Borang Permohonan UKM B40

(1)

1

A. PROGRAM PENGAJIAN YANG DIPOHON

B. MAKLUMAT PERIBADI (SILA KEMUKAKAN SALINAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DISAHKAN BERSAIZ A4) :

(mengikut kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan : (contoh : 840813145605)

Jantina : Agama

Kecacatan : Bangsa

Kaum : Taraf Perkahwinan:

Tarikh Lahir :

⁄ ⁄

Negeri Lahir :

Negeri Kediaman : Warganegara :

Negara Asal : Alamat surat-menyurat:

Bandar :

Negeri : :

Telefon Rumah : −

Mel-e :

B. MAKLUMAT AKADEMIK (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN SAIZ A4)

a) Keputusan Peperiksaan SPM/SPVM/SPMV Tahun Pangkat :

BIL MATA PELAJARAN GRED BIL

1 Bahasa Malaysia 8

2 Bahasa Inggeris 9

3 Matematik 10

4 11

5 12

6 13

7 14

15

Tahun Ambil MUET : Tahap MUET :

b) Keputusan Peperiksaan STPM/Matrikulasi Tahun Angka Giliran :

BIL MATA PELAJARAN GRED

1 2 3 4 5 PILIHAN 3 PILIHAN 4

NAMA PROGRAM PILIHAN KOD PROGRAM

PILIHAN 1 PILIHAN 2

Nama Penuh

PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH

PERTAMA UKM

(2)

c) Maklumat Diploma/Setaraf 2

1 PNGK :

2 Nama Diploma :

3 Institusi :

4 Tarikh Tamat Pengajian :

⁄ ⁄

D. MAKLUMAT AKTIVITI KO-KURIKULUM (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL ATAU SURAT PERAKUAN YANG DISAHKAN) a) Sukan

Jenis Sukan :

Peringkat Penglibatan :

b) Unit Beruniform / Pakaian Seragam Jenis Aktiviti :

Jawatan di sandang : c) Persatuan

Jenis Persatuan : Peringkat Penglibatan : E. STATUS SOSIOEKONOMI IBU BAPA

a) Pendapatan Bulanan

Bil Tandakan (√)

b) Bilangan Tanggungan Keluarga

Bil Tandakan (√)

c) Pendapatan Perkapita Keluarga

Bil Tandakan (√)

d) Status Ibu atau Bapa Tunggal

Bil Status Ibu atau Bapa Tunggal; Tandakan (√) Ibu/Bapa tunggal

Ibu dan bapa kandung

Keluarga angkat/ jagaan keluarga terdekat 1

3

Jumlah Pendapatan (RM)

Bilangan Tanggungan

Skala Perkapita

>3000

≤100

2 5

101 - 500 1

3 501 - 1500

4 1501 - 3000

2

2 5 hingga 9

3 1 hingga 4

2501 - 3000

>3001

1 >10

1 2

7

0 - 500 501 - 1000 1001 - 1500 1501 - 2000 2001 - 2500 3

5 4 6

(3)

e) Status Anak/Calon Yatim 3

Bil Tandakan (√)

F. STATUS KESIHATAN ATAU KECACATAN CALON, IBU BAPA ATAU PENJAGA a) Status Kesihatan dan Kecacatan Calon

Tandakan (√)

b) Status Kesihatan atau Kecacatan Ibu Bapa Atau Penjaga Calon

G. STATUS PENERIMAAN BANTUAN ATAU KEBAJIKAN DARI KERAJAAN OLEH IBU BAPA ATAU CALON

a) Status Pendaftaran dan Penerimaan Bantuan Bulanan Bagi Calon

Tandakan (√)

5

Jumlah Bantuan: RM_____________________

Bantuan Zakat (pendidikan)

4 Jenis Bantuan Zakat:_____________________________

Jumlah Bantuan Zakat:RM_____________________

Catatan:

Sila kemukakan surat pengesahan Doktor Perubatan berkenaan status kesihatan dan kecacatan calon

Catatan:

Sila kemukakan surat pengesahan Doktor Perubatan berkenaan status kesihatan dan kecacatan calon

2

Jumlah Dermasiswa/Biasiswa:RM_______________

Jenis Dermasiswa/Biasiswa:______________________

4 Sihat

Bil Pengkelasan Calon

1

Kedua-dua ibu dan bapa mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU

2

Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU sama ada ibu, bapa atau seorang daripada penjaga

3

Penyakit tidak kronik/uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri sama ada ibu, bapa atau seorang penjaga

2 3

Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri

Penyakit tidak kronik/uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri

Dermasiswa/Biasiswa

3 Rancangan Makanan Tambahan 1 Tidak menerima sebarang bantuan 4 Sihat

Bantuan Lain ; Nyatakan :_________________________

Pengkelasan Calon

Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU

Bil

Tandakan (√) Anak yang masih ada ibu atau bapa

Anak yang masih ada ibu dan bapa

1 1

Pengkelasan Calon Anak yatim piatu

(4)

b) Status Pendaftaran dan Penerimaan Bantuan Bulanan Bagi Ibu Bapa Atau Penjaga Calon4 Tandakan (√)

H. STATUS TEMPAT TINGGAL DAN SEKOLAH a) Lokaliti Tempat Tinggal

Tandakan (√)

b) Status Sekolah

Tandakan (√)

c) Jenis Rumah Diduduki

Tandakan (√)

d) Pengangkutan ke sekolah

Tandakan (√) 5

Jumlah Bantuan: RM_____________________

Bantuan Lain ; Nyatakan :_________________________

5

4 e-Kasih PPRT Bil

Jumlah bantuan: RM_________________

3 OKU

2 Bantuan Jabatan Masyarakat (ibu tunggal, miskin dll) Pengkelasan Calon

1 Tidak menerima sebarang bantuan

No. OKU : ____________________

Kenderaan sendiri

5 Tinggal di asrama/rumah berhampiran sekolah 2

Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang/rumah rakit/rumah air)

Jumlah bantuan:RM________________

3 Bandar

1

Pondok sementara/gantian, bilik dan kediaman beramai- ramai (institusi kebajikan/rumah ibadat/ rumah pekerja sementara)

3 Bandar

1 Desa/Kampung/Felda/Felcra dan yang berkenaan 2

1 Pendelaman/Luar Bandar/Estet Pinggir Bandar

3

Rumah berkongsi tanah (Bandar/ Kedai/ Pejabat/

pangsa/apartment) dan yang berkenaan

2 Kampung Baru, Tanah Rancangan, Pinggir Bandar

4

Rumah dengan tanah persendirian

(sesebuah/berkembar/teres/berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah e.g kondominium serta berkenaan

1 Lebih dari satu jenis pengangkutan 2 Kenderaan/Berjalan kaki melebihi 1 km 3 Bas/Basikal/Motor

4

(5)

G. PENGESAHAN/SOKONGAN 5

Pengesahan Wakil Rakyat/ Penghulu/ Ketua Kampung/Pegawai Kebajikan Masyarakat/ Pegawai Pendidikan Daerah/Ketua JKKK Kampung

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

⁄ ⁄

Cop Jawatan/Jabatan :

H. PERAKUAN

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah yang sah seperti dikehendaki. Saya akui pihak Universiti berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran masuk atau mengarah saya keluar dari Universiti dan penaja berhak menarik kembali tawaran biasiswa/pinjaman pada bila-bila masa sekiranya mana-mana keterangan atau salinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

⁄ ⁄

CATATAN

Sila lengkapkan Borang Permohonan ini dan hantar kepada:

Timbalan Pengarah

Pusat Pengurusan Akademik 43600 UKM Bangi

Selangor.

(6)

6