설문지 병원:
일시: 시간: 시 분 – 시 분 조사시 특이 사항:
1. 당신은 연명 의료계획서 작성을 원하십니까 ① 원한다. (3번 문항으로
② 원하지 않는다.(2번 문항으로 )
2. 연명의료 계획서 작성을 원하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까
① 죽음에 대해 생각하고 싶지 않다
② 병원에서 죽음의 시간을 보내고 싶지 않다.
③ 연명 의료계획서를 잘 알지 못한다.
④ 연명 계획은 가족에게 미루고 싶다.
⑤ 이전에 작성한 사전의료 계획서 가 있다.
⑥ 기타
3. 현재 환자의 질병에 대해 알고 있습니까
① 예 (3-1 번, 3-2 번 문항으로 가세요 )
② 아니오
3.1 현재 환자의 질병에 대한 예후에 대해 설명을 들은 적이 있습니까
① 예
② 아니오
3.2 질병이 악화된 이후에 대해 생각해 본적이 있습니까
① 예
② 아니오 I. 환자의 질병 상태
1) 환자분의 질병의 중증도는 어느 정도라고 생각되십니까?
① 전혀 위중하지 않다.
② 약간 위중한 것 같다.
③ 상당히 위중하다.
④ 회복가능성이 없을 정도로 중증이다.
2) 환자분의 회복 가능성은 어느 정도라고 생각되십니까?
① 0-30%
② 30-50%
③ 50-70%
④ 70-100%
3) 환자분이 가지고 계신 질병의 종류는 무엇입니까 ① 내과적 질환:
고혈압 당뇨 심장 질환 호흡기 질환 신장 질환 (투석 유 무) 류마티스 질환 감염 질환 ( )
고형암( 기, 전이 여부) 혈액암
② 불안장애, 우울장애, 양극성 장애, 수면 장애, 섬망, 정신분열병 ③ 알츠하이머 혹은 혈관성 치매
④ 뇌종양 혹은 뇌경색, 뇌출혈 등 뇌혈관성 질환이 있습니까 ⑤ 기타
4) 환자분은 질병을 앓으신지 얼마나 되셨습니까?
① 6 개월 이내 ② 6 개월 -1 년 ③ 1 년-3 년 ④ 3 년-5 년 ⑤ 5 년 이상
5) 환자분은 치료 전 어느 정도로 생활하셨습니까?
혼자서 가능함(1) 혼자서 불가능함 (0) 계속 누워만 있는 상태
목욕 옷입기 화장실 가기 집안에서 이동 소변, 대변 가리기 식사
II) 환자의 사회/경제/문화적 상태 1) 환자분의 나이는 어떻게 되십니까?
① 40 세 이하 ② 40-49 ③ 50-59 ④ 60-69 ⑤ 70-79 ⑥ 80 세 이상
2)환자분의 성별은 무엇입니까?
① 남 ② 녀
3)환자분의 월 수입은 어떻게 되십니까?
( )
4)환자분의 진료비는 누가 부담하십니까?
① 환자 본인 ② 배우자 ③ 자녀 ④ 형제/자매 ⑤ 부모 ⑥ 친척
⑦ 기타( 종교 단체, 병원, 자동차 보험 등 ) 5) 환자분에게 지급되는 보험이나 연금이 있습니까?
① 있다. ( ) ② 없다.
6) 환자분의 직업은 무엇입니까? (현재 없으시면 이전에 직업을 기입하여 주십시오) 7)환자분의 학력은 어떻게 되십니까?
① 무학
② 초등학교 졸 ③ 중학교 졸 ④ 고등학교 졸 ⑤ 대학교 졸 ⑥ 대학원 이상
8)환자분의 종교는 무엇입니까?
① 무교
② 천주교
③ 개신교
④ 불교
⑤ 기타
9) 환자분은 어디에 살고 계십니까?(예, 서울시 , 진해시, 하동군) ( )
10) 과거의 환자분 외의 가족이 사망한 경우 연명 치료여부에 대해 생각해 본적이 있었 습니까?
□ 예 (10-1 문항으로 가주세요 ) □ 아니오 10-1) 당시 어떤 치료를 하였습니까?
예 아니오
심폐소생술 기관 내 삽관 기계 환기 혈액 투석 승압제 항생제 수액 식이 고통완화
11) 연명 치료 여부, 치료의 범위를 선택하실 때 가장 중요한 점은 무엇이었습니까?
(중요한 순서대로 나열해 주셔도 됩니다.) ① 환자의 뜻
② 가족의 뜻 ① 경제적 요인 ② 환자의 나이 ③ 의사의 의견 ④ 삶의 질 ⑤ 종교
12) 기타 지시서에서 어려웠던 점은 무엇입니까 ① 용어가 어려워 이해할 수 없었다
② 혼자 결정할 수 없었다(가족의 동의가 필요하다) ③ 평소에 생각하지 않고 있던 문제라 당황했다 ④ 기타
연명의료 계획서
본인, ______________________,는 의사결정능력이 있는 성인이다.
최선의 진료를 위해서 우선적으로, 주치의와 신뢰를 바탕으로 한 의사소통을 하였다.
나는 _________________ 을 앓고 있으며, 현재 주치의 의학적 판단을 통해 나의 질병 상태에 대한 확인을 받았다.
나는 나의 진단과 예후와 처방된 투약의 종류와 잠재적으로 있을 수 있는 위험, 예상되는 결과와 함께, 질병 악화 시 생명을 유지 하기 위한 대안으로서 인공호흡기, 투석 등과 같 은 침습적 치료, 항생제를 비롯한 약물, 통증조절에 관한 충분한 정보에 대해 설명을 들 었다.
나에게 이해능력이 있고 내 바램을 표현할 수 있는 한, 주치의는 나와 진료관련 의사결정을 함께 내리고 있다. 질병이나 손상으로 내가 받는 치료에 대한 결정을 내가 직접 내릴 수 없는 상황이 되면, 다음과 같은 나의 결정이 존중되길 바란다
______ 나는 나의 결정에 대해 나의 가족에게 알렸으며 그들의 의견을 참작하였다.
______ 나는 나의 결정에 대해 나의 가족에게 알리지 않기로 결정했다.
______ 나에게는 내 결정을 알릴 가족이 없다.
나는 언제라도 나의 이 요청을 철회할 권리가 있다는 것을 알고 있다.
나는 이 요청이 어떤 결과를 가져올 것인지 알고 있다.
나는 자발적으로 이 요청을 하고 있으며, 주저함도 없다. 나는 나의 이 결정에 대해 도덕적 책임을 전적으로 나에게 있음을 인정한다.
이름, 서명: _______________
날짜: _____________
가. 심폐 소생술(CPR): 환자가 맥박이 뛰지 않고 숨을 쉬지 않는 경우
□ 심폐 소생술 (CPR,Cardiopulmonary resurcitation, CPR) 시도
심폐소생술은 환자의 심장 박동과 호흡이 급격히 저하되어 정지할 것이 예상 되거나 정지된 상태에서 강심제와 심장마사지, 제세동술, 기관삽관 및 인공호흡
을 통해 인위적으로 심장 박동을 회복시키고자 하는 시술입니다. 심폐소생술을 하면 중환자 실 입실, 기관 내 삽관 등 많은 침습적 치료를 해야 합니다.
□ 심폐 소생술을 시행하지 않음/DNR (Do Not Resurcitation)
□ 결정하지 못함
환자 또는 법적으로 인정된 의사결정자 서명 본인은 이 양식을 자발적으로 작성한다는 것을 알고 있습니다. 법적으로 인정된 의사결정자는 이 양식에 서명함으로써 심폐 소생 조 치와 관련된 이 치료 요청이 이 양식에 기재된 환자에 대해 본인이 알고 있는 희망사항, 그리고 환자에게 가장 이익이 되는 조치와 일치한다는 것을 확인합니다
환자 본인□ 법적 대리인□
이름, 서명 ______________________________________
날짜 주소 전화 번호:
의사 서명 아래의 본인 서명은 본인이 아는 한 위의 지시가 환자의 의학적 상태 및 선호 도와 관련하여 적합하다는 것을 나타냅니다.
이름, 서명__________________________________________
면허 번호______________________________________
나. 치료 범주
□ 모든 치료 – 의학적 효과가 있는 모든 수단을 사용하여 생명을 연장하는 것이 주목표로, 필요에 따라 삽관, 기계 환기, 혈액 투석, 혈압 상승제, 항생제 등을 사용하십시오.
□ 선택적 치료 – 환자가 원하는 정도의 치료 개입만 있습니다.
□ 고통 완화 치료 – 고통을 최대한 완화하는 것이 주 목표로 필요에 따라 모든 경로를 통해 서 약물을 투여하여 통증과 고통을 완화하십시오. 현재 위치에서 고통을 완화할 수 없는 경우에만 병원으로 이송하도록 요청하십시오
□ 결정하지 못함
다. 기관 내 삽관 및 기계 환기의 사용 여부
□ 기관 내 삽관 시행하지 않음. (Do not intubate, DNI)
호흡 곤란, 저산소증 등의 증상이 있을 경우 산소나 진통제 투여만 해 주십시오.
□ 기관 내 삽관 시행
호흡 곤란, 저산소증이 있을 경우 기관 내 삽관을 시행합니다.
인공 호흡기 치료는 중환자실 입실이 필요합니다.
□ 결정하지 못함
라. 혈액 투석
□ 혈액 투석 시행하지 않음
신기능 저하시 이뇨제 등 약물 치료만 해 주십시오.
□ 혈액 투석 시행
신기능 저하시 필요하다면 혈액 투석을 시행합니다.
환자 상태의 따라 혈액 투석은 중환자실 입실이 필요할 수 있습니다.
□ 결정하지 못함 마. 승압제 투여
□ 승압제 투여 하지 않음
혈압 저하 시 승압제 투여 하지 않습니다.
□ 승압제 투여
혈압 저하시 승압제 투여 합니다.
□ 결정하지 못함 바. 항생제 투여
□ 항생제 투여 하지 않음
□ 항생제 투여
□ 결정하지 못함