UKM-SPKPPP-PT01-JP-AK16-BO03 No. Semakan: 00 Tarikh Kuat kuasa: 01/01/2023
PERMOHONAN KAD PESARA UKM/HCTM/HPKK
TERMA RUJUKAN KAD PESARA UKM/HCTM/HPKK
i. Kad pesara ini dikeluarkan secara percuma kepada pesara UKM/ HCTM/HPKK yang bersara wajib, bersara secara pilihan sendiri, bersara atas sebab kesihatan dan bagi kakitangan yang meninggal dunia kad diberi kepada balu/duda/anak;
ii. Sekiranya kad ini hilang atau rosak perlu digantikan dengan kad baharu dan akan dikenakan bayaran sebanyak RM15.00;
- Bayaran Denda/Gantian Kad Pesara UKM mestilah dibayar secara atas talian atau pindahan wang melalui ATM ke No. Akaun CIMB: 8002234307 (Universiti Kebangsaan Malaysia)
iii. Kad pesara ini bertujuan sebagai pengenalan diri pesara UKM/HCTM/HPKK untuk
mendapatkan kemudahan rawatan perubatan di Klinik/Wad Warga atau di farmasi HCTM secara percuma;
iv. Kad ini boleh digunakan oleh pesara, isteri/suami, anak yang berumur di bawah 18 tahun (yang belum berkahwin), anak yang masih belajar di IPT sehingga peringkat ijazah pertama dan belum berkahwin dan tiada had umur bagi anak yang kelainan upaya (kecacatan otak atau jasmani kekal);
v. Kad ini hendaklah ditunjukkan kepada yang berkenaan apabila berurusan berkaitan dengan rawatan perubatan atau farmasi di HCTM;
vi. Hendaklah memaklumkan ke Bahagian Sumber Manusia, Jabatan Pendaftar bila berlaku kematian (pemegang kad) atau bertukar alamat atau ada perubahan status tanggungan;
vii. Kad ini tidak boleh dipindah milik kepada yang tidak layak mendapat kemudahan
perubatan seperti yang telah ditetapkan; dan
viii. Kad pesara ini hendaklah diserahkan kepada Bahagian Sumber Manusia, Jabatan
Pendaftar apabila pemiliknya hilang kelayakan menerima pencen.
Dikeluarkan oleh:
Bahagian Sumber Manusia Jabatan Pendaftar
Universiti Kebangsaan Malaysia
Saya telah membaca dengan jelas terma rujukan kad persara ini dan;
Bersetuju dengan terma tersebut Tidak bersetuju dengan terma tersebut
* sila tandakan √
BORANG PERMOHONAN KAD PESARA UKM/HCTM/HPKK
Nama
No. Kad Pengenalan UKM(PER)
Tarikh Bersara Alamat
No. Telefon Rumah/ Bimbit Nama Isteri/Suami
No. Kad Pengenalan
Nama anak di bawah umur 18 tahun atau 21 tahun (yang masih belajar peringkat Ijazah Pertama & Anak Kurang Upaya (Kecacatan Otak atau Jasmani Kekal)
(Sila sertakan sekeping gambar berukuran pasport) * sila tandakan √
JENIS PERMOHONAN KAD
KALI PERTAMA (PERCUMA) GANTIAN (HILANG/ROSAK/LAIN-LAIN) DIKENAKAN BAYARAN RM15.00
(Bayaran Denda/Gantian Kad Pesara UKM mestilah dibayar secara atas talian atau pindahan wang melalui ATM ke No. Akaun CIMB: 8002234307 (Universiti Kebangsaan Malaysia)
Dengan ini saya sahkan bahawa maklumat yang tersebut di atas adalah benar
PERAKUAN PERMOHONAN KAD PESARA
Tandatangan : ______________________
Nama : Tarikh :
PENERIMAAN KAD PESARA
Tandatangan : Nama : Tarikh :
Untuk Kegunaan Pejabat Telah disemak dan Diluluskan/Tidak Diluluskan
Tandatangan : Nama :