Laobliteración sistólica del ventrículoizquierdo (signo del beso de los músculos papilares) puede relacionarse con hipovolemia,aunqueotrosparámetroshanmostradomejor

–4 –3 –2 –1 0 15

10 5 15

10 5 V

50 mm/s [cm]

Figura5–Ventanaapical4cámarasenmodoM.Excursión sistólicadelanillomitraloMAPSE(líneaazulde1,42cm).

Valornormal>1cm.

Fuente:autores.

5 5

10 V

15

10

0 –2

–4 –6

–8

15 25 mm/s

[cm]

Figura6–Ventanasubxifoideavenacavainferiorenmodo M.Índicecavainferior=(DM−Dm/DM)×100.Enventilación mecánicaunvalor>15%seconsiderarespondedora volumen.Enventilaciónespontáneaunvalor>50%con diámetro <2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cmH2O.Si es<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O.Sitiene diámetro<2,1cmcon<50%odiámetro>2,1cmcon>50%se correlacionaconPVCentre5-10cmH2O.DM:diámetro mayor(líneaazul);Dm:diámetromenor(líneaverde);PVC:

presiónvenosacentral.

Fuente:autores.

predicciónde respuestaalvolumencomo loscambiosres- piratorioseneldiámetrodelavenacava(índicevenacava, IVC)(fig.6)yenlavelocidadmáximadelvolumensistólico.En pacientesconventilaciónmecánicainvasiva,unIVCinferior

>15%⁴⁶yunIVCsuperior>36%seconsiderarespondedora volumen⁴⁷.Enventilaciónespontáneanosehalogradouna adecuadacorrelaciónconlarespuestaalvolumen⁴⁸perosí

–12

+

¹

+

²

+

³

+

⁵

+

⁶

+

⁷

+

⁸

+

⁹

+

¹⁰

+

¹¹

+

¹²

+

⁴

–8 –4 0

–1,5 –1,0 –0,5 [m/s]

15 10

5 V

Figura7–Ventanaapical5cámaras.Dopplerpulsadoenel tractodesalidadelventrículoizquierdooLVOT(flecha roja).Variabilidaddelavelocidadmáximadelvolumen sistólicoenelLVOT(númerosazules)>12%serelacionacon respuestaavolumen.

Fuente:autores.

AD

AI AI

VA VA

VD

VD V

VI VI

5

10

15

5

10

15 PP

PP

A

V

B

Figura8–Ventanaparaesternalejelargo.A)Normal.B)Derramepericárdicosevero(flechas).AD:aortatorácica descendente;AI:aurículaizquierda;PP:pericardioposterior;VA:válvulaaórtica;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.

Fuente:autores.

conlosvaloresdepresiónvenosacentral(PVC);asíunIVCinfe- rior>50%condiámetro<2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cm H2O;sies<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O;y sinocumpleninguno,conPVC5-10cmH2O⁴⁹.

Loscambiosrespiratoriosenlavelocidadmáximadelvolu- men sistólico en el LVOT deben ser mayores al 12% para responderavolumen(fig.7)⁵⁰.

Taponamientocardíaco

Elderramepericárdicoseidentificacomounaimagenhipoe- coicaentrelashojaspericárdicashiperecoicas(fig.8)yluegose determinasicontribuyealainestabilidaddelpaciente.Como eltaponamientocardíacoseproducecuandolapresióndentro

AD

DP AI

DP VI

VD DP

V 5

10

15

Figura9–Ventanaapical4cámarasmostrando taponamientocardíaco.Observeelderramepericárdico severoylacompresiónsobrelascámarasderechas (flechas).AD:aurículaderecha;AI:aurículaizquierda;DP:

derramepericárdico;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.

Fuente:autores.

delpericardioimpideelllenadodurantelafasederelajación, sedebebuscarelcolapsodiastólicoinicialmenteenlascavi- dadesderechasporserlasde menorpresión(fig.9)^24,51.El espectro depresentación deltaponamiento puedeir desde unadesviaciónhaciadentrodelaaurículaoventrículohasta unacompleta compresiónde lacámaraendiástole⁵¹. Adi- cionalmente,sepuedeobservarunacavainferiordistendida comopartedeldiagnóstico²⁴.

Ventrículoderecho

Cualquier condiciónque aumente súbitamentela resisten- ciavascularpulmonarpuederesultarenladilataciónaguda delVD.Laprincipalcausadeestacondicióneselembolismo

VD

CIA 10

15

5

VI

Figura10–Ventanaapical4cámaras.LarelacióndelVD conelVInodebeser>66%.NotecómoelVDesmásgrande queelVI.CIA:comunicacióninterauricular;VD:ventrículo derecho;VI:ventrículoizquierdo.

Fuente:autores.

SIV VI VD

10

10

5 5

V

VD V

SIV VI

A B

Figura11–A)Ventanaparaesternalejecorto.ObservelarelaciónnormalentreelVDyelVI.B)AplanamientodelSIV (flecha)durantelasístoleomovimientoparadójico,hacequeelVItomeformadeDyesindicativodesobrecargade presión.Observetambiénelaumentodetama ˜nodelVDrespectoalVI.SIV:septuminterventricular;VD:ventrículoderecho;

VI:ventrículoizquierdo.

Fuente:autores.

pulmonar²⁴.Esteeventopuedeobservarsecondeformación ydilatación delVDcuya relación normalcon el ventrículo izquierdoesdel66%yseobserva mejoren4cámarasapi- caloparaesternalejecorto(fig.10)⁴⁹.Otrosignoindicativode aumentodelapresiónenelVDeselmovimientoparadójico delseptuminterventricular(fig.11)²⁴.Algunoshanreportado unasensibilidadyespecificidad delaecografíapara detec- tarembolismopulmonardel55%ydel69%respectivamente⁵² mientrasqueenelprotocoloBLUEunexamenpulmonarnor- malconevidenciadeTVPindicaTEPconsensibilidaddel81%

yespecificidaddel99%²⁸.

Lafunciónventricular derechatambiénsepuedevalorar enmodoMenlaventanaapical4cámarasconlaexcursión sistólicadelanillotricuspídeo(TAPSE)quedebeser>15mm (fig.12)⁴⁹.Elcambiodeáreafraccional(áreafindiástole-área finsístole/áreafindiástole×100)>35%esindicativodefunción sistólicanormal⁴⁹.

15 10

15 –1

–2 –3

10 5 [cm]

5 V

66,67 mm/s

Figura12–Ventanaapical4cámarasenmodoM.

ExcursiónsistólicadelanillotricuspídeooTAPSE(línea azul).Valornormal>1,5cm.

Fuente:autores.

Pulmón

Paradescartarneumotórax,edemapulmonar,consolidacióny derramepleuralenelpacienteconhipoxemiaochoque,debe- mosbuscareldeslizamientopleuralylaslíneasAoBenlos6 cuadrantesdescritosenelprotocoloBLUEasícomolossignos dederramepleural²⁸.

Paradeterminarneumotórax,conelpacienteensupinoy entreel3-5espaciointercostalanterior,seubicalalíneapleu- ral(líneahiperecogénicaentrelascostillas)yelmovimiento desus2hojas(deslizamientopleural)debeestarausente²⁴.El deslizamientotambiénsepuedeobservarenmodoMcomo elsignodelaplaya(figs.13y14).Además,sedebenbuscar laslíneasA,querepresentanartefactoshorizontalesysonel reflejodelainterfasetejido/airequecausareverberaciónentre el transductoryel pulmón.EsclavequelaslíneasAestén acompa ˜nadasde ausencia dedeslizamiento (perfilA’) para

c c

V

2 1

Figura13–Zona1pulmonar(anterior)en3-5espacio intercostal.Seubicalapleuracomounalíneahiperecoica (flecha)entrelascostillas(C)quesonhipoecoicas Fuente:autores.

V V 1

2 3 4

O

P

E

E [cm]

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

[cm]

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0 4,0

–1 –2

–3

–4 _{50 mm/s} –4 –3 –2 –1 _{50 mm/s}0

1 2 3 4

A B

Figura14–A)DeslizamientopleuralobservadoenmodoMcomoelsignodelaplaya,laparedtorácicaqueestásin movimientorepresentalasolas(O)yeldeslizamientopleuralrepresentalaplaya(P).B)ModoMconsignodeestratosfera, representatodaslasestructurassinmovimiento(E).

Fuente:autores.

V

B

15 10

5

Figura15–Elsíndromeintersticialestácaracterizadopor presenciadedeslizamientopleuralyartefactosB.Observe lapresenciademásde3líneasverticales(B)queinician enlapleurahastaelfondodelapantallarelacionado conedemapulmonar.

Fuente:autores.

eldiagnósticodeneumotórax,porqueestaslíneassepueden encontrarenpacienteconEPOC,asmaosanos(perfilA)^28,53,54. Paraestablecer eledemapulmonar,sedebenbuscarlas líneasBquesonartefactosverticalesdereverberaciónden- trodelpulmónqueinicianenlapleurahastaelfondodela pantallasindesvanecerseysemuevenconeldeslizamiento pleural.EstaslíneasBcondeslizamientopleuralformanelsín- dromeintersticial(perfilB)yseasociaconaumentodelagua intersticial(fig.15)^28,53,54.Sindeslizamientopleural,laslíneas Bseasocianconneumonía,atelectasiaocontusiónpulmonar (perfilB’)^28,53,54.

Elderramepleuralsedebebuscarenloscuadrantesperies- plénicoyperihepáticodelEFASTdesplazándose2espacios intercostaleshaciacefálicoparaubicareldiafragma²⁴. Nor- malmentehaciacefálicodeldiafragmahayunreflejodelbazo ohígado(fig.1C)mientrasqueantelapresenciadederrame

10 L D

V

H

Figura16–CuadrantesuperiorizquierdodelEFAST.

Observeenelespaciosupradiafragmáticounazona hipoecoicaindicativadelíquido(L)ylahepatización delpulmóndándoleaparienciadeórganosólido(H).

D:Diafragma.

Fuente:autores.

pleuralseobservaunaimagenhipoecoicaysecomprimeel pulmóndándolelaaparienciadeórganosólido(hepatización delpulmón)(fig.16)²⁴.

Conclusión

La ecografía es una herramienta importante para el diag- nóstico y manejo de eventos críticos, disminución de morbimortalidad y predicciónde supervivenciaen trauma y AESP, disminuciónde complicaciones de procedimientos invasivosymejoradetomadedecisionesenparocardíacoy fallaventilatoriaaguda.Laecografíarealizadapornoexpertos con unmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimiento de situaciones específicas tiene una adecuada correlación

con el experto. Las variables de evaluación con ecografía más relevantes en situaciones críticas en salas de cirugía sonlafunciónventricular izquierda,respuestaalvolumen, dilatación ventricular derecha, taponamiento cardíaco y la evaluaciónpulmonar.

Financiamiento

Noexistenfuentesdefinanciacio ´n

Conflicto de intereses

Nohayconflictodeintereses

referencias

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